重癥肌無力例臨

1、1,重癥肌無力163例臨床分析,馬建國 劉麗娟 劉靜 唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2,,重癥肌無力（myasthenia gravis MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處的一種自身免疫性疾病。目前認(rèn)為的發(fā)病機(jī)理是：乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的，補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，使其功能障礙和結(jié)構(gòu)損壞，神經(jīng)肌肉接頭處遞質(zhì)及神經(jīng)電沖動阻滯，因而產(chǎn)生肌肉無力及癱瘓的臨床癥狀。 由于免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)步，使MG臨床診斷及免疫綜合

2、治療有了很大的進(jìn)展。使這一古老的不治之癥變得大部分可治療甚至完全治愈。,3,,MG臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療過程也是變化多端，因人而異。作者現(xiàn)將本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1996.1~2010.1期間住院治療的163例重癥肌無力病人臨床特征，診斷及治療情況做一回顧性分析。,4,,1，臨床資料 1.1，一般資料：163例MG病人中，男65例、女98例（男:女= 1:0.66 ）。初次發(fā)病年齡13~78歲，其中小于19歲10例（男3，女7）；大于70

3、歲12例（男9女3）; 首次就診時病程4天~22年。 1.2，臨床表現(xiàn)1.2.1，根據(jù)Osserman分型，首次就診為Ⅰ型10例，Ⅱa型41例，Ⅱb型96例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型0例。1.2.2，發(fā)病誘因：首次發(fā)病前有明顯誘因的48例，其中感染25例，受涼11例，疲勞6例，流產(chǎn)3例，手術(shù)1例。,5,,1.2.3，首發(fā)臨床癥狀：眼瞼下垂144例(88.3%)，復(fù)視74例(45.4%)，面癱16例(9.8%)，構(gòu)音障礙54例(3

4、3.1%)，吞咽困難78例(47.9%)，四肢無力90例(55%)，呼吸困難47例(28.8%)。1.2.4，合并甲亢13例，甲狀腺瘤2例，原發(fā)性甲減3例。1.2.5，發(fā)生肌無力危象52例（32%），初次就診發(fā)生15例，胸腺切除術(shù)后發(fā)生13例，靜脈注射激素后發(fā)生6例，治療后復(fù)發(fā)時發(fā)生16例，多數(shù)是有感染等誘因。,6,,1.3，輔助檢查 1.3.1乙酰膽堿受體抗體檢測：本組病例檢測63例，其中陽性13例（其中EMG重頻電刺激陽性11

5、例，陰性2例，新斯的明試驗陽性12例，陰性1例，）陰性50例。1.3.2，肌電圖(EMG)重頻電刺激檢查：148例（均行低頻和高頻電刺激試驗），陽性136例（89%，陰性12例。1.3.3，新斯的明試驗：103例，陽性99例（96%），陰性4例（其中Ⅱa型3例，Ⅱb型1例）。1.3.4，胸腺CT檢查：136例，其中胸腺瘤47例，胸腺增生28例，正常52例，胸腺退化不全11例。,7,,1.4，治療（免疫綜合治療）1.4.1，胸腺切

6、除手術(shù)：163例住院病人中，于本院首診行手術(shù)治療65例，病理結(jié)果：胸腺瘤24例，胸腺增生25例，殘余脂肪組織5例。外院手術(shù)治療9例。其中：手術(shù)+吡啶 13例（復(fù)發(fā)2例）均好轉(zhuǎn)。手術(shù)+丙球+吡啶 3例 均好轉(zhuǎn)。手術(shù)+丙球+激素+吡啶 9例（2例完全緩解，余均好轉(zhuǎn)）。,8,,手術(shù)+激素+吡啶 37例（完全緩解2例，復(fù)發(fā)7例，余均好轉(zhuǎn)）手術(shù)+丙球+激素+硫唑嘌呤 1例且復(fù)發(fā) 手術(shù)+丙球+激素+血漿置換 1例好轉(zhuǎn)

7、 手術(shù)+激素+硫唑嘌呤 1例好轉(zhuǎn)；2, 外院手術(shù)后復(fù)發(fā)于我院治療的9例， 其中，激素+吡啶 3例好轉(zhuǎn) 激素+硫唑嘌呤 2例好轉(zhuǎn) 丙球+激素 3例好轉(zhuǎn) 丙球+吡啶 1例好轉(zhuǎn)；,9,,3、單純藥物治療其中，未治療出院6例 吡啶 29例（復(fù)發(fā)3例，無好轉(zhuǎn)1例）激素+吡啶 38例（完全緩解4例，復(fù)發(fā)12例，死亡1例）丙球+激素+吡啶

8、10例（完全緩解1例，復(fù)發(fā)2例，自動出院1例）丙球+激素+硫唑嘌呤 1例好轉(zhuǎn)丙球+硫唑嘌呤+吡啶 1例好轉(zhuǎn)丙球+激素+環(huán)孢菌素A 1例好轉(zhuǎn)丙球+吡啶 5例（1例復(fù)發(fā)）激素+硫唑嘌呤+吡啶 1例且復(fù)發(fā)硫唑嘌呤+吡啶 1例好轉(zhuǎn)。,10,,4、肌無力危象52例次，其中搶救成功46例次、死亡3例、轉(zhuǎn)院3例；在搶救成功的46例次中予以丙球沖擊治療的8例、丙球+激素治療的13例、激素治療的17例、單純吡啶治療的4例、丙球+

