TCF7L2基因單核苷酸多態(tài)性與肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的相關(guān)性研究.pdf

1、背景：
　　新發(fā)糖尿病(new-onsetdiabetesmellitus，NODM)是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響肝移植受者的生存率和生存質(zhì)量。雖然近年來外科技術(shù)和肝移植圍手術(shù)期管理均得到了明顯改善，但是NODM的發(fā)病率仍然很高，可達17-36.5％。此外，NODM與肝移植術(shù)后其他并發(fā)癥也密切相關(guān)，它能提高心血管疾病、感染、慢性排斥反應(yīng)、腎功能衰竭等的發(fā)生率，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、死亡率增高。因此，早期發(fā)現(xiàn)危險因素、識

2、別高危受者將有利于預(yù)防疾病并予以及時干預(yù)，從而改善肝移植受者長期預(yù)后。
　　NODM的發(fā)生機制復(fù)雜，到目前為止，其危險因素還未被闡明。據(jù)報道，高齡、家族史、肥胖、丙型肝炎病毒感染、免疫抑制劑等這些臨床參數(shù)均可能參與NODM發(fā)生。此外，遺傳、環(huán)境這些致病因素近年來逐漸得到了人們的重視。最近的全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)確定了一些新的2型糖尿病易感基因，如轉(zhuǎn)錄因子7類似物2（TCF7L2）被認為是“繼HLA后糖尿病基因組學(xué)研究的最重大發(fā)現(xiàn)”，

3、目前已普遍認為其為糖尿病主要風(fēng)險基因。由于NODM與2型糖尿病有著類似的病理生理和臨床表現(xiàn)，因此，人們高度懷疑2型糖尿病的遺傳變異也可能參與NODM的發(fā)生。通過對腎移植受者外周血淋巴細胞基因組的研究，研究人員已經(jīng)證實，TCF7L2rs7903146多態(tài)性與腎移植后的NODM風(fēng)險增加相關(guān)。
　　然而，不同于腎移植，供肝在控制外周血糖及葡萄糖代謝中起著重要作用。眾所周知，肝臟疾病和糖尿病之間有緊密的關(guān)聯(lián)。據(jù)報道，20％的肝硬化患者可發(fā)

4、展為糖尿病，需要口服降糖藥或胰島素治療。越來越多的證據(jù)表明，TCF7L2和肝臟葡萄糖代謝之間存在緊密聯(lián)系:TCF7L2rs7903146的T等位基因與肝糖原合成增加、胰島素敏感性降低有著密切相關(guān)性;Wnt信號/β-連環(huán)蛋白/TCF信號通路在肝臟葡萄糖代謝中起著重要作用。因此，我們認為供肝表型和基因型可能會影響受者糖代謝，甚至參與肝移植受者NODM的發(fā)生。
　　第一部分肝移植術(shù)前糖尿病對預(yù)后的影響研究
　　目的:
　　評

5、估肝移植術(shù)前糖尿病(diabetesmellitus，DM)對肝移植受者預(yù)后的影響。
　　方法:
　　我們?nèi)脒x48例合并DM的乙肝相關(guān)終末期肝病患者（DM組），及與其1∶2匹配的96例非DM的乙肝相關(guān)終末期肝病患者（對照組）。兩組間年齡、性別、基礎(chǔ)疾病和終末期肝病評分均匹配。DM組根據(jù)術(shù)前血糖水平劃分為高血糖組（空腹血糖＞8.0mmol/L，n=22）和非高血糖組（空腹血糖≤8.0mmol/L，n=26）。
　　結(jié)果:

6、
　　與對照組相比，DM組肝性腦病的發(fā)生率更高(22.9％vs.10.4％，P=0.045)，空腹血糖水平明顯增高（8.0±0.9mmol/Lvs.4.5±0.8mmol/L，P＜0.001）。肝移植術(shù)后，DM組和對照組相比，心血管并發(fā)癥、菌血癥、真菌感染、器官衰竭。急慢性腎臟損傷、急性排斥、膽道并發(fā)癥、乙肝復(fù)發(fā)、肝癌復(fù)發(fā)均無明顯差異(P＞0.05)。然而與非DM組的匹配對照組相比，高血糖組術(shù)后菌血癥(18.2％vs.2.3％，P

7、=0.039)和膽道并發(fā)癥(31.8％vs.6.8％，P=0.012)的發(fā)生率明顯增高。術(shù)后生存率在各組間無明顯差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　肝移植術(shù)前糖尿病并不是肝移植的禁忌癥。然而需要密切監(jiān)測和控制術(shù)前血糖，若術(shù)前空腹血糖＞8.0mmol/L，將會增加肝移植術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。
　　第二部分TCF7L2基因單核苷酸多態(tài)性與肝源性糖尿病的相關(guān)性研究
　　目的:
　　肝源性糖尿病(hepatogen

8、ousdiabetes，HD)是一種特殊類型的糖尿病，患者存在長期肝病史。肝功能異?？赡苁荋D的最主要誘因。我們旨在研究是否遺傳因素也參與了HD的發(fā)生。
　　方法:
　　我們?nèi)脒x了367例合并了終末期肝硬化的肝移植受者。根據(jù)最小等位基因頻率＞0.2和相關(guān)系數(shù)r2＞0.8的標(biāo)準，對HapMapCHB數(shù)據(jù)庫的分析，選取了TCF7L2的15個標(biāo)簽單核苷酸多態(tài)性位點（singlenucleotidepolymorphism，SNP）

