腦血管病與側(cè)枝循環(huán)診斷治療

1、側(cè)枝循環(huán)在缺血性腦血管病診斷和治療的意義,,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉,解剖和血液動力學基礎(chǔ),大腦半球冠狀切面血液供應,前循環(huán)－頸內(nèi)動脈后循環(huán)－椎動脈,大腦半球水平切面血液供應范圍,Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA,MCA，ACA，PCA三條主要動脈的解剖和分布,MCA – 上干和下干,,ACA和PCA,大腦前動脈分布區(qū),大腦后動脈的皮質(zhì)分布,大腦后動脈分

2、布區(qū),丘腦和基底節(jié)的血液供應,豆紋動脈供應基底節(jié)和內(nèi)囊,Willis環(huán),Willis環(huán),,Willis環(huán)在人類只有25% 是完整的組成：ACA, MCA, 前交通動脈, 后交通動脈，PCA，頸內(nèi)動脈起始段小腦上動脈，小腦前下動脈，小腦后下動脈。,顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)是維持腦功能正?；顒拥闹匾A(chǔ),如果其中的某一支血管閉塞或狹窄，就會出現(xiàn)特定區(qū)域的灌注不足而導致神經(jīng)功能障礙，但是這并不意味著血管閉塞就會出現(xiàn)癥狀，顱內(nèi)外有豐富的側(cè)枝循環(huán)途徑，可

3、以通過側(cè)枝循環(huán)來彌補特定區(qū)域的灌注不足，而不出現(xiàn)臨床癥狀。,側(cè)枝循環(huán)的途徑主要途徑,Willis環(huán)、皮層軟膜代償、顱內(nèi)外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。,顱內(nèi)血管閉塞或狹窄后代償途徑,前循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán)后循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán)主動脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán),前循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán),一側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞，可以通過Willis環(huán)和其他動脈的皮層軟膜動脈代償，如果代償不足，就會出現(xiàn)臨床癥狀。根據(jù)解剖學基礎(chǔ)，代償

4、循環(huán)可以來源于：患側(cè)A1段和前交通動脈發(fā)育良好，通過前交通動脈可以完全代償對側(cè)半球血供。如果A1段發(fā)育不好，通過患側(cè)大腦前動脈和后交通動脈以及大腦后動脈皮層軟膜動脈代償。前交通動脈和患側(cè)后交通動脈聯(lián)合供血。如果前交通動脈發(fā)育不好，單獨通過患側(cè)后交通動脈、大腦后動脈代償。同側(cè)頸外動脈。,通過Willis 環(huán)代償,圖1-A （前后位） 圖1-B（側(cè)位）  圖1-C 對側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示通過發(fā)達的前交通動脈向?qū)?cè)

5、供血，兩側(cè)M3段幾乎在同一時間顯示，說明代償較充分。,圖1-1-A,圖1-1-B,圖1-1-C,通過Willis 環(huán)代償,圖1-D，1-E顯示左側(cè)椎動脈造影通過后交通動脈（箭頭）向患側(cè)大腦中動脈（雙箭）代償供血。通過軟膜動脈代償,圖1-1-D,圖1-1-E,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈遠端完全閉塞，同側(cè)頸外動脈無代償（A,B,圖1-2-A,圖1-2-B,通過Willis 環(huán)代償,椎動脈造影見右側(cè)大腦后動脈通過

6、顳下動脈通過軟膜動脈和右側(cè)大腦中動脈皮層分支吻合(C)?；紓?cè)大腦前動脈通過前交通動脈代償供血。右側(cè)大腦中動脈供血額頂葉來源于患側(cè)大腦前動脈軟膜吻合，顳葉供血來源于右側(cè)大腦后動脈軟膜動脈，在動脈晚期更加清楚顯示軟膜吻合（D）,圖1-2-C,圖1-2-D,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈在后交通動脈以遠完全閉塞，患側(cè)半球內(nèi)側(cè)面以及頂葉血供來源于側(cè)大腦后動脈頂支、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)和脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈。顳葉和半球外側(cè)面血供通過顱底穿

7、支與患側(cè)大腦中動脈M2段皮層動脈吻合（箭頭）。顳葉底面血供由顳后下動脈供血圖,圖1-3-A（左頸內(nèi)動脈前后位）,圖1-3-B（左頸內(nèi)動脈前后位晚期）,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-C,圖1-3-D,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-E,圖1-3-F,通過頸外動脈代償,如果Willis環(huán)和軟膜動脈的代償不足， 頸外動脈代償就非常重要。,通過頸外動脈代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞（A），患側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)代償

8、主要通過同側(cè)頸外動脈圓孔動脈、腦膜中動脈等腦膜支代償（B,C）。,,圖1-4-A,通過頸外動脈代償,,圖1-4-B,圖1-4-C,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,血管造影顯示右側(cè)大腦中動脈M1遠端高度狹窄（A，箭），左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段完全閉塞，左側(cè)頸外動脈起始段高度狹窄（B）。右側(cè)MCA部分供血來源于同側(cè)大腦前動脈以及椎動脈（A，D，E, F）。左側(cè)半球血供來源于患側(cè)頸外動脈、椎動脈（C，D）。,,圖1-5-A,復雜的動脈粥樣硬

9、化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1-5-C,圖1-5-B,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1-5-E,圖1-5-D,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1-5-F,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,大腦中動脈急性閉塞:血管造影顯示左側(cè)大腦中動脈急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期可以看到從患側(cè)大腦前動脈軟膜動脈吻合閉塞遠端大腦中動脈皮層動脈（B，D，箭）,,圖1-6-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1

