合理輸血及病歷書寫

1、惠東縣人民醫(yī)院 周康勝,合理輸血及病歷書寫,1,一.輸血風(fēng)險,2,新聞一則,2015年年初，央視新聞報道,福州5歲女童“毛毛”因在醫(yī)院輸血感染艾滋病。 患兒毛毛（化名），女，2009年9月22日生，在新生兒體檢時發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，2011年前曾在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院進 行先天性心臟病的手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)良好。2014年9月4日以“發(fā)熱17天”為主訴，再次入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院小兒內(nèi)科，住院期間

2、進行相關(guān)檢查 時發(fā)現(xiàn)：CD4水平低下、HIV抗體初篩實驗陽性，經(jīng)福建省疾病預(yù)防控制中心確證為HIV抗體陽性，診斷為“獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）”。1月10日福建官方通報，毛毛因輸注“窗口期”的血液而感染艾滋病的可能性極大。,3,何謂窗口期,“窗口期”是指人體感染艾滋病病毒后，需要經(jīng)過一段時間后血液中才會產(chǎn)生艾滋病病毒抗體，在此期間HIV抗體檢測呈陰性。通俗地講，就是感染病毒后到能被檢測出來之間的時間窗。多數(shù)人在感染艾滋病病毒后有2

3、至4周的“窗口期”。除了艾滋病，據(jù)專家介紹，包括乙肝、丙肝、梅毒等傳染病都有“窗口期”。,4,常規(guī)血液檢測的窗口期,抗－HIV 1/2 22 天抗－HCV 72 天 HBsAg 約 50 天,5,血液制品的危險度,高危制品 凝血因子制品較安全制品 紅細胞安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品

4、臨床血液成分制品的安全性 白細胞<冷沉淀<血漿<血小板 <紅細胞,6,輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的

5、 血細胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂

6、 肺微血管栓塞,,,,,7,二.輸血前評估,8,衛(wèi)生部[2000]衛(wèi)醫(yī)發(fā)184號文 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,輸 血 指 征,14,紅細胞制品懸浮紅細胞(紅細胞懸液 、添加劑紅細胞)濃縮紅細胞（很少用）少白細胞的紅細胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細胞輻照紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞（很少用）,（一）紅 細 胞,15,懸浮紅細胞的特點及適應(yīng)證紅細胞懸液（CRCs）

7、400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進行。規(guī)格：130ml/U。該紅細胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血。理論上輸2個單位該制品可提升Hb10g／L,（一）紅 細 胞,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。 低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。,（一）紅 細 胞,,12,附件三 手術(shù)、創(chuàng)傷輸血指南,輸紅細胞,Hb g/L,＞100

8、 可以不輸,70∽100 據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定,＜70 應(yīng)考慮輸,附件四 內(nèi)科輸血指南,輸紅細胞,慢性貧血伴缺氧癥狀Hb＜60g/L 或 HCT＜0.2,可考慮輸血,20,一、濃縮血小板的特點手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個機器單采的血小板我國規(guī)定每個治療量含血小板≥

9、2.5×1011（約1-2L血液所含的血小板）保存方式 22±2℃(輕振蕩) 24小時（普通袋）或5天（專用袋制備）機采的血小板純度高，混入的白細胞和紅細胞極少手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細胞,血 小 板,21,三、血小板輸注的適應(yīng)證 (一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國外統(tǒng)計僅占血小板用量的30﹪)，主要用于:血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見

10、)、阿斯匹林類藥物所致(多見)血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人一般輸注1個治療量血小板可提升血小板數(shù)30～50×109／L,血 小 板,(二)預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國外統(tǒng)計占血小板用量的70﹪)，主要用于：血小板＜20×109／L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外

11、)特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板最好升至100×109／L,22,血 小 板,血小板,PT×109/L,＞100 可以不輸,50∽100 據(jù)有無自發(fā)出血、傷口滲血,＜50 應(yīng)考慮輸,術(shù)中不可控出血，確定血小板功能低下，不受上述限制!!!,附件三 手術(shù)、創(chuàng)傷輸血指南,輸血小板,PLT×109/L,＞50

12、 一般不需輸,10∽50 據(jù)出血情況決定，可考慮輸,＜5 立即輸,預(yù)防性輸注不可濫用!,附件四 內(nèi)科輸血指南,（三）全血,外科：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制。 內(nèi)科：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/

