重癥肌無力簡(jiǎn)介

1、重癥肌無力,Diseases of Neuromuscular Junction,myasthenia gravis ； MG,第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科王宇丹,概 述,神經(jīng)-肌肉接頭處 (Neuromuscular junction) — 定位 發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性 (acquired) 自身免疫病

2、(Autoimmune disease) —定性,神經(jīng)肌肉接頭,,概 述,臨床特征,部分&全身骨骼肌易疲勞, 呈波動(dòng)性 肌無力特點(diǎn): 活動(dòng)后加重, 休息后減輕, 晨 輕暮重,人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見, <40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤: 50~60歲MG患者多見家族性病例少見,流行病學(xué),,,,正常,MG,病因&發(fā)病機(jī)制,

3、病因&發(fā)病機(jī)制,1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無力,上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累,MG典型臨床特點(diǎn): 肌無力呈斑片狀分布,臨床表現(xiàn),皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無力,連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷,轉(zhuǎn)頸、抬頭困難,2. 臨床特征,>90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音,,

4、,,,臨床表現(xiàn),肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn),平滑肌&膀胱括約肌一般不受累,臨床表現(xiàn),奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀,感染\妊娠\月經(jīng)前常, 精神創(chuàng)傷, 過度疲勞,避免使用的藥物,病情加重原因&誘因,

5、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),受累肌易疲勞: 持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn),3. 臨床檢查,疲勞試驗(yàn): 持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重, 短暫休息后肌力改善,受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神 經(jīng)系統(tǒng)病變分布,進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常 無反射改變,,患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象. 是MG

6、常見的致死原因,4. 危象(Crisis),肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀,臨床表現(xiàn),膽堿能危象 (Cholinergic crisis),肌無力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Irritabillitic crisis),4. 危象(Crisis),臨床表現(xiàn),可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 >40歲以上患者常見,1. 胸部X線 & CT平掃,輔助檢查,胸

7、部CT(縱隔窗),,胸腺瘤,,約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激 出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷,2. 電生理檢查,低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)),,輔助檢查,3. AChR-Ab測(cè)定,85%~90%的全身型, 50%~60%單純 眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗體水平可與臨床狀況不平行,輔助檢查,1. 診斷,根

8、據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通常可確診,診斷,可疑病例可通過下述檢查確診,重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重,AChR-Ab滴度測(cè)定,,,診斷,AChR-Ab增高敏感性88%, 特異性99%但正常不能排除診斷,疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)),診斷,疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)),重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉 肌無力明顯加重,診斷,新斯的明1~2mg肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)2h

9、, 為(+),①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn),注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),診斷,騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+),抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn),診斷,用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激

10、 尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng) 如動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率 約80% 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查, 否則可假陰性,神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查,診斷,(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀,(2) 肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙,鑒別診斷,(3) 其他肌無力,肌萎縮側(cè)索硬化 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不

11、良 延髓麻痹、甲亢&神經(jīng)癥引起,1. 抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量) 吞咽困難可餐前30min服藥 晨起無力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明80mg,少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg, 肌肉注射,可改善癥狀, 不能影響病程,,治療,腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等,毒蕈

12、堿樣副作用,預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多,,,1. 抗膽堿酯酶藥,治療,抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用,用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量& 療程個(gè)體化,Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等,副作用,,病因治療,2. 皮質(zhì)類固醇,,治療,①大劑量潑尼松(開始60~80 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維

13、持量(隔 日5~15mg/d),隔日用藥可減輕副作用, 1個(gè)月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)高峰,②甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用3~5d, 1~3個(gè)療程,用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解,,,2. 皮質(zhì)類固醇,治療,①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始,嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿 酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者,骨髓抑

14、制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞<3?109/L停用,3.免疫抑制劑,病因治療,,治療,②驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效,選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生,3.免疫抑制劑,副作用輕微(腹瀉, 惡心, 腹痛, 發(fā)熱, 白細(xì)胞減少&水腫等),,治療,療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費(fèi)用昂貴,暫時(shí)改善病情急驟惡化

15、&肌無力危象患者癥狀,胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象,4. 血漿置換,病因治療,,治療,劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用3~5d用于各種類型危象, 較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 1~2d可緩解,5. 免疫球蛋白,病因治療,,治療,<60歲MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視 約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解,6. 胸腺切

16、除,病因治療,,癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除,可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn),治療,抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導(dǎo)致危象,肌無力危象,最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí),維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù),,7. 危象的處理,治 療,出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔

17、吐, 流涎, 腹絞痛 或瞳孔縮小,膽堿能危象,立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法,,7. 危象的處理,抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重,治 療,騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法,,7. 危象的處理,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,治 療,氣管切開無菌操作護(hù)理霧化吸入, 及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢,呼吸肌麻痹,立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸,防止并發(fā)癥(肺不張, 肺感