重癥肌無力ppt課件

1、第十七章 神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病 第一節(jié) 重癥肌無力,目的要求：,1.掌握重癥肌無力的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2.熟悉重癥肌無力的病理變化、危象的處理。3.了解重癥肌無力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、輔助檢查。,教學(xué)內(nèi)容：,1.重癥肌無力

2、的定義。2.重癥肌無力的病理變化。3.重癥肌無力的病因和發(fā)病機(jī)制。4.結(jié)合臨床實(shí)例講述重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及臨床分型。5.重癥肌無力的診斷、鑒別診斷和治療。6.重癥肌無力的輔助檢查。7.重癥肌無力的危象的處理。,教學(xué)方法：講授法教學(xué)手段：多媒體教學(xué)講課時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),概述：,定義：重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病因：神經(jīng)—肌肉接頭突觸后膜

3、上AChR（乙酰膽堿受體）受損引起。臨床表現(xiàn)：部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（ChEI）治療后癥狀減輕。發(fā)病率：（8-20）/10萬，患病率50/10萬，南方發(fā)病率高。DU ：多見于青壯年,病因及發(fā)病機(jī)制——與免疫有關(guān)（AChR）。,電鰻放電器官提純AChR注入家兔得到AChR抗體，可與突觸后膜的AChR結(jié)合。重癥肌無力患者血清輸入實(shí)驗(yàn)鼠可產(chǎn)生類重癥肌無力癥狀及電生理改變。80-90

4、%患者血清可檢測到AChR抗體，10-20%患者可檢測到抗骨骼肌抗體。80%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者臨床癥狀可得到改變甚至痊愈。合并其他免疫相關(guān)性疾?。杭卓骸⒓谞钕傺?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、天皰瘡等。,AChR Ab起重要作用,85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血AChRAb高，病情重，幾天后Ab滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后

5、，其病情隨AChRAb滴度下降而好轉(zhuǎn)，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化 ；,AChR Ab起重要作用,在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG（實(shí)驗(yàn)性自動(dòng)免疫性重癥肌無力）動(dòng)物NMJ（ 神經(jīng)肌肉接點(diǎn)）處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出AChRAb。這些提示AChRAb是通過NMJ處突觸后膜上AChR而致MG。注釋：什么是被動(dòng)轉(zhuǎn)移？把由MG病人或EAMG動(dòng)物血中提取的AChRAb，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致

6、MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。,廢話一大堆,講了這么多就是想告訴大家一個(gè)道理：AChR Ab在ＭＧ發(fā)病中起重要作用！,AChR Ab的作用機(jī)理,與AChR和Ach結(jié)合部位相結(jié)合，競爭性地直接抑制Ach的結(jié)合；（霸占田屋）與AChR上非Ach結(jié)合部位結(jié)合，通過空間妨礙作用，間接抑制Ach的結(jié)合；(占你茅坑)通過Ab介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞AChR。（離間計(jì)）也有可能抗AChR周圍突觸后膜的Ab，通過激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果AChR脫落。

7、（挖你墻角）,請問你AChR Ab從哪里來？,,幾乎所有的MG患者都有胸腺異常，并且增生胸腺中的B細(xì)胞可產(chǎn)生AChR Ab，T細(xì)胞可與AChR反應(yīng)，故推斷胸腺可能是免疫反應(yīng)的起始部位。,示意圖：,不是很清晰的示意圖,病理（稍微重復(fù)一下，不要走開）,胸腺：80%的重癥肌無力患者胸腺重量增加，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心增多；10%—20%合并胸腺瘤。神經(jīng)—肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜褶皺變淺且數(shù)量減少，免疫電鏡可見突觸后膜崩解，其上ACh

8、R明顯減少并且可見IgG-C3-AChR免疫復(fù)合物沉積等。肌纖維：肌纖維本身變化不明顯，有時(shí)可見肌纖維凝固、壞死、腫脹。少數(shù)患者肌纖維和小血管周圍可見拎包細(xì)胞浸潤，稱為“淋巴溢”。慢性病變可見肌萎縮。,胸腺瘤,,神經(jīng)—肌肉接頭,,肌萎縮,,臨床表現(xiàn),,1.任何年齡均可發(fā)?。?.兩個(gè)高峰：20-40歲女多于男3:2，40-60歲男性多見，多合并胸腺瘤；3.常見誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、妊娠。分娩等。,臨床特征

9、,肌無力一般只累及隨意肌——骨骼肌。腦神經(jīng)支配肌肉最先受累。肌無力癥狀呈波動(dòng)性（晨輕暮重；疲勞、活動(dòng)、發(fā)熱則加重；休息、膽堿脂酶抑制劑可緩解—重要特征）。四肢肌肉受累以近端無力為重。腱反射通常不受影響但可誘發(fā)疲勞。感覺正常。,臨床特征,大約10%重癥肌無力患者出現(xiàn)肌無力危象。經(jīng)過較長時(shí)間，可發(fā)生自行部分緩解，但完全緩解少見。多數(shù)患者靠藥物維持，少數(shù)可自然緩解。受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來解釋每一病例的肌無力的分布可不

