孕產(chǎn)婦四大死因

1、妊娠心臟病患者的麻醉 麻醉科 周源,,孕產(chǎn)婦四大死因,1.產(chǎn)科出血 2.妊娠合并心臟病3.產(chǎn)褥感染4.妊娠期高血壓病,圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握,心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身生理學(xué)改變與心臟功能的關(guān)系？此類病人剖宮產(chǎn)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉方法的選擇和圍術(shù)期的管理麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)的關(guān)系,妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的改變,妊娠合并心臟病患者

2、的麻醉1概述,發(fā)病率1%-4%，病死率0.8%風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)，其次是先天性心臟病妊娠期間水鈉潴留，CO. VO2.血容量顯著增加，瓣膜反流增加，心臟負(fù)荷加重分娩期間，宮縮增加SVR和回心血容量，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷產(chǎn)后24至48H，子宮回復(fù)使更多的血液進(jìn)入循環(huán)，同時(shí)組織內(nèi)潴留的液體也參與回流，腹壓下降，回心血流量增加,后負(fù)荷降低，引起充血性心力衰竭妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初三天，是合并心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期,,

3、風(fēng)心病時(shí)各瓣膜受累頻率1 二 尖 瓣 95%-98%2 主動(dòng)脈瓣 20%-35%三 尖 瓣 5%肺動(dòng)脈瓣 1%,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解病史：休息、活動(dòng)（MET)病情的發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)的檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診等評(píng)估目前孕婦綜合耐受和危險(xiǎn)性 心功能分級(jí),,MET1-4met:僅能自己吃飯穿衣，平地慢走

4、（3-4KM/H）稍活動(dòng)就出現(xiàn)心絞痛。屬于高危病人4-7met:能上三層樓，平地走6km/h—可耐受中等手術(shù)7met:能短距離跑步，短時(shí)間玩網(wǎng)球或打籃球——可勝任大手術(shù)。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解病史：休息、活動(dòng)（MET)病情的發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)的檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診等評(píng)估目前孕婦綜合耐受和危險(xiǎn)性 心功能分級(jí),,術(shù)前較好的針對(duì)性治療可明顯改善術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心功能衰竭，有效的抗心衰處理，可

5、提高圍術(shù)期安全性在胎兒允許的情況下，切忌輕易的放棄抗心力衰竭治療的任何機(jī)會(huì)而冒然麻醉和手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解病史：休息、活動(dòng)（MET)病情的發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)的檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診等評(píng)估目前孕婦綜合耐受和危險(xiǎn)性 心功能分級(jí),,對(duì)每個(gè)患者的檢查都有助于了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率和心肌收縮性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，在其中包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解病史：休息、活動(dòng)（MET)病情的發(fā)展：藥

6、物干預(yù)情況相應(yīng)的檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診等評(píng)估目前孕婦綜合耐受和危險(xiǎn)性 心功能分級(jí),,剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估低 風(fēng) 險(xiǎn)：較小的左向右分流中等風(fēng)險(xiǎn)：未行修補(bǔ)的先天性心臟病，較大 的左向右分流法洛氏四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉高 風(fēng) 險(xiǎn)：NYHA分級(jí)3-4級(jí)、重度肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征、紫紺型心臟病,,心功能分為1-4級(jí)。一級(jí)：生理運(yùn)動(dòng)不受限， 2級(jí)：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀， 3級(jí)：輕微活動(dòng)

7、 時(shí)有癥狀，4級(jí)：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。注意的是臨床實(shí)踐中不能單純以心功能分級(jí)作為麻醉的選擇指證或禁忌癥的依據(jù)。如心功能1級(jí)患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥。而有的心功能4級(jí)的患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管內(nèi)麻醉不僅是可供選擇的麻醉方式，也可起到治療作用。,二尖瓣狹窄,妊娠合并心臟病以MS最常見(jiàn)圍術(shù)期肺水腫、房顫、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率較高前向有效心排量（二尖