9、(rs10749127,rs10787475,rs11196224,rs12775879,rs17130188,rs290481,rs290487,rs290489,rs3750804,rs4918792,rs6585194,rs7085532,rs7094463,rs7919409,andrs966227)。此外，我們也選取了其他3個已報道和亞洲人群糖尿病密切相關(guān)的SNP位點(rs7903146，rs11196205andrs1225

10、5372)進行分析。收集外周血，采用PromegaMaxwell@16全自動DNA提取儀提取DNA。SnapShot技術(shù)進行SNP位點的測定。
　　結(jié)果:
　　在所有367例終末期肝病病人中，100(27.2％)例患有HD，51例(13.9％)有空腹血糖受損，其余233例(58.9％)空腹血糖正常。與非HD組相比，HD組病人的終末期肝病評分、總膽紅素、國際標(biāo)準化比值均明顯偏高(P＜0.05);肝性腦病和消化道出血的比率顯著增

11、加（P＜0.05）;胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）明顯高(P＜0.001)。空腹血糖水平與肝性腦病、終末期肝病評分、國際標(biāo)準化比值和總膽紅素顯著相關(guān)聯(lián)(P＜0.05)。在18個SNP位點中，TCF7L2rs290487,rs6585194和rs7094463在兩組間差異分布。與非HD組相比，HD組的rs290487C型，rs6585194C型和rs7094463A型的頻率顯著增高。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)rs290487和r

12、s6585194位點多態(tài)性和HD的發(fā)生獨立相關(guān)。在調(diào)整了臨床獨立相關(guān)因素（終末期肝病評分、總膽紅素、國際標(biāo)準化比值、肝性腦病、消化道出血）后，基因因素仍然呈顯著獨立相關(guān)性。我們采用評分模型來預(yù)測HD的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)合并TCF7L2rs290487C/C基因型的病人預(yù)示著高達45％的HD發(fā)生率。TCF7L2rs290487多態(tài)性被進一步發(fā)現(xiàn)與胰島素抵抗相關(guān)，與野生型T/T相比，C/C基因型（3.8vs.2.2，P=0.004）和T/C基因

13、型(6.3vs.2.2，P=0.001)均伴有明顯增高的胰島素抵抗，且C/C基因型又明顯高于T/C基因型(P=0.004)。
　　結(jié)論:
　　在終末期肝硬化的病人中，血糖水平可能與肝功能密切相關(guān)，HD的發(fā)生可以被認為是一種肝硬化發(fā)展到終末期的表現(xiàn)。TCF7L2基因多態(tài)性參與HD的發(fā)生。
　　第三部分供受者TCF7L2基因單核苷酸多態(tài)性與肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的相關(guān)性研究
　　目的:
　　TCF7L2基因多態(tài)性

14、被認為是2型糖尿病的主要致病原因之一，而肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病(new-onsetdiabetesmellitus，NODM)與2型糖尿病存在著許多病理生理相似點。肝臟在葡萄糖代謝中起著主要的作用，因此，我們旨在研究供肝TCF7L2基因是否參與了肝移植受者NODM的發(fā)生。
　　方法:
　　在2006年9月至2009年7月期間，我單位進行的原位肝移植均可入選本項研究。在剔除了那些合并糖尿病史、少于6個月的隨訪時間和發(fā)生急性排斥的

15、病人后，總共125例最終入選，其中包括107例男性和18例女性，平均年齡47.8±10.5歲（18-70歲）。所有病人均無糖尿病家族史。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會的糖尿病定義，研究人群可歸類為NODM組(n=25)和非NODM組(n=100)。根據(jù)文獻報道，4個與東亞人群糖尿病密切相關(guān)的TCF7L2SNP位點(rs290487，rs7903146，rs11196205，rs12255372)入選本項研究。供肝和受者外周血分別提取DNA，Snap

16、Shot技術(shù)進行SNP位點的測定。
　　結(jié)果:
　　在肝移植術(shù)后3月和6月，NODM的發(fā)生率分別為12％(15/125)和17.6％(22/125)。在肝移植術(shù)后1年內(nèi)，NODM的總發(fā)生率為20％(25/125)。受者年齡(P=0.030)和脂肪供肝(P=0.039)在NODM組和非NODM組間呈顯著差異分布。NODM組的生存率低于非NODM組，但是差異無顯著性意義（P＞0.05）。肝移植術(shù)后，NODM組的空腹血糖水平明顯高

17、于非NODM組(P＜0.001)。術(shù)后1月和3月的他克莫司血藥濃度在NODM組明顯高于非NODM組(P＜0.05)，但是術(shù)后6月時兩組間的他克莫司血藥濃度無顯著差異。在4個SNP位點中，rs290487在兩組間差異分布。NODM的發(fā)生率在供肝rs290487C/C基因型中明顯高于野生型T/T(50.0％vs.11.1％，P=0.004)，在受者rs290487C/C基因型中也明顯高于野生型T/T(41.2％vs.13.7％，P=0.04

18、3)。單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，供肝、受者rs290487多態(tài)性（C/Cvs.T/T）均與NODM的發(fā)生顯著相關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，受者高齡、術(shù)后1月的高他克莫司血藥濃度、供肝TCF7L2基因rs290487位點多態(tài)性（C變異）為NODM的獨立危險因素。通過受試者工作特征曲線下面積(areaunderreceiveroperatingcharacteristiccurve，AUROC)的計算和比較，我們發(fā)現(xiàn)合并了基因因素的預(yù)測模