重癥肌無力危象及其救治

1、1,肌無力危象及其救治,神經四科 盧明2012.07.12,2,概 念,重癥肌無力危象(myasthenia gravis crisis，MGC)是指各種原因所致疾病急驟進展，呼吸機肌延髓支配肌嚴重受累，迅速出現呼吸麻痹，以致不能維持換氣功能的嚴重呼吸困難狀態(tài)。可出現四肢癱瘓。病情急，變化大，病死率高，是神經內科疾病治療的急危重癥之一，是MG死亡的主要原因。,3,概 念,MGC是MG最危重臨床表現2/3患者發(fā)病1年內嚴重程

2、度達到高峰20%——發(fā)病1年內出現MG危象病死率1955年之前80％現在——5%以下機械通氣、重癥監(jiān)護技術以及免疫治療等,4,MGC臨床分類,肌無力危象，約占95%；膽堿能危象，約占4%；反坳性危象，約占1%；,5,MGC主要表現/診斷依據,MG病史存在可能的病因/誘因出現呼吸困難、口唇紫紺或昏迷SpO2低于90%，動脈血氣：Pa02<60 mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高,6,肌無力危象,是MG（以Ⅲ、Ⅳ

3、型為主）的自然進程，表現為全身肌無力數小時內迅速加重，出現四肢全癱，不能吞咽/咳痰，呼吸困難甚呼吸衰竭，或伴煩躁、不安、出汗和震顫。騰喜龍試驗短暫好轉；注射新斯的明明顯好轉。,7,肌無力危象誘因/危險因素,誘因——感染（氣道為主）、手術、分娩、月經期、情緒抑郁、漏服/停服抗膽堿酯酶藥或量不足及使用其它禁忌藥物；仍有1/3找不到誘因。有構音障礙、吞咽困難及呼吸肌無力的患者該危象潛在風險較大，可能與易吸入口腔分泌物等有關；,8,肌無力

4、危象誘因/危險因素,肌無力危象74例/82例次報告上呼吸道感染27例次，肺炎36例次（共63例次激素減量過快7例次。（湘雅醫(yī)院）張忱，等。內科急危重癥雜志，2010，16（2）,9,肌無力危象誘因/危險因素,228例MG患者院內肺部感染的相關因素變量性別，年齡，起病年齡，入院季節(jié)，吸煙史，胸腺手術史臨床分型，吞咽功能，咳嗽力量，活動受限及肌無力危象藥物相關——激素的療程、用法、用量，是否使用其他免疫抑制劑，預防性應用抗生

5、素的種類，是否使用免疫調節(jié)藥物，丙種球蛋白、溴毗斯的明、新斯的明、阿托品等藥物用量是否使用鼻胃管和輔助通氣/時間結果：危險因素——起病年齡大、咳嗽無力、大劑量應用激素、激素療程長、大劑量應用阿托品及輔助通氣等結果：保護因素——大劑量應用新斯的明（武漢同濟醫(yī)院）彭偉，等。中國神經免疫學和神經病學雜志，2010，17（6）,10,176例全身型重癥肌無力患者術后危象的相關分析單因素：胸腺瘤、吞咽肌受累、手術時臨床分型的Ⅲ 型和Ⅳ

6、 型、術前感染史、術前危象史、術前吡啶斯的明用量大、手術持續(xù)時間長是發(fā)生術后危象的相關因素；性別、手術時年齡、手術時病程、術前激素使用情況、術中胸膜破損情況未顯示出與術后危象的發(fā)生存在聯(lián)系多因素Logistic回歸分析：手術時吞咽肌受累、術前感染史、術前危象史、術前吡啶斯的明用量大是發(fā)生術后危象獨立危險因素劉衛(wèi)彬，等。中華醫(yī)學雜志，2006，86（39）,肌無力危象誘因/危險因素,11,膽堿能危象（約4%）,MG病史，使用抗膽堿

7、酯酶藥療效不明顯，加大用量癥狀不減輕；肌無力癥狀迅速加重，出現肌束震顫及毒蕈堿樣反應（惡心、嘔吐、蒼白、出汗、唾液增多/流涎、腹痛腹瀉、腸鳴音亢進、二便失禁、瞳孔縮小、心動過緩等）滕喜龍試驗癥狀加重明顯；注射新斯的明明顯加重；,12,反坳性危象（約1%）,發(fā)病機制不清楚臨床表現患者（抗膽堿酯酶藥等）藥量未變，但突然失效，肌無力癥狀明顯加重，無膽堿能副作用表現。滕喜龍試驗無反應。新斯的明無反應。多見于嚴重全身型患者，發(fā)生于胸