10、對稱及程度可不相同,再來看一次,,視頻,成人Osserman分型,Ⅰ眼肌型（10—20%）：僅限于眼外肌受累——上瞼下垂 、復(fù)視。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。 ⅡA輕度全身型（30%）：眼、面、四肢均可及——輕，生活多可自理，咽喉肌累及不明顯；ⅡB中度全身型（25%）：四肢受累明顯——重，較明顯的咽喉肌無力?？赏茢?成 人 型,成人Osserman分型,Ⅲ急性重癥型（15%）：急性起病，發(fā)展迅速，有肌無力危象，需氣管切開

11、，死亡率高。 Ⅳ遲發(fā)重癥型（10%）：病程長于2年，常由Ⅰ 、ⅡA、 ⅡB型等發(fā)展而來，常合并胸腺瘤，預(yù)后差。 Ⅴ肌萎縮型（約1%）：即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮,成 人 型,兒童分型：大約占10%,新生兒型：MG孕婦的IgG經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)移，肌無力表現(xiàn)（哭聲低、吸吮無力、肌張力低、動(dòng)作少）。先天性肌無力綜合征：出生后短期出現(xiàn)持續(xù)性眼外肌麻痹，常有陽性家族史，其母無MG。少年型：多10歲以后發(fā)病，多為單純眼外肌麻痹，部分伴

12、吞咽困難及四肢無力。,新生兒只會(huì)這些。,了解一下還有其他分型。,COMPSTON（康普斯頓）分型：Ⅰ型：伴有胸腺瘤的MG 男女發(fā)病率相當(dāng)Ⅱ型：不伴有胸腺瘤且40歲以下的MG 女性多見 Ⅲ型：不伴有胸腺瘤且40歲以上的MG 男性多見,輔助檢查,血、尿、腦脊液檢查正常。常規(guī)肌電圖檢查疾病正常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。,輔助檢查,重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES）：低頻（3-5Hz）和高頻（10Hz以上）重復(fù)刺激尺N、正中N、副N。90

13、%MG患者低頻刺激時(shí)為陽性，與病情輕重相關(guān)。 為常用的具有確診價(jià)值的檢查方法。注意：停用新斯的明17小時(shí)后進(jìn)行，避免假陽性；具體方法不用掌握。,輔助檢查,單纖維肌電圖（SFEMG）——了解即可。AChR抗體滴度的檢測：對MG的診斷具有特征性意義。大多數(shù)（85%以上）全身型MG患者AChR抗體濃度明顯升高，眼肌型可不明顯，且抗體濃度與病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。胸腺CT、MRI檢查、X線片檢查（胸片）。其他檢查：甲

14、狀腺功能,診斷,綜合病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。重癥肌無力的診斷往往不是看一眼就能確診的，需要臨床觀察，完善輔助檢查，以及行相關(guān)的臨床試驗(yàn)來確診。,有助于診斷MG的試驗(yàn),疲勞試驗(yàn) ：受累骨骼肌活動(dòng)后肌無力明顯加重抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)： 1.新斯的明試驗(yàn)：新斯的明0.5-1mg+阿托品0.5mg同時(shí)肌注，觀察20分鐘，癥狀明顯減輕者為陽性。 2.依酚氯銨試驗(yàn)：依酚氯銨10mg用滅菌注射用水稀釋至1ml，靜推2mg，

15、觀察20分鐘無不良反應(yīng)（出汗、唾液增多），再推8mg，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽性，持續(xù)10分鐘后恢復(fù)原狀。 注釋：依酚氯銨tensilon又叫騰喜龍?jiān)囼?yàn)。,鑒別診斷,Lambert-Eaton肌無力綜合征（伊頓-蘭伯特 肌無力綜合征）,鑒別診斷,,度娘上沒有更清晰的對比圖了，抱歉。,鑒別診斷,肉毒桿菌中毒：中毒史，藥物試驗(yàn)（-）；肌營養(yǎng)不良癥：隱匿起病，逐漸加重，萎縮明顯，藥物試驗(yàn)（-），抗膽堿酯酶治療無效，血清肌酶明顯高；

16、延髓麻痹：腦神經(jīng)受損引起，常見延髓梗死、腦干出血等；多發(fā)性肌炎：無晨輕暮重，藥物試驗(yàn)（-），抗膽堿酯酶治療無效血清肌酶明顯高。,治療,1.胸腺治療： 手術(shù)切除胸腺——70%患者通過手術(shù)切除可緩解或治愈； 胸腺放射治療——不適合手術(shù)者，60Co放射。,治療,2.藥物治療： 膽堿酯酶抑制劑： 小劑量開始 逐步加量 維持治療,藥物治療,1）溴吡斯的明：

