2017.8.9中風護理查房課件

1、中風(腦梗死)-護理查房,腦病一科—吳娟2017-08-09,六安市中醫(yī)院,一、定義二、分型三、病因病機四、臨床表現五、輔助檢查六、治療七、預后,,一、定義,中醫(yī):多指內傷病證的類中風，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現的腦神疾病。西醫(yī):指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。臨床

2、最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。,二、分型：中醫(yī),中經絡,｛,｛,中臟腑,風痰阻絡痰熱俯實氣虛血瘀陰虛風動,脫證閉證,神志清否?,二、分型：西醫(yī)臨床分型,a.大腦高級神經活動（意識、失語失算、空間定向力等） b.同向偏盲；c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。,,部分前循環(huán)梗死:,偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全,完全前循環(huán)梗死：,腔隙性梗死:,大多是基底核或

3、腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm 表現為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。,標準：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）,｛,后循環(huán)梗死:,表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側感覺運動障礙及小腦功能障礙。,前循環(huán)&后循環(huán),占80%-90%,占10-20%,供應除部分顳葉和枕葉之外的大腦前３/５的血液,前循環(huán):頸內動脈系統(tǒng),后循環(huán): 椎-基底

4、動脈系統(tǒng),供應脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦下部的小部分)、腦干和小腦的血液,西醫(yī)病理生理學分型,根據局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機制,｛,1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動力學機制 所致的腦梗死,三、病因病機,西醫(yī)腦梗死的致病因素大致可分為：血管性、血液成分性和血流動力學性三類。血管性因素包括：動脈粥樣硬化、動脈炎（結締組織病性、細菌性、病毒性、螺旋體性、藥物性等）、腦血管畸形、血管痙攣；血

5、液成分性因素有：微拴子、紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性貧血等；血流動力學因素包括：血壓不穩(wěn)、高血壓性動脈硬化等。其中以動脈粥樣硬化為主要因素，因此，預防和控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化的高危因素就成了預防腦梗死的重中之重。,中醫(yī)：病因病機,患者年過半百臟腑虧虛，尤以肝腎不足，暗耗肝陰，陰不斂陽，肝陽亢盛，肝風內動，風火香煽，鼓蕩氣血橫竄腦脈清竅，可見頭暈頭昏血行不暢，瘀阻肢體脈

6、絡可見肢體不遂。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風病，患者以“意識不清、半身不遂”為主證，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數，平素神疲健忘，頭暈耳鳴，心煩易怒，腰膝酸軟，納差，夜魅欠佳，尿黃，大便秘結，四診合參，證屬風火上擾。,西醫(yī)：病因、病理,病因 病機,1.動脈粥樣硬化2.動脈炎3.其他少見原因,病理生理,缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論,｛,｛,四、臨床表現,五、輔助檢查,1.）常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查2.） CT

7、檢查：24小時后梗死區(qū)低密度灶3.）特殊檢查經顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。 4.)腦脊液檢查：少數顱內壓增高，腦脊液蛋白濃度輕度增高,六、治療,一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化道出血、發(fā)熱、預防深靜脈血栓形成、水電解質平衡紊亂 。特殊治療：靜脈溶栓、動脈溶栓、抗血小板腫瘤、抗凝治療、腦保護治療、機械

8、取栓、外科治療、康復治療。,“ 腦栓塞強調原發(fā)病治療。時間就是大腦”,七、預后,腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達50%以上。存活者中40%以上可復發(fā)，且復發(fā)次數越多病死率和致殘率越高。腦栓塞預后一般良好，死亡率和致殘率較低，但復發(fā)率較高。,一般資料,姓名：江從榮性別：女年齡：68歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農民文化程度：小學,醫(yī)學診斷,西醫(yī)診斷： 1. 腦梗死

9、 2.高血壓病3級(極高危) 中醫(yī)診斷： 中風-風火上擾,發(fā)病過程,2017-07-21患者因“突發(fā)意識不清伴右側肢體無力1天”收入住院。入院1天前患者坐立休息時突發(fā)意識不清，呼之不應，未跌倒，家人扶至床上后發(fā)現右側肢體活動差，無肢體抽搐。未予重視，但癥狀一直持續(xù)不能緩解且有所加重，為求診治前來我 院。,既往史,有多次腦梗死病史，遺留有精神行為異常；有高血壓病史20年，口服氨氯地平片降

