腎臟血管性病變的ct診斷

1、腎血管疾病的ct診斷,,腎動(dòng)脈的解剖腎動(dòng)脈走形renal artery:多平L1/2椎間盤高度，起自腹主動(dòng)脈側(cè)面，于腎靜脈的后上方橫行向外、經(jīng)腎門入腎。由于腹主動(dòng)脈位置偏左，故右腎動(dòng)脈較左側(cè)的長(zhǎng)，并經(jīng)下腔靜脈的后面右行入腎。腎動(dòng)脈起始部的外徑平均為0.77cm;腎動(dòng)脈的支數(shù)多為1支(85.8%)和2支(12.75%), 3一5支者(1.63%)少見(jiàn)。,腎血管解剖,腎動(dòng)脈分支：腎動(dòng)脈(一級(jí)支)入腎門之前，多分為前、后兩干(二級(jí)支)，由前

2、、后干再分出段動(dòng)脈(三級(jí)支)。在腎竇內(nèi)，前干走行在腎盂的前方，發(fā)出上段動(dòng)脈、上前段動(dòng)脈、下前段動(dòng)脈和下段動(dòng)脈。后干走行在腎孟的后方，入腎后延續(xù)為后段動(dòng)脈。腎動(dòng)脈分段供血：每條段動(dòng)脈均有獨(dú)立供血區(qū)域，上段動(dòng)脈供給腎上端;上前段動(dòng)脈供給腎前面中、上部及腎后面外緣;下前段動(dòng)脈供給腎前面中、下部及腎后面外緣;下段動(dòng)脈供給腎下端;后段動(dòng)脈供給腎后面的中間部分。每一段動(dòng)脈供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域，稱為腎段renal segment。因此，腎段共有5個(gè)，即

3、上段、上前段、下前段、下段和后段。腎各段動(dòng)脈之間無(wú)吻合、如某一段動(dòng)脈阻塞，血流受阻時(shí)，相應(yīng)供血區(qū)域的腎實(shí)質(zhì)即可發(fā)生壞死。腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。,,,,,,腎動(dòng)脈的小分支： 自腎段動(dòng)脈分出葉間動(dòng)脈（interlobar artery），葉間動(dòng)脈在腎柱內(nèi)向皮質(zhì)走行，至皮髓質(zhì)交界處再發(fā)出弓形動(dòng)脈(arcuate artery）;弓形動(dòng)脈與腎臟表面平行，小葉間動(dòng)脈自弓形動(dòng)脈發(fā)出，呈垂直

4、前行至腎皮質(zhì)表面，并不斷分出入球小動(dòng)脈(afferent arteriole）。,腎動(dòng)脈的小分支,,,腎動(dòng)脈除分為腎段動(dòng)脈進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)外，還發(fā)出許多小分支，如腎上腺下動(dòng)脈，輸尿管動(dòng)脈，腎包膜動(dòng)脈及分布在附近體壁上的數(shù)支小支動(dòng)脈，有時(shí)還發(fā)出性腺動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈，腎動(dòng)脈發(fā)出的這些小分支相互吻合，是腎動(dòng)脈建立側(cè)枝循環(huán)的潛在通道。,腎動(dòng)脈的側(cè)枝,,腎副動(dòng)脈（副腎動(dòng)脈？）：不經(jīng)腎門入腎的額外動(dòng)脈，成為副腎動(dòng)脈？（此概念引自《臨床血管解剖學(xué)》一書，腎

5、副動(dòng)脈分為，副腎門動(dòng)脈與副上下極動(dòng)脈，《現(xiàn)在全身ct診斷學(xué)分類》），是最常見(jiàn)的腎血管變異，出現(xiàn)率較高，約56.9%，以一支最多，2支次之，3支較少，也可以1干起始，然后分?jǐn)?shù)支入腎。腎副動(dòng)脈多起源于腎動(dòng)脈主干及其分支，次為腹主動(dòng)脈，少數(shù)起自腎上腺下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈、左右髂總動(dòng)脈分歧部、腸系膜上下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、及腎包膜動(dòng)脈。腎副動(dòng)脈在腎內(nèi)分支與正常腎段動(dòng)脈相同，和腎動(dòng)脈分支之間在腎內(nèi)無(wú)吻合。腎副動(dòng)脈是腎移植前需要

