腦血管病的診斷與治療講座

1、腦血管病的診斷與治療,,腦血管病的概述,腦血管病（CVD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。1986-1990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦血管病年發(fā)病率109.7-217/10萬，患病率719-745.6/10萬，死亡率116-141.8/10萬，發(fā)病率、患病率、 死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而增加。 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都報(bào)道腦血管病發(fā)病年齡有變輕趨勢(shì)，且以腦梗死多見。,腦血管病的分類,病情分類：無癥狀、局限性腦機(jī)能障礙、彌漫性腦機(jī)能障

2、礙。病因分類：顱內(nèi)出血（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）；閉塞性腦血管??；腦血管機(jī)能不全（TIA）；高血壓腦?。荒X血管畸形及發(fā)育異常；腦靜脈、靜脈竇閉塞；炎癥性疾?。黄渌?。,腦血管病認(rèn)識(shí)上的幾大誤區(qū),一、“中風(fēng)是急診”的意識(shí)淡薄二、治療千篇一律三、只注意治療腦部病變，忽視全身治療四、輕重不分，濫用藥物五、跟隨影像走、以影像所見代替臨床診斷六、重藥物、輕康復(fù)七、重治療，輕預(yù)防,急診診斷及處理,急診診斷分析步驟：1、是

3、否為卒中2、卒中類型及亞型3、若為缺血性卒中是否有溶栓指征,急診處理,一、基本生命支持1、確保呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管或機(jī)械通氣。2、嘔吐或上消化道出血：及時(shí)吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。3、對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣4、觀察及處理心臟情況,急診處理,二、需緊急處理情況1、嚴(yán)重高顱壓2、消化道出血3、癲癇4、高熱5、血糖嚴(yán)重異常6、血壓過高或過低的調(diào)控,腦卒中的分期治療,1、腦卒中是多種

4、病因?qū)е履X血管損傷的一組疾病，因此腦損傷是一個(gè)連續(xù)過程，但疾病的不同時(shí)間表現(xiàn)不一，治療也有所側(cè)重。2、急性期是治療的關(guān)鍵。3、治療的目的：減輕腦損害，恢復(fù)腦功能。,常見腦血管病的診斷和治療,,常見CVD診斷依據(jù)（1）,病史臨床癥狀和體征輔助檢查 一般輔助檢查 影像檢查 特殊檢查 其他,常見CVD診斷依據(jù)（2）,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議,,短暫性腦缺血發(fā)作,是顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短

5、暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶,需重視TIA的診斷,TIA發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%-8%一年內(nèi)約12%-13%，較一般人群高13-16倍5年內(nèi)則達(dá)24%-29%，高達(dá)7倍之多,TIA的發(fā)病機(jī)制,1、血流動(dòng)力學(xué)改變，在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠

6、側(cè)支循環(huán)維持血供的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血2、微栓子學(xué)說3、血液粘度增高等血液成分改變4、椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA,TIA的診斷,臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時(shí)間短，一般10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)。最長(zhǎng)不超過24小時(shí)恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征多有反復(fù)發(fā)作的病史TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布,TIA的臨床癥狀,頸

7、內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知行為功能的改變,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作、但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭

8、暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。,TIA的輔助檢查,臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定頭顱CT和MRI超生檢查腦血管影像：MRA、CTA、DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血細(xì)胞分析、凝血功能、具備腦血流測(cè)定等,TIA的鑒別診斷,局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥、低血糖及低血壓,治療,TIA是卒中的高危

9、因素，需積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化主要治療措施控制危險(xiǎn)因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、絳纖外科治療,腦梗死,指因腦局部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化,診斷,常規(guī)診斷：臨床特點(diǎn)輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來選定血液：血小板、血糖、凝血功能等，影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等,臨床特點(diǎn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可以有TIA發(fā)作病情多在幾小

10、時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)臨床表現(xiàn)決定于梗死灶大小和部位,輔助檢查,CTMRI、MRATCD血管影像其他,腦梗死的治療建議,應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療主要治療措施 卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療,腦出血的診斷與治療,發(fā)病率為60-8

11、0/10萬人口/年占急性腦血管病的30%左右急性期病死率約為30-40%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%,診斷,一般性診斷臨床特點(diǎn)1、多在動(dòng)態(tài)下急性起??；2、突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征,輔助檢查,血液檢查影像學(xué)檢查1.頭顱CT掃描2.頭顱MRI檢查，對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI3.腰穿檢查,腦出血的病因,高血壓性腦出血腦血管畸形出血

