民勤協(xié)和醫(yī)院甲狀腺疾病

1、,,,,,,,Theodor Kocher (1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng),公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%;1909年瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎(jiǎng);目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！,甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病甲狀腺疾病大多需要手術(shù)治療甲

2、狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,甲狀腺疾病的重要性,甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下,甲狀腺形態(tài)和位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g,呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除,甲狀腺的血管,甲

3、狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無(wú)名靜脈,甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音；甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血；甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。,甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng),喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳;外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)

4、脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。,甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi);喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解

5、剖出喉返神經(jīng)。,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素,甲狀腺素的主要作用,一、產(chǎn)熱作用 甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質(zhì)代謝 生理劑量：促進(jìn)合成 大劑量：促進(jìn)分解 甲亢→T↑→促進(jìn)分解→負(fù)氮平衡→消瘦、肌無(wú)力 甲減→T↓→合成↓,三、脂肪代謝 甲亢→促進(jìn)降解>加速合成→低膽固醇四、糖代謝 小量激素增加糖原合成，大劑量則促進(jìn)糖原分解,五、

6、維生素代謝 過(guò)多時(shí)，維生素含量減少;六、水和鹽代謝 利尿作用 甲減，粘液性水腫,七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 甲亢→神經(jīng)興奮性↑ 甲減→神經(jīng)興奮性↓八、生長(zhǎng)和生育,甲亢患者妊娠，流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。妊娠會(huì)加重甲亢患者的生理負(fù)擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，

7、威脅病人生命。,妊娠,卵巢功能異常：甲狀腺機(jī)能低下的患者促性腺激素的分泌呈脈沖式，但基線水平較正常者高，從而影響了排卵。,不孕不育,代謝異常：女性患者甲低時(shí)，血TRH、TSH水平過(guò)高，TRH可促進(jìn)垂體PRL分泌過(guò)多，從而抑制卵巢功能引起閉經(jīng)、泌乳及無(wú)排卵，影響子宮發(fā)育：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了甲狀腺機(jī)能低下的大鼠子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜減少，肌層變薄、宮角體積減少。,甲狀腺功能的調(diào)節(jié),下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)1、下丘腦-腺垂體對(duì)甲狀腺的

8、調(diào)節(jié): TRH ⊕ → TSH ⊕ → T3、T4↑,2、甲狀腺激素的反饋性調(diào)節(jié): T3、T4 （H）→ TSH（合成、釋放↓；對(duì)TRH的反應(yīng)性↓）3、自主神經(jīng)對(duì)活動(dòng)的影響: 交感神經(jīng) → T3、T4↑ 膽堿能神經(jīng) → T3、T4↓,甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲

9、亢）,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約每100個(gè)人當(dāng)中，就有一個(gè)甲亢病人，而且在城市居民中比生活在農(nóng)村的人更為多見(jiàn)，甲亢的發(fā)生與人們所處的社會(huì)環(huán)境有直接的關(guān)系，近年，有不少學(xué)者認(rèn)為，隨著社會(huì)生活節(jié)奏的明顯加快，甲亢的發(fā)病率在不斷增加。,流行病學(xué),引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。,病 因,癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心

10、悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。,臨床表現(xiàn),Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。,1. 血清TSH和血清游離T4 (FT4)和游離T3（ FT3）水平；2. 甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體；甲狀腺攝碘131功能試驗(yàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對(duì)可觸及的

11、甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。,①臨床高代謝的癥狀；②甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。,臨床甲亢的診斷,甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng),心悸明顯者可給β受體阻滯劑，如心得安10-20mg 每日3次，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下三種方式：①抗甲狀腺藥物；②13

12、1碘治療；③甲狀腺次全切除手術(shù)。,治 療,三種療法各有利弊。抗甲狀腺藥物治療可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能，但是療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。但是甲減的發(fā)生率顯著增高。,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs ,ATD）主要藥物有甲巰咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。藥物發(fā)揮作用多在4周以后。減量時(shí)大約每2-4周減藥一次

13、，減至最低有效劑量時(shí)維持治療，總療程一般為1-1.5年。,131碘治療：近年來(lái)碘131應(yīng)用增多，手術(shù)治療者較以前減少。,手術(shù)治療的治愈率95%左右。復(fù)發(fā)率為0.6-9.8%。手術(shù)治療的適應(yīng)證為①中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳。②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大。,手術(shù),③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。④對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫。⑤疑似與甲狀腺癌并存者。⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者。⑦妊娠期甲亢藥物控制不佳者。,現(xiàn)在主張一側(cè)行甲狀腺

14、全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。,手術(shù)術(shù)式,①永久性甲減。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率是4%-30%，一項(xiàng)國(guó)外內(nèi)科醫(yī)生隨訪研究顯示：隨訪10年永久性甲減的發(fā)生率是43%。解釋術(shù)后甲減發(fā)生的原因除了手術(shù)損傷以外，Graves病本身的自身免疫損傷也是致甲減的因素。,手術(shù)的并發(fā)癥,②甲狀旁腺功能減退癥：分為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥。前者是由于甲狀旁腺部分損傷或

15、供應(yīng)血管損傷所致，一般在術(shù)后1-7天內(nèi)恢復(fù)；后者的發(fā)生率為0-3.6%，需要終生治療；,③喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0-3.4%。如果損傷是單側(cè)性的，患者出現(xiàn)發(fā)音困難。癥狀可以在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，可能遺留聲音嘶??；如果損傷是雙側(cè)性的，患者可以出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。,常見(jiàn)的甲狀腺疾病，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)多種多樣，同一種類型的甲狀腺炎在病程的不同時(shí)期不僅可以表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，還可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可以表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺病變，還可以表

