胃壁增厚性病變的ct表現(xiàn)

1、胃壁增厚性病變的CT表現(xiàn),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科 李健丁,胃壁增厚是多數(shù)胃部病變主要的甚至是唯一的CT表現(xiàn)。故從胃壁增厚入手，分析胃部病變，在CT診斷中有重要意義。,（一）對(duì)比劑種類：　意義：對(duì)病變的良好顯示和觀察有重要影響。　分類：　　　　　　　低密度（氣體和脂類液體）　　　　　等密度（水）　　　　　高密度（有機(jī)碘水溶液）三類，　優(yōu)缺點(diǎn)：每種對(duì)比劑有其相對(duì)的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥。 　

2、　多數(shù)研究與經(jīng)驗(yàn)顯示，水作為對(duì)比劑綜合效果最好，為　　　　　　　理想的胃口服對(duì)比劑。,,一、胃壁增厚性病變的檢查技術(shù)基礎(chǔ),陽性對(duì)比劑,陰性對(duì)比劑,（二）對(duì)比劑服用量 胃內(nèi)對(duì)比劑的多少，決定了胃的擴(kuò)張程度，是胃CT檢查成功的關(guān)鍵。 有研究認(rèn)為“胃適度或中等度擴(kuò)張”，是精確測(cè)量胃壁的前提，認(rèn)為口服對(duì)比劑（水）500-800ml可滿足此要求。也有研究認(rèn)為 “充分?jǐn)U張的胃”，胃壁線清楚均一，可在不同的個(gè)體取得較恒定的結(jié)果，故可得

3、出正常胃壁厚度的標(biāo)準(zhǔn)。 我們的研究和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在掃描前15分鐘內(nèi)，劑量范圍600-1200ml，同時(shí)適當(dāng)利用“水往低處流”的原理改變體位，則胃各部顯示滿意。故嚴(yán)格地區(qū)分適度與充分?jǐn)U張很難有實(shí)踐意義。,（三）低張藥物的應(yīng)用和增強(qiáng)掃描 如無禁忌癥，在胃腸道CT檢查時(shí)，主張使用低張藥物。但在實(shí)踐中，腹部CT掃描，大范圍應(yīng)用低張藥物成為不可避免的現(xiàn)實(shí)困難。有研究認(rèn)為，在胃的充分?jǐn)U張狀態(tài)下低張藥物的應(yīng)用與否，正常胃壁厚度無明顯

4、區(qū)別。我們的研究和經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。 多數(shù)研究表明，螺旋CT三期增強(qiáng)掃描，有較高的病灶檢出率和TNM分期的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)T分期的診斷具有特別的重要意義。,無654－2注射,654－2注射,（一）正常胃壁厚度、形態(tài)及強(qiáng)化表現(xiàn)判別要求：胃腔“適度”或充分“擴(kuò)張”。幾種觀點(diǎn)： 1）正常胃壁厚度在5mm以下，胃竇較胃體部稍厚； 2）認(rèn)為胃體部胃壁厚度>0.3cm時(shí)，胃竇部和胃食管連接區(qū)>0.5cm時(shí)均可視為異

5、常； 3）通常胃壁厚為2-5mm，若胃適度擴(kuò)張，厚度大于1cm考慮為異常。,二、胃壁厚度的判斷,正常形態(tài)： 1）連續(xù)均質(zhì)線條樣； 2）外基底膜連續(xù)光整； 3）有時(shí)粘膜面表現(xiàn)為毛刷狀、等間距梳齒狀、規(guī)整車轍狀，粘膜皺襞間可夾雜多少不等的小氣泡。,幾種特殊情況： 1）當(dāng)胃壁與掃描面呈斜面或平行時(shí)，可出現(xiàn)假性增厚，變換體位掃描可排除； 2）收縮狀態(tài)的胃竇 ：與掃描線垂直時(shí)呈均勻厚