12、腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中,治療,急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、對(duì)癥治療、預(yù)防感染、觀察病情2、調(diào)控血壓3、降低顱內(nèi)壓4、止血藥物,治療,亞低溫治療康復(fù)治療手術(shù)治療,望、聞、問、切,CT,MRI,DSA,,,特征性異常 腦影像 薈萃,女，53歲。以左側(cè)上下肢活動(dòng)不靈3小時(shí)來診。CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈“致密動(dòng)脈征”等超急性期腦梗塞征象。,大腦中

13、動(dòng)脈致密征—早期腦梗塞,大腦中動(dòng)脈的密度明顯增高，高于對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及相鄰腦組織，其CT值均大于60Hu，高 于 對(duì) 側(cè)15Hu。動(dòng)脈致密征一般在發(fā)病30分鐘內(nèi)可顯示，是大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)大面積腦梗塞的早期表現(xiàn)。,表現(xiàn)為腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影。預(yù)示著大面積MCA梗死。腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊,呈均一的淡的密度影。為腦梗塞早期表現(xiàn)征象。,島帶征—島葉皮質(zhì)缺血的特征性表現(xiàn),豆?fàn)?/p>

14、核輪廓模糊，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。,豆?fàn)詈苏鳌X梗塞早期表現(xiàn),大腦后動(dòng)脈高密度征—大腦后動(dòng)脈閉塞,串珠樣改變—分水嶺梗死,,線樣征—頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,病史：21歲女性，產(chǎn)后10天出現(xiàn)頭痛和背痛。 影像改變 ：平掃CT顯示上矢狀竇內(nèi)高密度影，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常。,高密度三角征—上矢狀竇新鮮血栓,急性期在其橫切面的表現(xiàn)，亞急性期和慢性期很少出現(xiàn),空心三角征—靜脈竇血栓,增強(qiáng)軸位及冠狀位掃描顯示上矢狀竇內(nèi)異常低信號(hào)影，周邊強(qiáng)化，

15、同時(shí)可以看到硬膜均勻性強(qiáng)化。,Moyamoya病患者M(jìn)RI FLAIR序列上皮層軟腦膜點(diǎn)狀或細(xì)條狀高信號(hào)以及T1增強(qiáng)像上見到的軟腦膜點(diǎn)狀或細(xì)條狀強(qiáng)化影，像爬行在石頭上的常春藤，Ohta 等于1995年將此現(xiàn)象命名為“常春藤“征。,常春藤征—Moyamoya 病MRI表現(xiàn),陰陽八卦征—?jiǎng)用}瘤增強(qiáng)CT征象,海蛇頭征—腦靜脈畸形（腦發(fā)育性靜脈異常）,擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈匯入中心導(dǎo)出靜脈呈水母頭狀,水母圖片,水母頭征—腦靜脈畸形（腦發(fā)育性靜脈異常）

16、,,MRA,CTA,臨床表現(xiàn)隨部位而異，多以癲癇、病灶出血、神經(jīng)功能障礙和頭痛為主要臨床表現(xiàn)。因臨床少見且無特異臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診。,牛眼征—海綿狀血管瘤常見的一種MRI影響表現(xiàn),爆米花征、桑葚征—顱腦海綿狀血管瘤,磁敏感成像序列檢查最清楚,在MRI T2WI或磁敏感成像序列上，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶周邊出現(xiàn)的低信號(hào)環(huán)，謂之鐵環(huán)征，該低信號(hào)環(huán)隨著時(shí)間的增加而逐漸增寬。是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)，病灶周邊低信號(hào)環(huán)為反復(fù)多次少量慢性出血

17、病灶周圍出現(xiàn)含鐵血黃素沉積所致。,鐵環(huán)征—顱腦海綿狀血管瘤,邊界比較清楚，瘤灶鄰近的腦實(shí)質(zhì)被擠壓，推移出現(xiàn)所謂“白質(zhì) 擠 壓 征”，或“白質(zhì)塌陷征”。,白質(zhì)塌陷征—腦外腫瘤,腦膜尾征—腦膜瘤,可向前突入腦橋前池并包埋基底動(dòng)脈。后者在CT和MRI橫軸位和矢狀位上呈圓形或條狀低密度或低信號(hào)影，為腦干腫瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。Ａ、T1WI橫軸位示腦橋外形增粗，呈不均勻低信號(hào)，病變向前突入腦橋前池，基底動(dòng)脈被包埋并向前推移，病變向后推壓第