13、L或紅細胞壓積＜0.22，或出現(xiàn) 失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,20,26,血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)普通冰凍血漿（FFP保存一年后即為普通冰凍血漿）,（四）血 漿,27,新鮮冰凍血漿(FFP) FFP臨床使用始于1941年，最初用于補充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應(yīng)證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險，因此對其臨床適用證要從嚴

14、掌握。在國內(nèi)濫用FFP情況嚴重。這與科學(xué)合理用血背道而馳。,血 漿,新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證,單個凝血因子缺乏的補充(無相應(yīng)濃縮劑時)；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時的置換液。,28,24,六、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷

15、輸血指南 新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用,血 漿,25,附件四 內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿 主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者 普通冰凍血漿　 主要用于補充穩(wěn)定的

16、凝血因子,血 漿,26,,一、冷沉淀制備,新鮮血漿,,-50℃速凍,新鮮冰凍血漿,,4 ℃,融化后,離心，移去冷上清,,冷沉淀,冷沉淀儲藏在－18℃以下，在37℃溶解后要立即使用，供者的ABO血型必須與受者的相同或相容。若供者血漿中有高滴度的抗-A和抗-B，就必須ABO同型輸注,冷沉淀凝血因子,27,二、冷沉淀的特點,400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為1個單位， 200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個單位,該

17、制品主要含有5種成分,－－豐富的因子Ⅷ－－豐富的纖維蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纖維結(jié)合蛋白（纖維 粘連蛋白）,冷沉淀凝血因子,28,三、冷沉淀的臨床適應(yīng)證,治療兒童和成人（輕型）甲型血友病 補充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原 200～300mg） 治療血管性血友病（我國少見） 治療因子ⅩⅢ缺乏癥（罕見） 補充纖維結(jié)合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位/10kg體重,冷

18、沉淀凝血因子,29,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀　　　 纖維蛋白原<0.8g/L,（五）冷沉淀凝血因子（Cryo）,30,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 附件四：內(nèi)科輸血指南冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L,冷沉淀凝血因子,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,小量失血 中度失血 大量失血 重癥失

19、血 估計失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 輸血指征 － ＋ ＋ ＋ RBC輸注劑量 (200ml/ 單位 ) 3-5單位 5-15單位 >15 單 位 其它制品

20、 晶體溶液 晶體溶液 晶體+膠體 晶體+膠體 膠體溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀

21、 血小板 血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：,Hb>100g/L可以不輸 Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、

22、 有無代謝率增高及年齡等因素決定。,31,(六）白蛋白,適應(yīng)證血容量降低引起的休克大面積燒傷腦水腫新生兒溶血病溶血性輸血反應(yīng)體外循環(huán)嚴重低蛋白血癥(<20g/L)血漿置換,32,白蛋白,美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)偶爾的應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎透析進一步觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞中毒不合理應(yīng)用：補充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化,33,,輸血

23、 病歷書寫,34,三甲評審對輸血要求（12項百分之百）,輸血前評估指征或檢測指標 100%符合規(guī)范要求用血適應(yīng)證合格率 100%均達到相關(guān)標準輸血前相關(guān)項目檢測率 100%輸血治療知情同意書簽署率 100％輸血申請單審核率為 100%大量用血報批審核率 100%輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求血液的出入庫記錄完整率為 100%。血液有效期內(nèi)使用率為 100%。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案

24、、處置規(guī)范與流程， 知曉率100%。成分輸血率 100%達至相關(guān)要求輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100%自體輸血率達到 35%全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度輸血繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率≥90%。,35,臨床用血管理,1．按照規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他

25、辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。,36,輸血申請分級管理（85號令）,小于800 m

26、l，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字800~1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)大于1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準緊急用血后必須補辦簽字手續(xù),37,臨床用血管理,輸血治療病程記錄完整詳細醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄至少包括： 輸血原因 輸注成分 血型和數(shù)量

27、 輸注過程觀察情況 有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。,38,輸血病歷書寫范例,考慮患者重度貧血原因不明，不排除上消化道進行性出血可能，予急查糞便常規(guī)，但患者合并腎功能不全，暫不予抑酸護胃治療，考慮患者合