9、激素+血漿置換的1例、激素+血漿置換的1例、應(yīng)用激素后危象未予特殊治療的2例。,11,,2，討論 重癥肌無力（MG）是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭處的自身免疫性疾病。MG并不罕見，在普通人群中的發(fā)病率為2/1萬~8/10萬，其患病率約為50/10萬。其發(fā)病與性別和年齡相關(guān)，女性>男性，一個高峰是11~40歲的女性，另一高峰為51~70歲的男性。本組病例與之相仿。 在上世紀(jì)六十年代前被認(rèn)為是“不治之癥”。隨著免疫學(xué)研究

10、的進(jìn)步，MG的發(fā)病機(jī)理逐漸被揭示，免疫綜合治療（包括胸腺切除手術(shù)、血漿交換PE，靜注大劑量丙種球蛋白IVIg,皮質(zhì)類固醇激素及細(xì)胞毒類免疫抑制劑的使用）極大地改善了MG治療狀況，使大多數(shù)病人得以臨床緩解及治愈。,12,,但是由于MG可累及全身骨骼肌，也可以累及平滑肌和心肌，每個病人受累肌群不同，其首發(fā)癥狀缺乏特異性，患者肌群運(yùn)用的情況不同使出現(xiàn)癥狀的背景不同，給診斷帶來困難。另外，病人就診時的病程不同，嚴(yán)重程度不同（從單純的眼肌麻痹到危

11、及生命的呼吸衰竭），對免疫治療的反應(yīng)也有不同。因而，早期診斷，個體化的治療有助于控制病情發(fā)展?，F(xiàn)就MG的臨床診斷和治療做一下探討。,13,,一，MG的臨床診斷 與常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病選擇性受累的特點(diǎn)不同，MG的癥狀體征缺乏統(tǒng)一的模式，而且多變化，即使如此，仍有一些特征提示MG的診斷。1，病態(tài)疲勞性和每日波動性。晨輕暮重，勞累后加重休息后減輕，疲勞試驗（需肌肉持續(xù)收縮）及藥物試驗（膽堿酯酶抑制劑）均是這種病態(tài)性疲勞和每日波動性的表

12、現(xiàn)。,14,,2，易受累肌群及組合方式，進(jìn)展模式對診斷有高度提示價值 1）眼瞼下垂：最常見本資料中88%，與文獻(xiàn)報道一致（國內(nèi)大宗報告82%）?？蓡蝹?cè)，也可以從單側(cè)發(fā)展到雙側(cè)，也可兩側(cè)交替出現(xiàn)（具特征性），疲勞性。2）眼外肌麻痹：復(fù)視，波動性，眼外肌麻痹不符合某一眼動顱神經(jīng)支配。更常見的是復(fù)視+交替性眼瞼下垂組合。3）咽喉肌及呼吸肌無力：易疲勞，說話多后變音，從1數(shù)到20無力，MG所致呼吸困難常見于病程較長者，呼吸困難常伴有咽喉肌

13、及頸部肌群無力，這兩組肌群無力常高度提示呼吸栓接的風(fēng)險。4）咀嚼肌及舌肌無力：易疲勞，構(gòu)音障礙。5）肌肉萎縮：少見。本組僅 1例。,15,,3，Osserman分型：主要提示受累肌群的組合，并不能反映病情的嚴(yán)重程度。后者運(yùn)用Barohn量表和國內(nèi)許氏量表。4，藥物試驗：新斯的明試驗仍是目前國內(nèi)臨床最常用，0.5~1mg肌注。但每個人及一個人不同時期對藥物試驗的反應(yīng)并不盡相同。要注意藥物劑量及觀察時間不足可能會出現(xiàn)假陰性。最大劑量0

14、.02mg/kg/次。強(qiáng)調(diào)同時應(yīng)用阿托品，以對抗膽堿能副作用。,16,,5，輔助檢查 乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab)檢測：國外報道陽性率90%，國內(nèi)50~85%，陰性不能除外MG。本組陽性僅2%，可能與病例數(shù)少，試劑不穩(wěn)定有關(guān)。特異性強(qiáng)，典型MG臨床表現(xiàn)+ AchR-Ab陽性可確診。 EMG：早期患者或單純眼肌型行新斯的明試驗。但對臨床表現(xiàn)眼肌型通過腋神經(jīng)重頻電刺激試驗陽性可早期發(fā)現(xiàn)全身型MG。對于EMG（-）患者，增加

15、刺激神經(jīng)的數(shù)目，活動誘發(fā)癥狀，增加檢查部位的溫度可使陽性率提高到90%。,17,,二，MG的治療 主要是免疫治療：包括胸腺切除，胸腺放療和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等針對胸腺的免疫抑制治療。腎上腺糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒類藥物，IVIg，抗淋巴細(xì)胞血清等超胸腺免疫抑制療法。血漿交換(PE)等降低AchR-Ab的治療。 本科采用：Ⅱ型病人胸腺切除為主。如果術(shù)前病情較重，先用IVIg，或激素治療，好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。術(shù)后如出現(xiàn)危象也用IVIg或PE治

16、療，激素逐漸減量維持，治療約1~3年。激素減量即有癥狀波動，需長期服用又不能耐受的加用細(xì)胞毒類藥物（硫唑嘌呤、環(huán)孢素A）。Ⅰ型病人主要用激素和吡啶斯的明。>70歲老年病人用吡啶斯的明，慎用激素。,18,,國內(nèi)學(xué)者有不同的經(jīng)驗值得借鑒：北京醫(yī)院張華、許賢豪等做了大劑量激素沖擊后短程綜合治療（一個月），大劑量激素沖擊后長程綜合治療與非激素沖擊治療臨床觀察。結(jié)果大劑量激素沖擊后短程綜合治療療效好，副作用小。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院李海峰