18、四腦室，導(dǎo)致其變形，腫瘤侵犯左側(cè)小腦半球；Ｂ、T2WI橫軸位圖像上，病變呈長(zhǎng)T2信號(hào)，基底動(dòng)脈包埋于腫瘤內(nèi)呈流空的低信號(hào)；Ｃ、T1WI矢狀位示腫瘤侵犯中腦及腦橋，腫瘤向前突入腦橋前池并包埋基底動(dòng)脈，向后推壓第四腦室導(dǎo)致其向后移位并變窄。,基底動(dòng)脈包埋征—腦干腫瘤,彎曲條帶樣鈣化征—少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,表現(xiàn)為ＣＴ平掃圖像內(nèi)可見腫瘤內(nèi)彎曲條帶狀高密度鈣化影。鈣化從腫瘤小血管開始，沿腫瘤血管束及其周圍腫瘤組織沉積，形成彎曲條帶狀結(jié)構(gòu)，為少

19、突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征性ＣＴ表現(xiàn)。左側(cè)額顳葉少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，病變內(nèi)見多發(fā)彎曲條帶樣鈣化。,束腰征、雪人征—垂體大腺瘤,腫瘤向鞍上生長(zhǎng)，冠狀位上呈葫蘆狀，因鞍隔束縛腫瘤之故，影像學(xué)上稱為“束腰征” 女性，59歲。垂體窩占位性病變。T1WI（ b、c）以等信號(hào)為主。其內(nèi)看見斑片狀高信號(hào)，為腫瘤內(nèi)出血所致。T2WI呈等、高混雜信號(hào)。冠狀位(c)上可見典型“束腰征”、“雪人征”。,顱骨內(nèi)板下方梭形均勻高密度影，常有輕占位表現(xiàn)硬膜外血腫常伴發(fā)局部骨

20、折及頭皮下血腫。,,透鏡形高密度影—硬膜外血腫,新月形高密度影—硬膜下血腫,短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，額頂葉腦溝變淺，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)腦脊液信號(hào)區(qū)明顯變窄，腦回相互靠攏,腦回聚攏征、灰白質(zhì)界面內(nèi)移征—硬膜下血腫,靶征—結(jié)核瘤增強(qiáng)CT,典型者為環(huán)狀強(qiáng)化包繞中心結(jié)節(jié)鈣化或強(qiáng)化,靶征—結(jié)核瘤。中央鈣化，呈現(xiàn)出典型的靶征。,74歲的女子。在右側(cè)丘腦可見一個(gè)腔隙性病變。其MRI特點(diǎn)，中央被認(rèn)為是代表含鐵血黃素。腦膿腫的診斷是由超聲引導(dǎo)穿刺的方法，微生物檢驗(yàn)

21、鑒定確定。,靶征—腦膿腫增強(qiáng)CT,圖1 25歲的艾滋病人。弓形蟲病。對(duì)比增強(qiáng)CT顯示右頂葉靶征圖案。 圖2：27歲的艾滋病人。原發(fā)性腦淋巴瘤。對(duì)比增強(qiáng)CT顯示右頂葉靶征。注意與周圍水腫及占位效應(yīng)不規(guī)則增厚密環(huán)。,靶征—弓形蟲病，淋巴瘤,靶征—膀胱癌轉(zhuǎn)移,靶征（The target sign）表現(xiàn)：顱腦增強(qiáng)CT掃描，伴有中央點(diǎn)狀鈣化或點(diǎn)狀強(qiáng)化的腦內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病灶，稱為“靶征”。這種靶征最常見于：結(jié)核瘤、腦囊蟲和轉(zhuǎn)移。

22、,MRI平掃大多表現(xiàn)為小圓形囊性病灶，大小為４～６mm，長(zhǎng)TI、長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶在T1WI上黑色的低信號(hào)內(nèi)見到點(diǎn)狀高信號(hào)，即黑靶征；在T2WI上白色高信號(hào)內(nèi)見到點(diǎn)狀低信號(hào)，即白靶征。,,黑靶征、白靶征—腦囊蟲病,刀切征—病毒性腦炎,MRI可以發(fā)現(xiàn)很早期病變，MRI 檢查 呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)。部分病例病變只發(fā)生于額、顳、枕葉和 腦島，未累及基底節(jié)，豆?fàn)詈顺２皇芮址?。病變區(qū)與豆?fàn)詈酥g界線清楚，凸面向外，如刀切樣。較有特征性。

23、,西方人過復(fù)活節(jié)的時(shí)候喜歡烤一種小圓面包，上面有十字交叉狀的奶油。這樣的小圓面包就叫 hot cross bun。和腦橋在軸位T2相上形成的高信號(hào)十字形影極其相似！所以，OPCA的這種影像上的征象被叫做“十字面包征”。,十字征、十字面包征—OPCA,蜂鳥征(Hummingbird Sign) ：橄欖、腦橋、小腦萎縮，在擴(kuò)大的腳間池、交叉池的襯托下，呈蜂鳥嘴改變。,蜂鳥征—OPCA,米老鼠征——進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）,,：,牽牛花征—