17、成人每次口服60-120mg，3-4次/日。飯前30-40分鐘服用，口服2小時(shí)達(dá)到高峰，作用時(shí)間6-8小時(shí)，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。2）溴新斯的明：成人每次口服15-30mg，3-4次/日?？稍诓颓?5-30分鐘服用，釋放快，30-60分鐘達(dá)高峰，作用時(shí)間3-4小時(shí)，不良反應(yīng)為M樣反應(yīng)，可用阿托品對抗。（與新斯的明試驗(yàn)一致）輔助用藥：氯化鉀、麻黃堿。,藥物治療,（2）腎上腺皮質(zhì)激素 1）激素沖擊療法：適用于危重病

18、例、氣管插管或呼吸機(jī)者。 甲潑尼龍1000mg ivgtt Qd*3-5天，后地塞米松10-20mg ivgtt Qd*7-10天。臨床癥狀改善后停用地塞米松，改為潑尼松60-100mg隔日頓服。癥狀消失減量5-15mg長期維持至少1年以上。 也可以開始就口服潑尼松60-80mg/d，2周后癥狀緩解，數(shù)月后療效高峰，，逐步減量。注意：激素治療早期可加重病情，甚至出現(xiàn)危象。,藥物治療,2）小劑量遞增法：隔

19、日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg，至隔日每晨頓服60-80mg，癥狀改善4-5日后逐步減量5-15mg維持?jǐn)?shù)年。長期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)：胃潰瘍出血、血糖升高、庫欣綜合征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等。,藥物治療,（3）免疫抑制劑： 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A（4）禁用和慎用藥物： 氨基糖苷類抗生素；奎寧、奎尼丁；嗎啡、安定、苯巴比妥等,治療,3.血漿置換,血漿置換,僅

20、適用于危象和難治性MG。,治療,大劑量靜脈注射免疫球蛋白： 外源性IgG可干擾AChR Ab與AChR結(jié)合，0.4g/（kg*d）*5日一療程。輔助治療。2.5g市場價(jià)250-300元，假如50kg一天2000—2400元，一個(gè)療程10000—12000元。,重點(diǎn)來了,肌無力危象,肌無力危象,定義： 由于肌無力致呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活及生命體征者。,危象分類,鑒別項(xiàng)

21、 肌無力危象 膽堿能危象 反拗性危象 發(fā)生率 多 少 少 誘因

22、 抗膽堿能藥不足 抗膽堿能藥過量 抗膽堿能藥失敏 出汗 少 多 不定 流涎

23、 無 多 不定 腹痛 無 明顯

24、 無 肉跳 無 明顯 無 瞳孔 大

25、 小 正常 ChEI反應(yīng) 改善 加重 無反應(yīng) 阿托品 無效/加重

26、 改善 無效,危象處理,肌無力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達(dá)15.4～50％。不管何種危象，處理原則完全相同： ⑴ 保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)，必須盡早氣管切開和人工輔助呼吸。 ⑵ 積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。 ⑶ 皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、

27、潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍）：大劑量（DXM：10～20mg/d 、MP：10～20mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，即使存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。,危象處理,⑷ 少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用5％GNS 500ml＋新斯的明1mg靜滴（<10D/Min），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。 ⑸ 嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護(hù)理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防

28、窒息和呼吸機(jī)故障。,危象處理還想講,其實(shí)就一個(gè)道理：就是管理好氣道。,預(yù)后,預(yù)后一般良好，但危象死亡率較高。,,謝謝！,郵箱：40891034@qq.com電話/微信：15386376898,練習(xí)題,1.重癥肌無力最常受累的肌肉是 （ ） A. 四肢肌 B. 眼外肌 C. 咽喉肌 D. 咀嚼肌 E. 呼吸肌 2.重癥肌無力常合并以下哪種疾病（ ） A. 小細(xì)胞肺癌 B. 甲狀腺功能亢進(jìn) C. 多

29、發(fā)性肌炎 D. 胸腺增生或胸腺瘤 E. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,3.重癥肌無力下列哪項(xiàng)表述是錯(cuò)誤的（ ） A 是一種獲得性自身免疫性疾病 B 以部分或全身性骨骼肌疲勞為臨床特征 C 癥狀晨輕暮重或活動(dòng)后加重、休息后減輕 D 抗膽堿酯酶藥物治療有效 E 新斯的明試驗(yàn)陰性,練習(xí)題,4.重癥肌無力的治療包括（ ） A 抗膽堿酯酶藥物 B 腎上腺皮質(zhì)類固醇 C

30、血漿置換療法 D 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注 E 胸腺摘除,練習(xí)題,5.25歲女患雙瞼下垂2年，有時(shí)出現(xiàn)復(fù)視和眼球活動(dòng)受限，晨輕暮重，近幾個(gè)月四肢無力，2天前感冒發(fā)熱，今日出現(xiàn)呼吸困難。最可 能的診斷是（ ） A 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 B 重癥肌無力 C 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 D 多發(fā)性硬化 E 重癥肌無力危象,練習(xí)題,6 臨床疑診重癥肌無力