28、并心功能不全，暫可予輸注“B”型濃縮紅細胞2單位以糾正貧血；患者不排除急性非ST段抬高型心肌梗死可能，予動態(tài)復(fù)查心三酶、超敏肌鈣蛋白、心電圖（18導(dǎo)聯(lián)），考慮患者可能合并急性上消化道出血，暫不予抗凝、抗血小板聚集治療?；颊卟≈兀瑫河琛眾W拉西坦“營養(yǎng)神經(jīng)、“醒腦靜”開竅醒腦、“氨基酸”營養(yǎng)支持、“阿托伐他汀”調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、輸注B型濃縮紅細胞等對癥處理，囑夜班繼續(xù)觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等變化。

29、 醫(yī)師簽名： xxxx2015年03月17日 20時00分

30、 輸血記錄 患者入院時血常規(guī)示：血紅蛋白56g/L。復(fù)查血常規(guī)示：HGB55g/L，考慮“重度貧血”，有輸血指征，征求患者家屬同意簽字后予輸“B”型濃縮紅細胞糾正貧血。于今天下午18時50分開始輸“B”型濃縮紅細胞2單位，輸血過程中患者無訴胸悶、心悸、氣促、大汗淋漓，無畏寒、發(fā)熱、皮膚出血、腰酸背痛等不適反應(yīng)，輸血過程順利，于20時00分輸血結(jié)束，輸血后無訴特殊不適，注意觀察病情變化。予明早復(fù)查血常規(guī)，以明確糾正貧血

31、情況。 醫(yī)師簽名： xxxx 2015年03月18日 10時12 患者神志昏睡狀，精神差，昨

32、日下午輸注濃縮紅細胞2單位后現(xiàn)精神狀態(tài)較入院時好轉(zhuǎn)，昨日入院后有發(fā)熱，最高達38.3℃，經(jīng)退熱處理后仍有低熱，間中訴心前區(qū)疼痛不適，無氣促、呼吸困難，無抽搐昏迷，進食少，尿管通暢在位，大便未排。查體：Bp100/60mmHg。體型消瘦，精神差，全身皮膚彈性差，查體不合作。雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛反跳痛。神志昏睡狀，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左側(cè)肢體肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力

33、檢查不合作，粗測左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力3級，對疼痛刺激有伸縮活動，左側(cè)腱反射減退，左側(cè)Rossolimo's sign (＋),Babinski's sign (＋)。輔助檢查：心電圖3-17復(fù)查示：ST-T改變，竇性心動過速，房性早搏，左室高電壓，結(jié)合心前區(qū)疼痛，肌鈣蛋白較高，考慮為非ST段抬高型急性心肌梗死。3-18復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白73g/L，WBC18.37×109/L，NE%：

34、16.19%，昨日經(jīng)輸血后現(xiàn)貧血較前糾正；3-18腎功能示：尿素12.58mmol/L，肌酐70.6umol/L，尿酸428umol/L，總蛋白49.3g/L，白蛋白23.0g/L，考慮腎功能衰竭較前糾正，急性腎前性腎功能衰竭可能性大；電解質(zhì)：K+：3.39mmol/L，NA+：128.9mmol/L，考慮電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥、低鈉血癥；腦鈉肽：5286Pg/ml，超敏肌鈣蛋白：593.3Pg/ml，考慮非ST段抬高型急性心肌梗死，心功

35、能較前糾正，但肌鈣蛋白仍然較高，繼續(xù)監(jiān)測。心三酶示：CKMB7.13ng/ml，AST39U/L，LDH：271U/L。甲功五項：TSH：0.512uIU/ml，T3:0.602nmol/L，T4:47.59nmol/L，F(xiàn)T3:2.15Pmol/L,意義待定；風(fēng)濕三項：CRP：56.7mg/L，考慮與急性應(yīng)急有關(guān)；乙肝兩對半：HBsAg:弱陽性。丙肝抗體：陰性；尿常規(guī)：白細胞3+，潛血2+，結(jié)合發(fā)熱、血象高，考慮尿路感染根據(jù)患者病史、

36、體征、輔查，診斷考慮：1.冠心病 缺血性心肌病型 非ST段抬高型心肌梗死 房性早搏 心功能Ⅲ級 心界擴大；2.重度貧血；3.急性腦梗死；4.惡液質(zhì)狀態(tài)；5.尿路感染；6.急性腎功能衰竭（腎前性）；7.高血壓??；8.高尿酸血癥；9.腦梗死后遺癥；10.低蛋白血癥；11.高尿酸血癥；12.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥?；颊咭蛞庾R障礙入院，主要考慮冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、急性腦梗死，重度貧血經(jīng)積極治療后現(xiàn)貧血較入院時糾正，BNP較入