8、瓣開(kāi)口面積*舒張期時(shí)間*舒張期跨瓣壓差心率是可調(diào)節(jié)因素,二尖瓣瓣口面積,正常 4 - 6 cm2輕度狹窄 1.5 - 2.5 cm2中度狹窄 1.5 - 1.0 cm2重度狹窄 < 1.0

9、 cm2,麻醉處理原則,避免出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，減少疼痛和應(yīng)急刺激如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用甲氧明或苯腎上腺素避免增加前負(fù)荷，交感神經(jīng)的阻滯可減少靜脈回流避免明顯降低后負(fù)荷維持心肌收縮力良好狀態(tài)圍術(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過(guò)多。,二尖瓣關(guān)閉不全,主要病變：收縮期部分血液由左室反流到 左房，隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，

10、 肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右 心衰竭。代償：1左心室容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大， 肥厚，心肌受損較重。 2維持較快的心率,麻醉處理原則,前負(fù)荷 不宜太高，否則增加二尖瓣反流后負(fù)荷 維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力 避免任何原因抑制心肌使

11、其收縮力 減弱 心率 避免心動(dòng)過(guò)緩，較快的心率有助于患 者維持心輸出量,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主要病變：舒張期血液從主動(dòng)脈瓣返流到 左心室，使其容量負(fù)荷增加。早期就可發(fā)生左室擴(kuò)張，隨病程的進(jìn)展出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血代償：

12、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚 心率加快，增加CO并減少反流,麻醉處理原則,前負(fù)荷：維持正常或偏高后負(fù)荷：維持較低，減少反流。謹(jǐn)慎使用縮血管藥物心肌收縮力：受損較重，需要強(qiáng)心藥物輔 助心率：避免心動(dòng)過(guò)緩，由于較快的心率有助于增加CO并減少反流,主動(dòng)脈狹窄（AS),主要病變： 收縮期 左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償：左心室向心性肥

13、厚，心肌收縮力增強(qiáng)，做功增加，以克服AS所產(chǎn)生的阻力 左心室肥厚使其順應(yīng)性下降，左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加,處理原則,前負(fù)荷：使PCWP維持在最佳的高水平后負(fù)荷：維持后負(fù)荷，增加心肌血供供氧/耗氧：盡量避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速為了預(yù)防低血壓—心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。心動(dòng)過(guò)緩是其發(fā)生低血壓的常見(jiàn)原因,麻醉方法的選擇,選用什么麻醉？局麻？ 腰麻？硬膜外？全麻？,,局麻：局麻因麻

14、醉不完善，疼痛刺激及術(shù)中牽拉反應(yīng)，均加重心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)盡量避免使用腰麻：因?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)，不建議常規(guī)首選持硬：對(duì)循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導(dǎo)致下半身容量血管擴(kuò)張，回心血流量減少，使心臟前負(fù)荷降低，改善心功能 術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使血管容量擴(kuò)張， 降低前負(fù)荷,椎管內(nèi)麻醉的相對(duì)和絕對(duì)禁忌癥,包括應(yīng)用抗凝藥并凝血機(jī)制異常、明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定嚴(yán)重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的可能性較大診斷不明

15、的孕產(chǎn)婦行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù),,全麻：完善的肌松和鎮(zhèn)痛，保證通暢的氣道和氧合，避免椎管內(nèi)麻醉所導(dǎo)致的體循環(huán)血壓下降 缺點(diǎn)：插管和拔管容易帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)的 劇烈變化 ，麻醉藥物對(duì)心機(jī)的抑制，增加肺循環(huán)的阻力,圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握,心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式——取決于心功能及產(chǎn)科情況心臟疾病孕婦自身生理學(xué)改變與心臟功能的關(guān)系？此類病人剖宮產(chǎn)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——目前自身耐受情況圍術(shù)期的管理——維持有效的循環(huán)和氧合