6、壁環(huán)狀；與掃描線斜行或平行時(shí)，呈對(duì)稱尖向外的剪刀葉狀增厚，動(dòng)態(tài)觀察可鑒別； 3）胃食管連接處：表現(xiàn)為類橢圓結(jié)節(jié)狀，易誤認(rèn)為腫塊。文獻(xiàn)報(bào)道平均厚度為0.53±0.10cm，甚至達(dá)1.5cm； 4）賁門口部：見局部胃壁輕度增厚并向腔內(nèi)隆起，特點(diǎn)是增厚以賁門口為中心且兩側(cè)對(duì)稱； 5）胃底向后折疊部：特別是瀑布型胃時(shí)，胃底可在胰尾區(qū)形成假性腫塊。,正常胃壁增厚,正常食管胃連接處,正常賁門增厚,我

7、們認(rèn)為，排除上述特殊情況，胃壁正常厚度應(yīng)粗略以5mm為界。同時(shí)注意，在非低張藥物狀態(tài)下，胃食管連接區(qū)厚度變異大，常達(dá)1.5cm左右，少數(shù)達(dá)2cm。但在1.5cm或2cm以下，有時(shí)也不能排除病變。 正常胃壁增強(qiáng)形態(tài)，可表現(xiàn)為2-3層不同強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，大部分病例只能顯示為胃壁均一強(qiáng)化。,正常單層強(qiáng)化,正常三層結(jié)構(gòu),動(dòng)脈期,靜脈期,（二）胃壁增厚的確定多種因素綜合分析：應(yīng)充分考慮檢查技術(shù)是否恰當(dāng)；排除生理性的胃壁增厚；在不同時(shí)相動(dòng)

8、態(tài)觀察；測(cè)量胃壁厚度的絕對(duì)值（基礎(chǔ)）；觀察胃壁厚度的相對(duì)增厚（重要）；結(jié)合增厚胃壁的形態(tài)及周圍改變、增強(qiáng)變化。,（三）胃壁增厚的基本CT類型： 根據(jù)我們的觀察研究，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，將胃壁增厚分為以下幾種類型： 1）條形或梭形增厚，分為局限性或彌漫性，見于良惡性病變。 2）腫塊形增厚：根據(jù)腫塊的中心位置，分為腔內(nèi)、腔外、腔內(nèi)外，見于胃癌及間葉、神經(jīng)源性腫瘤。 3）結(jié)節(jié)形增厚：分單發(fā)結(jié)節(jié)

9、和多發(fā)結(jié)節(jié)，見于Borrmann 1型胃癌，靜脈曲張。,4）潰瘍形增厚：良性潰瘍表現(xiàn)為淺碟狀、規(guī)則胃壁缺損；惡性潰瘍可表現(xiàn)為火山口狀，環(huán)堤狀，蟹鉗狀，圓形影，多見胃癌。 5）不規(guī)則形增厚：常見于胃竇部癌。 6）珊瑚形增厚：胃粘膜皺襞的異常增厚，狀如高低不等分支狀珊瑚，見于肥厚性胃炎，巨粘膜肥厚癥。 7）混和形增厚：此型較多見，為條形增厚加上除不規(guī)則形增厚的任何一種。,條性增厚（癌性致密）,

10、條形增厚（內(nèi)外緣毛糙）,結(jié)節(jié)形增厚（Borrman Ⅰ）,腫塊形增厚（胃小彎多發(fā)間質(zhì)瘤）,潰瘍形增厚（蟹鉗狀 Borrman Ⅱ）,潰瘍性增厚（Borrman Ⅲ ）,珊瑚形增厚(胃粘膜肥厚癥),珊瑚形增厚(胃粘膜肥厚癥),混合型增厚（Borrman Ⅱ）,按照胃壁由內(nèi)至外的組織結(jié)構(gòu)，我們總結(jié)了幾個(gè)具有相對(duì)定性意義的征象： 1）粘膜皺襞肥厚征：粘膜皺襞增厚突向胃腔，漿膜光滑，稱為粘膜皺襞肥厚征。多見于良性炎癥性病變，巨粘膜