6、了解的主要腎動(dòng)脈變異。術(shù)前副腎動(dòng)脈的檢出具有相當(dāng)重要的臨床價(jià)值。,腎動(dòng)脈變異,,,,腎門前動(dòng)脈分支:意義：腎門前動(dòng)脈分支也是供體腎切除前必須要確認(rèn)的另一個(gè)常見(jiàn)腎動(dòng)脈變異。定義：是指腎動(dòng)脈的第一分支位于其開口1.5cm? （2.0cm，Hanninen E L, Denecke T, Stelter L ）以內(nèi)。亞型：有學(xué)者把兩種變異分為三個(gè)亞型：A，一支或多支進(jìn)入腎門，B一支或多支進(jìn)入腎上下極，C一支或多支進(jìn)入腎門及上下極(A+B

7、混合型)區(qū)別：兩種腎動(dòng)脈變異的區(qū)別在于，腎副動(dòng)脈可以使代替正常段動(dòng)脈也可以重復(fù)供血，腎門前動(dòng)脈分支起始于開口1.5cm以內(nèi)，且為正常分支動(dòng)脈。,腎動(dòng)脈變異,,血流從小葉間靜脈匯入弓形靜脈，再匯入葉間靜脈，最后匯入腎盂周圍靜脈叢，由此再匯合成成對(duì)的腎靜脈分別匯入下腔靜脈。腎靜脈不分段，有豐富吻合支。腎靜脈位于腎動(dòng)脈腹側(cè)。左腎靜脈在匯入下腔靜脈前先接受來(lái)自上方的左腎上腺靜脈，下方的左性腺靜脈和后方的腰靜脈。右腎靜脈直接匯入下腔靜脈。,

8、腎靜脈,,,多支腎靜脈，是最常見(jiàn)靜脈異常，15—30%的人可以見(jiàn)到，多位于右腎。左腎最常見(jiàn)，是左腎靜脈分成腹側(cè)和背側(cè)支，環(huán)繞腹主動(dòng)脈匯入下腔靜脈，性腺靜脈匯入背側(cè)支，腎上腺靜脈匯入腹側(cè)支，發(fā)生率為17%。,腎靜脈的變異,,,首先進(jìn)行平掃：可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁的鈣化斑等。評(píng)價(jià)不同，掃描范圍不同，活體腎移植前評(píng)價(jià)，應(yīng)該包括腎臟并向下包括髂總動(dòng)脈分叉，以免遺漏源于髂總動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈。然后強(qiáng)化掃描：120kV，100mA~300mA。采用非離子

9、型造影劑，濃度為300—350mgI/ml?(也有370的)，流速3-4ml/s，80~100ml。延遲時(shí)間?是腎血管顯影良好的重要影響因素。,腎血管疾病CT檢查技術(shù),小劑量預(yù)實(shí)驗(yàn)法、團(tuán)注自動(dòng)跟蹤法、經(jīng)驗(yàn)延遲法小劑量預(yù)實(shí)驗(yàn)法，要求以3-5ml/s流率注射10-15ml對(duì)比劑，在設(shè)定延遲時(shí)間后，于靶血管的某一層面以2s間隔連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。計(jì)算機(jī)把感興趣區(qū)的密度變化繪成時(shí)間密度曲線，曲線最高點(diǎn)（對(duì)比劑達(dá)到高峰）對(duì)應(yīng)的時(shí)間，被認(rèn)為是最佳延遲

10、時(shí)間。團(tuán)注自動(dòng)跟蹤法 是將感興趣區(qū)置于靶血管內(nèi)（腹主動(dòng)脈腎節(jié)段水平），注射對(duì)比劑后當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)的密度值達(dá)到預(yù)設(shè)的閾值（100Hu、120Hu？ 、180Hu）時(shí)啟動(dòng)CTA掃描程序。經(jīng)驗(yàn)延遲法一般選擇25-30s？（揚(yáng)青等認(rèn)為腎動(dòng)脈最佳延遲掃描時(shí)間為11s-21s(流率3ml/s) ,多數(shù)成年人增強(qiáng)高峰期期集中于14s-16s;小兒多為11s-13s;60歲以上常為19s-21s。）,延遲時(shí)間的選擇,延遲時(shí)間：最好還是小劑量預(yù)實(shí)驗(yàn)