8、腺瘤術后、感染、電解質紊亂等。,13,危象的主要鑒別,主要根據病史、可能的誘因、用藥情況、伴隨癥狀、滕喜龍試驗（2-4分鐘）、新斯的明試驗等。,14,危象的救治,盡快、有效維護及保證患者呼吸功能暢通氣道；給氧（面罩等）、球囊；氣管插管/切開（指征）輔助通氣及相關管理；是救治成功與否的關鍵,15,肌無力危象的救治,血漿置換療法：1-2天見效，可縮短輔助通氣時間免疫球蛋白；大劑量激素沖擊；抗膽堿酯酶藥：輔助通氣時暫停，停機或

9、3-4天后使用抗生素使用；有適應癥者，擇期手術,16,膽堿能危象的救治,停用抗膽堿藥物；使用阿托品；防治感染；其他對癥支持；,17,反坳性危象的救治,停用抗膽堿藥物；患者自主呼吸恢復劑抗膽堿酯酶藥敏感性回復后，重新調整藥量或其他治療；其他對癥支持；,18,呼吸機管路的管理及消毒,消毒方法目前主要有3種含氯消毒劑浸泡30 min、環(huán)氧乙烷滅菌浸泡、甲醛熏蒸消毒國外主張采用一次性管道，其細菌污染率與普通管道比較：26%、4

10、1%。室內使用空氣濕化器，保持空氣濕度60%-70% ，濕化罐溫度31-35℃。濕化器、霧化器內所裝液體每24小時應全部傾倒，更換滅菌蒸餾水。壓縮空氣機上的空氣過濾網每日除塵、清洗1次。護理病人時注意呼吸機管道水平面保持一定傾斜度，使其低于病人呼吸道(特別是翻身時)，并及時檢查傾倒管道內、集水罐中的冷凝水，避免其反流入氣道。,19,插管氣囊管理,氣囊6-8h放氣，8-10min/次，防止管脫落；新認為氣囊無需定時松解，其依據是

11、氣囊松解1h內，氣囊壓力壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復，而氣囊松解時對滯留物清除不利，將造成下呼吸道感染。氣囊間斷放氣,機械通氣條件聚變,嚴重影響肺泡通氣效果,而出現低氧的一系列并發(fā)癥;氣囊注氣4 h后壓力下降1~2 mmHg，注氣6 h后壓力下降3~4 mmHg,不會造成氣管黏膜缺血、壞死，氣囊就不必定時放氣。,20,人工氣道的管理,不放氣的優(yōu)點保證有效的潮氣量能維持SpO2 的穩(wěn)定維持患者的PEEP值減少了刺激性咳嗽

12、與痰阻的發(fā)生操作簡便，減少了定時放氣-充氣的繁瑣，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但在臨床應用中，非常規(guī)的氣囊壓力和注氣量調整還是必要的。,21,人工氣道的管理,使用恒溫濕化器配合間斷以縮氣源為動力霧化吸入，是使用呼吸機時最佳氣濕化方法，吸入氣體溫度35℃ 左右為宜。除做好氣管切開或插管常規(guī)護理外，應勤翻身、勤拍背、定時霧化吸入、按需吸痰等。吸痰管應超過導管內口，不僅可將深部的分泌物吸出，而且可刺激氣道，誘發(fā)咳嗽。,22,人工氣道的管理,

13、吸痰時嚴格無菌操作，帶無菌手套，將吸痰管伸入氣管導管，邊旋轉、邊吸引動作輕、穩(wěn)、準、快，每次吸痰不超過15s，吸痰前后均予以純氧吸入l-2min先氣道后口鼻腔，吸痰管吸1次用l根,23,人工氣道的管理,痰液分度及負壓1度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留——13.3-16.0kPa；2度：痰外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但容易被水沖凈——24.0-26.7kPa；3度：痰的外觀明顯粘稠，

14、呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈——33.0kPa。我科吸痰負壓0.04-0.053MPa=40-53kPa,24,口腔護理——減少定值菌,有效的口腔護理可減少吸入性肺炎的患病率；應根據口腔pH值選用清洗液，特別注意雙頰部和口咽部兩處易殘留污垢和細菌部位；為氣管插管者口腔護理前氣管插管氣囊要充滿氣體，以防止分泌物、護理液流入下呼吸道。有人研究使用沖洗法代替擦試法或主要以沖洗法為主，對