11、肥厚癥。 2）粘膜下層水腫征：粘膜下低密度水腫增厚帶，均勻一致。多見于炎癥性病變。 3）平滑肌性增厚征：局部胃壁呈一實(shí)質(zhì)的軟組織腫塊影，增強(qiáng)見光滑粘膜細(xì)線影突向胃腔內(nèi)，為平滑肌瘤、間質(zhì)瘤常見征象。 4）全層肥厚征：胃壁全層密實(shí)增厚，內(nèi)緣凹凸不平，常為癌性浸潤征象。,粘膜皺襞肥厚征(胃粘膜肥厚癥),胃壁水腫癥,平滑肌性增厚征,全層肥厚征,我們認(rèn)為，對(duì)胃壁增厚直接進(jìn)行詳細(xì)的CT形態(tài)觀察和分型，結(jié)合鋇餐造影

12、分型，更具有定性診斷意義和鑒別意義。,㈠惡性腫瘤：,三、常見病變胃壁增厚CT表現(xiàn),⒈胃癌：早期胃癌胃壁增厚發(fā)現(xiàn)較難。進(jìn)展期胃癌胃壁： ①局限型或彌漫性條形增厚：粘膜面凹凸不平是胃癌的特點(diǎn)之一，密度似正常胃壁，粘液腺癌為彌漫性的低密度，印戒細(xì)胞癌見點(diǎn)狀鈣化。 ②腔內(nèi)腫塊形增厚：孤立隆起增厚，或條形增厚胃壁局部隆起明顯，表面不光整或伴潰瘍。 ③潰瘍形增厚：潰瘍可表現(xiàn)為火山口、蟹鉗狀，圓圈狀，

13、以及環(huán)堤形成。潰瘍邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚較明顯。 ④粘膜皺襞改變：在局部胃壁增厚的基礎(chǔ)上，增粗肥大，并較明顯強(qiáng)化。 ⑤伴隨征象：胃腔狹窄，胃壁僵硬，動(dòng)態(tài)觀察無變化。 ⑥增厚胃壁常異常強(qiáng)化：診斷的重要依據(jù)。,胃癌　條形增厚 內(nèi)緣不平,胃癌　塊狀增厚 Borrman Ⅰ,胃癌　潰瘍型增厚（Borrman Ⅱ ）,胃癌　潰瘍型 蟹鉗狀　Borrman Ⅲ,動(dòng)脈期,靜脈期,胃癌伴粘膜皺襞

14、增粗,胃癌　胃竇壁環(huán)周增厚、胃腔狹窄,⒉胃惡性淋巴瘤： CT檢查具有重要意義。節(jié)段或彌漫性胃壁增厚：厚度常大于1cm，范圍廣，與正常胃壁逐漸移行，粘膜面大多不規(guī)則，壁外輪廓光滑或分葉，脂肪層常清晰。常累及胃的多個(gè)部位。胃壁梗阻和僵硬少見。腫塊狀增厚：表面光滑；或伴潰瘍，環(huán)堤較均勻規(guī)整，周圍可見粗大粘膜皺壁。增強(qiáng)后均一強(qiáng)化。,胃惡性淋巴瘤,胃惡性淋巴瘤,⒊胃平滑肌肉瘤： CT具有較好的定位定性診斷價(jià)值。胃壁腫塊

15、狀增厚：多位于賁門或胃體，可向腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外突出，多大于5cm，中心易囊變壞死，鈣化少見。表面可形成潰瘍，大腫塊、小潰瘍?yōu)槠涮攸c(diǎn)。腫塊可形成穿孔、竇道，對(duì)比劑氣體進(jìn)入。腫塊與周圍正常胃壁分界可清晰，相鄰胃壁厚度正常。胃壁外轉(zhuǎn)移征象。腫塊周邊強(qiáng)化顯著，強(qiáng)化明顯的粘膜面抬高。,平滑肌肉瘤,⒈平滑肌瘤： CT主要表現(xiàn)為胃部軟組織腫塊，胃底和體部多見，可向腔內(nèi)或腔外或呈啞鈴狀腔內(nèi)外突出，多小于5cm，表面光滑，或呈分葉狀、較小潰瘍，胃粘膜皺