10、-6-B,圖1-6-C,圖1-6-D,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,雙側(cè)大腦中動脈重度狹窄:MRI顯示右側(cè)底節(jié)區(qū)小梗塞灶。雙側(cè)大腦中動脈供血區(qū)主要代償來源于同側(cè)大腦前動脈（B）和大腦后動脈軟膜吻合（D，箭）。,,圖1-7-B,圖1-7-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1-7-D,圖1-7-C,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,雙側(cè)大腦前動脈閉塞:CT顯示左側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面低密度灶，血管造影顯示右側(cè)A1不發(fā)育，

11、雙側(cè)大腦前動脈閉塞，左側(cè)大腦中動脈通過額葉軟膜動脈代償供應大腦前動脈（半球內(nèi)側(cè)面）。椎動脈造影顯示后胼周動脈有少量代償。,,圖1-8-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的代償,,圖1-8-B,圖1-8-C,圖1-8-D,少見吻合,頸外動脈閉塞后由眼動脈腦膜動脈代償。頸總動脈側(cè)位像顯示眼動脈腦膜支與腦膜中動脈吻合后（箭頭）逆行充盈同側(cè)頸外動脈（A，C）。晚期可見頸外動脈完全顯影（B）。,,圖1-9-A,少見吻合,,圖1-9-B,圖1-9

12、-C,后循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán),雙側(cè)椎動脈閉塞后椎基底供血代償來源于：雙側(cè)的后交通動脈；頸外動脈；少見的有鎖骨下動脈的分支和脊髓前動脈等。這些代償主要來源于動脈之間潛在的吻合。椎動脈在進入枕骨大孔之前，發(fā)出肌支供應頸后深層肌肉。這些肌支與頸外動脈的枕動脈、腭動脈、鎖骨下動脈的頸深動脈都有吻合。椎動脈的腦膜支與枕動脈的腦膜支在后顱窩的硬腦膜內(nèi)也有吻合。如果雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞位置在小腦后下動脈遠端，小腦后下動脈在代償中也起到

13、關(guān)鍵的作用。,頸外動脈代償,雙側(cè)椎動脈閉塞后椎基底動脈通過枕動脈吻合：MRI（圖2-1A ）示腦干有梗塞灶。血管造影顯示雙側(cè)椎動脈完全閉塞（圖2-1B）。右側(cè)頸總動脈造影見椎基底動脈顯影（圖2-1C，箭頭），右側(cè)頸外動脈造影見右椎動脈通過頸部肌支和枕動脈肌支吻合（圖2-1D, E 箭頭）,圖2-1A,圖2-1B,頸外動脈代償,圖2-1C,圖2-1D,肌支吻合代償,造影見雙側(cè)椎動脈閉塞（圖2-2A,B），基底動脈通過頸深動脈肌支代償（2-

14、2A-B,箭頭）,圖2-2A,B,后交通動脈代償,主動脈弓造影顯示右側(cè)椎動脈閉塞，左側(cè)椎動脈造影顯示自小腦后下動脈遠端完全閉塞（箭頭），左側(cè)頸內(nèi)動脈造影見椎基底動脈系統(tǒng)由左側(cè)后交通動脈完全代償（箭頭）,圖2-3A,后交通動脈代償,圖2-3B,圖2-3C,脊髓前動脈代償,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管造影顯示雙側(cè)后交通動脈發(fā)育不良，左側(cè)椎動脈完全閉塞。右側(cè)椎動脈起始段狹窄，而且其顱內(nèi)段閉塞（箭頭所示），基底動脈由右椎動脈顱外段發(fā)出的脊髓前動脈逆行代償。

15、,頸深動脈代償,造影顯示右側(cè)椎動脈完全閉塞，左側(cè)椎動脈迂曲，右頸深動脈代償向基底動脈供血。,基底動脈閉塞,MRI顯示腦干梗塞（2-7A），MRA顯示基底動脈閉塞（2-7B,C）。血管造影顯示基底動脈中下段完全閉塞，基底動脈上段由右側(cè)小腦后下動脈代償供血，雙側(cè)小腦后下動脈對腦干和小腦的血供起到關(guān)鍵的作用（2-7D-G），右側(cè)小腦后下動脈通過軟膜動脈與小腦上動脈吻合（2-7E, 箭頭）,圖2-7A,圖2-7B,基底動脈閉塞,圖2-7D,圖2

16、-7C,基底動脈閉塞,圖2-7E,圖2-7F,基底動脈閉塞,基底動脈閉塞代償:血管造影顯示基底動脈中下段閉塞，雙側(cè)小腦后下動脈代償供應雙側(cè)小腦半球以及腦干（2-8A-C），可以看到小腦后下動脈與小腦上動脈吻合動脈（箭頭）。雙側(cè)大腦后動脈由左側(cè)后交通動脈代償。,圖2-8A,基底動脈閉塞,圖2-8D,圖2-8C,圖2-8B,主動脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán),主動脈弓上大的血管分支有無名動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，這三支主要血管的急性閉

17、塞都會導致顱內(nèi)嚴重缺血而出現(xiàn)癥狀，如果血管逐漸閉塞而建立足夠側(cè)枝循環(huán)，患者癥狀就會較輕或在相當長的時間內(nèi)沒有任何臨床癥狀。這些側(cè)支循環(huán)來源于Willis環(huán)、頸外動脈分支、頸部肌支等。,側(cè)枝循環(huán)對于臨床治療具有決定意義,側(cè)枝循環(huán)的評價手段有血管造影、核磁灌注技術(shù)、PET、SPECT以及血管超聲技術(shù)等，如果患者存在血管狹窄或閉塞而通過評價顯示灌注不足，就必須接受治療，治療的目的是重建血流，恢復正常灌注，手段包括支架血管成型技術(shù)以及外科架橋手