24、進(jìn)行性核上性麻痹,戴帽征：頭顱CT出現(xiàn)“戴帽”現(xiàn)象,提示腦室內(nèi)壓力增高,腦脊液通過室管膜滲透至腦室旁白質(zhì)內(nèi),形成側(cè)腦室周圍低密度影像學(xué)改變。,戴帽征—腦積水腦室內(nèi)壓力增高,,戴帽征,顱腦CT掃描時(shí)，表現(xiàn)為額葉受壓剝離的兩側(cè)硬腦膜下低密度影，兩側(cè)的氣體張力作用使額葉后移，額葉塌陷和額頂葉空間擴(kuò)大，形成富士山的剪影。女，53歲，顱骨鉆空活檢所致張力性氣顱。CT平掃示雙側(cè)額頂部硬腦膜下低密度氣體影，額葉受壓后移，額頂葉間空間擴(kuò)大，形似富士山

25、剪影。,富士山 攝于2010年4月,富士山征（火山征）—?dú)怙B,蝴蝶征—最常見于胼胝體的膠質(zhì)瘤和淋巴瘤,在 T2WI上可見雙側(cè)蒼白球周圍呈低信號(hào)，低信號(hào)圍繞著蒼白球 前內(nèi)側(cè)的高信號(hào)中心區(qū)，兩側(cè)對(duì)稱，產(chǎn)生虎眼表現(xiàn)。虎眼征通常用來 描 述 哈- 施 綜 合 征（Hallervorden-Spatz） 。當(dāng)有臨床征象支持時(shí)，虎眼征是MRI診斷哈-施綜合癥或與之相關(guān)的錐體外系帕金森病的特異征象。,虎眼征—蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性,男，25歲。

26、Hdllervorden-Spatz綜合征患者。T2WI蒼白球?qū)ΨQ性顯著低信號(hào)，此低信號(hào)區(qū)中央在蒼白球的前內(nèi)側(cè)可見高信號(hào)區(qū)，呈虎眼狀表現(xiàn)。,虎眼征,貓眼征—一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病,,診斷要點(diǎn)：MRI對(duì)于MS的診斷最為敏感，尤以水抑制（FLAIR）像對(duì)大腦病灶顯示最好。病灶常見位置為側(cè)腦室旁白質(zhì)（>80%）、胼胝體（尤其是其底面“胼胝體－透明隔交界”、視覺通路包括視神經(jīng)炎、腦干。雙側(cè)腦室旁的病灶長(zhǎng)軸與腦室“垂直”分布，稱為“直角

27、脫髓鞘征”。,直角脫髓鞘征—多發(fā)性硬化,T1WI                                

28、0;            T2WI,壓水                        

29、                      冠狀,女，20歲，反復(fù)視物模糊、肢體麻木7月余，加重伴雙下肢無力3天。 影像表現(xiàn)：雙側(cè)側(cè)腦室前角及后角、兩旁腦白質(zhì)和腦干內(nèi)可見斑片狀信號(hào)異常，T1WI呈略低信號(hào)，T2WI高信

30、號(hào)，邊界清楚，水抑制序列仍為高信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性輕度擴(kuò)大，腦溝略寬，增強(qiáng)掃描部分病灶呈斑片狀強(qiáng)化，部分病灶無強(qiáng)化。,開環(huán)征—脫髓鞘性假瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性假瘤是介于多發(fā)性硬化和急性播散性 腦脊髓炎之間的一類特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病 ,臨床罕見 ,常誤診為腦腫瘤。開環(huán)征對(duì)脫髓鞘假瘤具有高度特異性。強(qiáng)化意味著活動(dòng)病灶有BBB破壞，脫髓鞘一旦完成，強(qiáng)化消失。開環(huán)征（open—ring sign ）示亞急性期。,同心

31、圓性硬化是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，見于Balo病。是多發(fā)性硬化的一種變異型。,同心圓征—同心圓性硬化,虎紋與豹紋征—異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥,A：腦白質(zhì)放射狀低信號(hào)條紋構(gòu)成虎皮紋。 B：半卵圓區(qū)的低信號(hào)斑點(diǎn)構(gòu)成豹皮紋。,燭淚征—沿側(cè)腦室的鈣化灶，結(jié)節(jié)硬化,腦回狀或彎曲條帶狀鈣化—腦顏面血管瘤綜合癥,主要的病理表現(xiàn)為軟腦膜毛細(xì)血管-靜脈血管畸形網(wǎng)，并深入腦內(nèi)以及顏面及眼脈絡(luò)膜血管畸形。臨床表現(xiàn)為癲癇，智力低下，偏癱，顏面三