10、壓，血壓控制欠佳；否認心臟病、糖尿病及其他慢性病史；否認手術外傷及輸血史；否認藥物食物過敏史。,體格檢查,T 37.3℃,P 83次/分,R 20次/分， BP 177/108mmHg。神志昏睡，強刺激后睜眼，無應答，高級神經功能檢查不配合。兩側瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。右側鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌及咽反射檢查不配合。頸軟，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，肌張力稍增高

11、；左側肢體肌力肌張力尚正常，腱反射對稱（++），右側巴氏征（+)。深淺感覺及共濟運動無法配合。,輔助檢查,頭顱CT 7-21 腦干、雙側額葉、雙側基底節(jié)區(qū)及雙側側腦室體旁多發(fā)腦梗頭顱MR 7-22腦干及左側丘腦急性梗死，腦內多發(fā)梗死心電圖：1.竇性心律不齊 2. Ⅰ度房室傳導阻滯 3.ST段輕度異常血液檢查 7-21電解質： CL109.4 mmol/L ↑ 7-22甲狀腺功能： FT3 3.20pmol/L ↓

12、 心肌酶譜：AST 57.9g/L ↓ 生化：ALB32.95g/L ↓A/G 1.01 ↓ 血脂：HDLC 0.89 ↓7-23尿液分析：紅細胞計數537.50/ul ↑白細胞計數230.80/ul ↑ 8-3生化：ALB32.95g/L ↓A/G 1.10 ↓ 尿液分析：紅細胞計數32.00/ul ↑,病情進展與診療,7.21 9:03 患者神志昏睡，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，直徑約3

13、mm，由平車推入病房。遵醫(yī)囑予一級護理，病重通知、低鹽低脂飲食,低流量吸氧，保留導尿，留置胃管，心電監(jiān)護應用，治療上與 抗血小板聚集、調脂、護胃、抗自由基等對癥處理。Braden評分為13分，ADL評分為10分，Morse評分為55分，予氣墊床及床欄應用。7.25 15:40 T 37.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴及抗感染藥物應用。7.28 患者神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，直徑約2.5mm 。8.2 09:05神志模糊，

14、右側肢體無力改善，病情相對穩(wěn)定。,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,護理診斷、措施、評價,P7.21,O,,患者右側上下肢肌張力3級，左側正常。家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,,護理診斷、措施、評價,P7.21,O8.4,,,護理診斷、措施

15、、評價,P7.21,O8.4,,護理診斷、措施、評價,P 7.25,O8.4,,,1.嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生；2.加強抗感染，配合物理降溫；3.嚴格無菌操作，做好各導管的護理；4.出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；5.做好各項基礎護理。多注水以滿足機體消耗，遵醫(yī)囑合理補液；6.調節(jié)病室內合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。,7.26開始體溫正常未再發(fā)熱。,護理診斷、措施、評價,P7

16、.28,O8.4,,護理診斷、措施、評價,P7.28,O8.4,,護理診斷、措施、評價,P7.28,O8.4,健康指導,（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。2.指導患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。4、指導患者做主動肢體訓練，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。

17、,健康教育,（二）情志調理1.關心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導。2.解除患者因突然得病而產生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.鼓勵家屬多陪伴患者，恢復期親朋好友適當探視，多給予情感支持。4.鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認知，增強治療信心。,健康指導,（三）飲食指導 此患者為鼻飼飲食，常用的鼻飼飲食一般是混合奶和勻漿膳，鼻飼時量應少而清淡，

18、以后應根據患者的消化吸收情況逐漸增量，并為患者制定鼻飼飲食計劃表，給家屬提供一個參考依據。根據證型飲食宜甘涼，如綠豆、芹菜、菠菜、冬瓜、絲瓜、黃瓜、桔、梨。忌食羊肉、雞肉、狗肉、鰱魚、韭菜、大蒜、蔥等辛香走竄之品，禁煙酒。每次鼻飼前讓患者家屬根據經濟狀況及患者的飲食習慣準備好食物，溫度38-40°，以免過燙損傷胃黏膜。食物中不可過多添加鹽和糖，肉湯應撇去上層浮油，以防過于油膩引起腹瀉。牛奶及豆制品每日不應超過300ML