16、現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。,甲狀腺炎（thyroiditis）,甲狀腺炎的臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。臨床上最常見(jiàn)的甲狀腺炎是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。,甲狀腺炎分類,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）是一種較常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病，又稱自身免疫性甲狀腺炎，又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyro

17、iditis, HT）或橋本病。,,橋本甲狀腺炎在人群中的發(fā)病率為5-10%不等，近年有增加趨勢(shì)，90%以上為女性，男性發(fā)病年齡晚于女性。女性30-50歲高發(fā)，其他年齡階段也有發(fā)病。,流行病學(xué),橋本甲狀腺炎的病因認(rèn)為是遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素相互作用的結(jié)局；經(jīng)常發(fā)現(xiàn)同一家族有幾代人發(fā)生該?。桓腥竞蜕攀持械饣锸菢虮炯谞钕傺装l(fā)病的兩個(gè)環(huán)境因素；碘缺乏和富含區(qū)橋本甲狀腺炎的發(fā)病均高。,病因,本病起病隱襲，有時(shí)查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)甲

18、減癥狀體征時(shí)就診發(fā)現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)為：緩慢起病，甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大、質(zhì)地硬韌、無(wú)痛或輕壓痛、表面光滑、可有結(jié)節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不明顯，偶有咽部不適，甲狀腺功能正?；虍惓?。,臨床表現(xiàn),1. 甲狀腺功能正?；蚱停谞钕俟δ芘c橋本病發(fā)展的不同時(shí)期有關(guān)。2. 甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗體（TMA）明顯增高，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，80%達(dá)數(shù)年，甚至10年以。,實(shí)驗(yàn)室檢查,3. 甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均

19、，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié)。4. 甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點(diǎn)增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。 5. 甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細(xì)胞，纖維化。,目前的治療對(duì)消除該病尚無(wú)可靠方法，如甲狀腺功能正常，甲狀腺小、無(wú)明顯壓迫癥狀可隨診觀察，若腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，提議服甲狀腺激素可使甲狀腺縮小，而且多數(shù)病例最終甲減，出現(xiàn)甲狀腺功能減低者以甲狀腺激素替代。,治療,橋本甲亢應(yīng)按毒性彌漫性甲

20、狀腺腫治療，不需手術(shù)和碘131放療，除非抑制治療后甲狀腺腫大壓迫或懷疑惡變才手術(shù)。糖皮質(zhì)激素可以使腫大的甲狀腺變小，使抗體滴度下降，停藥后可再?gòu)?fù)發(fā)而且藥物有潛在不良反應(yīng)，故不推薦使用。,大多預(yù)后良好，自然發(fā)展為甲減趨勢(shì)（76%），以往認(rèn)為是永久的，但部分有替代后甲功自發(fā)恢復(fù)的情況。有些腫大的甲狀腺或結(jié)節(jié)可縮小或消失，由質(zhì)韌變軟；本病有發(fā)展為淋巴瘤危險(xiǎn)，甲狀腺癌發(fā)生率高于對(duì)照人群。,預(yù)后,甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）在成人

21、中約4%。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主，另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。,甲狀腺結(jié)節(jié),流行病學(xué),尸體解剖：50%；人群普查：3-6%；甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右；隨年齡增大而增加；男女比可達(dá)到1:4。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于高原山區(qū)。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家稱其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞的意思，

22、即在頸繞喉也。隋朝的《諸病源候論》、明代的《本草綱目》對(duì)此病均有提及。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個(gè)方面： 1、缺碘； 　2、致甲狀腺腫物質(zhì)； 3、激素合成障礙； 4、高碘； 5、基因突變。,發(fā)病原因,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀。,臨床表現(xiàn),1） 甲狀

23、腺激素2） 碘補(bǔ)充3）手術(shù)治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。,治療,甲狀腺腺瘤（thyroid adenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見(jiàn)?；颊叨酁榕?，可以發(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。,甲狀腺腺瘤,無(wú)意或者體檢中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，腫塊單發(fā)性，呈圓形或橢圓形，表

24、面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。如腫瘤內(nèi)突然出血，可見(jiàn)腫塊迅速增大。,臨床表現(xiàn),甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時(shí)探查同側(cè)腺體周圍淋巴結(jié)，必要時(shí)做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。,治療,甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族

25、、性別有一定關(guān)系。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，約十萬(wàn)分之8.7，中國(guó)男性約0.8-0.9/10萬(wàn)，女性約2.0-2.2/10萬(wàn)。,甲狀腺癌,1、癌基因及生長(zhǎng)因子；2、電離輻射；3、遺傳因素；4、缺碘；5、雌激素；,病因,1、乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，以21-40歲的婦女最多見(jiàn)，預(yù)后較好。 2、濾泡狀癌 約占15%，多見(jiàn)于50歲左右的婦女。,病理,3、未分化癌約占5%-10%，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，平均存

26、活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。 4、髓樣癌 少見(jiàn)。惡性程度中等。,乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無(wú)明顯癥狀，前者有時(shí)可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病情進(jìn)展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺功能化驗(yàn)：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定；2、核素掃描；3、B超檢查；4、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查。,診斷,1、 手術(shù)治療：甲狀

27、腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。采取患側(cè)腺葉、對(duì)側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜。對(duì)于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎。,治療,2、 內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。,3、 放射性核素治療(碘131治療) ：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘131適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。,4、 體外照射治療(EBR