37、院時明顯好轉(zhuǎn)，考慮心功能改善，但超敏肌鈣蛋白較前升高，原因不明，需要繼續(xù)監(jiān)測，患者無明顯活動性出血，但血壓偏低，無硝酸甘油適應(yīng)癥，治療上予“,39,,40,不合理用血舉例,,不合理用血-例1,2015年03月10日 15時20分 輸血記錄 患者因“確診地中海貧血12年余,返院輸血”入院，診斷：地中海貧血。于今日11時00分輸“A”型濃縮紅細胞1.5個單位,輸血過程無發(fā)熱、嘔吐，無心悸、胸悶等特殊不適

38、，于15時00分順利輸完。 醫(yī)師簽名:XXX2015年03月11日 10時40分 xxx副主任醫(yī)師查房記錄 患兒無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無頭痛、乏力，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠一般，大小便正常。查體：神志清，精神一般，全身皮膚蒼黃較前改善，鞏膜無黃染，咽無充血，心肺無特

39、殊，腹膨隆，腹肌軟，肝右肋下8cm可及,質(zhì)軟，邊銳；脾左肋下8cm可捫及，質(zhì)軟，邊銳，腸鳴音正常，四肢甲床蒼白，xxx副主任醫(yī)師查看患兒分析：患兒既往確診地中海貧血12年余，定期本院輸血，診斷“地中海貧血”明確，今天給予輸注“A型濃縮紅細胞”1.5U，糾正貧血，密切觀察患兒體溫變化。 醫(yī)師

40、簽名： /xxx2015年03月11日 14時00分 輸血記錄 患者因“確診地中海貧血12年余,返院輸血”入院，診斷：地中海貧血。于今日10時10分輸“A”型濃縮紅細胞1.5個單位,輸血過程無發(fā)熱、嘔吐，無心悸、胸悶等特殊不適，于13時45分順利輸完。

41、 醫(yī)師簽名： xxx,42,不合理用血-例2,2015年05月12日 08時47分 XXXX副主任醫(yī)師查房記錄 今日查房，患者訴頭部、左前臂傷口疼痛明顯，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促。查體： T 36.5 ℃， P 70 次/分, R 22 次/分, Bp 92/63 mmHg，神志清楚，臉色蒼白，四肢厥冷，呈休克容貌。頭部傷口已縫合，敷料稍紅染，左前臂夾板固定牢靠，傷口敷料紅染，活動障礙，局部可及骨擦

42、感和骨擦音，左手末梢感覺、血運、活動未見異常。XXX副主任醫(yī)師查房后指示：患者現(xiàn)已清創(chuàng)，休克癥狀也已經(jīng)矯正，現(xiàn)盡快完善相關(guān)前臂骨折手術(shù)準備，盡快手術(shù)復(fù)位固定左尺骨骨折。遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師簽名： /XX2015年05月12日 12時47分 輸血記錄 今日患者因傷口失血過多，今早曾

43、出現(xiàn)過 失血性休克，為抗休克治療輸“B”型RH（+）紅細胞2單位，輸血過程順利，患者無頭暈頭痛，無胸悶、氣促等特殊不適主訴。續(xù)觀。術(shù)前血常規(guī)示HBG 121g/L, 輸血后第二天復(fù)查血常規(guī)HGB 125 g/L,43,不合理用血-例3,2015年06月03日 22時30分 輸血記錄 患者訴右髖部疼痛較前好轉(zhuǎn)，訴發(fā)熱較前下降，目前體溫37.9℃，未訴明顯寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，進食量少，留置尿床通暢，

44、一般情況欠佳，空腹血糖：16.4mmol/l，BP：90/42mmhg，查：神志清，心律齊，無明顯雜音，雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，右肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛減輕，右髖部腫脹、壓痛減輕，髖關(guān)節(jié)活動稍障礙，右下肢末梢活動、感覺、血運良好。今患者血壓低、低蛋白血癥，感染性休克診斷明確，給予輸注血漿補充膠體，已將病情詳細向患者、家屬說明，經(jīng)家屬同意后，輸“O”型冰凍血漿200ml補充膠體，輸血漿過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，無四肢抽搐等輸血制品反應(yīng)，術(shù)后