16、壁正常或平坦，與正常胃壁分界清楚，密度均勻，偶見小斑點(diǎn)狀鈣化，強(qiáng)化顯著而均勻，延遲1-2分鐘達(dá)峰值。完整強(qiáng)化的粘膜面抬高，與強(qiáng)化的腫塊間隱約見一較低密度帶，為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)。無周圍臟器浸潤及轉(zhuǎn)移。,㈡良性腫瘤：,平滑肌瘤,⒉脂肪瘤：　　發(fā)生于粘膜下層，限局性均一脂肪密度腫塊，好發(fā)于胃竇部。,胃竇脂肪瘤,（三）胃間質(zhì)瘤：胃的間質(zhì)瘤良性多于惡性。胃壁增厚的CT特征為較大類圓形軟組織腫塊，外向性生長，中心液化壞死，不均勻邊緣強(qiáng)化，但不具有

17、特異性，確診仍需組織病理學(xué)檢查。,胃間質(zhì)瘤　強(qiáng)化粘膜線內(nèi)凸,胃小彎多發(fā)胃間質(zhì)瘤（增強(qiáng)）,⒈胃部炎癥：胃的炎性或感染性疾病的進(jìn)展期，尤其慢性或嚴(yán)重性炎癥時(shí)，在CT胃壁可表現(xiàn)為彌漫性或局限性增厚，有些酷似胃惡性腫瘤，但不伴有淋巴結(jié)腫大、脂肪線消失和鄰近臟器浸潤。相對(duì)特點(diǎn)：①范圍廣泛,厚度均勻,常＜1cm,與正常胃壁逐漸移行。②胃壁水腫征，強(qiáng)化后更明顯。③粘膜皺壁可增厚，呈粗厚等間距的齒梳狀、車轍狀。,（四）炎性相關(guān)性病變：,胃炎性增

18、厚粘膜脫垂,胃竇胃炎性增厚,,⒉胃潰瘍：正確認(rèn)識(shí)胃潰瘍的CT征象，對(duì)于腹部疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義。 ①胃壁缺損：深淺不一，底部較平整；潰瘍口部可見環(huán)周隆起，不對(duì)稱或輕度翻入。 ②胃壁增厚：見于潰瘍周，特點(diǎn)為胃壁水腫征。增強(qiáng)胃壁分層，強(qiáng)化粘膜中斷于缺損邊緣。漿膜外間隙可見水腫造成的低密度區(qū)。 ③粘膜皺襞集中征：漸向潰瘍靠攏的多個(gè)規(guī)則的山嵴狀突起，大彎側(cè)切跡致胃壁增厚假象。 ④穿透性潰瘍：表現(xiàn)為竇道或

19、胃外氣囊，含有對(duì)比劑。,良性潰瘍形增厚,,⒊巨大胃粘膜肥厚癥： CT表現(xiàn)具有特征性： ①基底部的胃壁厚度正常，漿膜面光整。 ②胃粘膜皺壁明顯伸長、增厚、粗大，形態(tài)各異呈珊瑚狀、指狀、腦回狀，甚至瘤狀。 ③胃體底部大彎側(cè)明顯，一般不累及竇部。,胃粘膜肥厚癥,胃粘膜肥厚癥,,（五）靜脈曲張： 胃壁增厚：多見于胃底，粘膜面圓形或管狀軟組織影，注藥后明顯強(qiáng)化，與同層主動(dòng)脈強(qiáng)化密度一致為其特征性表現(xiàn)，胃壁自然

20、弧度存在。有人將其分為假瘤型，結(jié)節(jié)型和壁厚型。肝硬化、門脈高壓是其有力依據(jù)。,靜脈曲張,靜脈曲張,四、鑒別 原則：每種征象并未具有絕對(duì)的特異性。在判斷胃壁增厚的良、惡性時(shí)，應(yīng)全面考慮，綜合分析，并熟知各種病變的增厚特點(diǎn)，這樣才能正確判斷胃壁增厚的良惡性，具體鑒別見下表。,表1 胃壁增厚的良惡性鑒別,表1 胃壁增厚的良惡性鑒別（續(xù)）,表2 胃壁粘膜下腫瘤的良惡性鑒別,總之，在大量的腹部CT檢查中，發(fā)現(xiàn)胃壁增厚，然