11、法，一般都用團(tuán)注自動(dòng)跟蹤法。旋轉(zhuǎn)時(shí)間？：時(shí)間越短質(zhì)量越好，最高濃度維持3~7s，（0.4~0.6s）。 對(duì)比劑：?jiǎn)挝粍┝吭酱?、注射速度越快，獲得的腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量越好。屏氣：屏氣好的患者獲得的腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量好，反之則質(zhì)量差。 動(dòng)脈鈣化：動(dòng)脈無(wú)鈣化者腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量最高。隨著動(dòng)脈鈣化程度的增加，圖像質(zhì)量降低。 此外，CT掃描儀的性能、掃描參數(shù)設(shè)置、對(duì)比劑濃度、血管后處理軟件和手段、患者性別、血壓、外界對(duì)患者的干擾、患者體位等都有可能

12、影響腎動(dòng)脈CTA的質(zhì)量。,影響CTA成像效果的因素分析,血管重組技術(shù)包括多平面重組(multiplanareconstruction, MPR)、最大密度投影( maximum intensity projection,M1P) , 和容積再現(xiàn)(volumerendering,VR).血管仿真內(nèi)鏡技術(shù)(computed tomography virtual endoscopy, CTVE).曲面重建CPR.CT原始軸面像和MPR是診斷

13、腎動(dòng)脈狹窄的基本技術(shù)。原始軸面圖像是所有后處理圖像的基礎(chǔ)，它所顯示的血管信息最為可靠，但是不能很好顯示上下層面血管的連續(xù)關(guān)系是其最大不足。MPR可以在冠狀和矢狀的一定層面上顯示血管上下的走行關(guān)系以及上下側(cè)的狹窄，但由于血管的彎曲走行常使它得不到完整的血管圖像。MIP可以比較真實(shí)地反映腎動(dòng)脈的走行分支以及血管內(nèi)支架的形態(tài)部位，無(wú)人為因素造成的假象，不足之處在于細(xì)小血管內(nèi)對(duì)比劑密度不夠高或受腎靜脈重疊的影響顯示不清，腎段動(dòng)脈因受增強(qiáng)的腎

14、皮質(zhì)的干擾成像不良.VR可以立體直觀地顯示腎動(dòng)脈與周圍組織器官的空間關(guān)系，通過(guò)旋轉(zhuǎn)不同角度觀察腎動(dòng)脈狹窄及支架的情況，顯示血管壁鈣化及尋找狹窄的原因，但VR對(duì)血管腔內(nèi)的情況顯示欠佳。血管仿真內(nèi)鏡技術(shù)(computed tomography virtual endoscopy, CTVE)可以在接觀察血管管腔內(nèi)情況，對(duì)于顯示狹窄的原因、管壁的鈣化以及支架的位置，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。MIP及VR技術(shù)在診斷ARAS中是最有價(jià)值的后處理成像方

15、法，結(jié)合原始軸面圖像、MPR，常?？梢垣@得準(zhǔn)確的診斷。,血管重組技術(shù),腎動(dòng)脈狹窄（renal artery sternosis，RAS），常引起高血壓，主要是由腎血流減少導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活引起，約占所有高血壓的1-4%。腎血管性高血壓的機(jī)理：一定程度RAS→球旁器釋放腎素→肝臟血管緊張素原合成增加→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→收縮外周血管→醛固酮分泌→水鈉潴留。（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),RAAS.）原因：常見(jiàn)

16、原因，動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良；少見(jiàn)原因，神經(jīng)纖維瘤病、先天性狹窄、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、血栓形成、創(chuàng)傷等。（根據(jù)解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科的統(tǒng)計(jì)，2000年以前大多數(shù)的腎動(dòng)脈狹窄是多半是大動(dòng)脈炎。到了2000年以后大動(dòng)脈炎已經(jīng)不是主要的腎動(dòng)脈狹窄的原因而變成了動(dòng)脈粥樣硬化是主要的原因，所以年輕人多考慮大動(dòng)脈炎或其他炎性的疾病，老年人多考慮動(dòng)脈粥樣硬化。 ）,腎動(dòng)脈狹窄,彩色多普勒超聲：最簡(jiǎn)便篩選方法，可以觀察形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)兩方面

17、，無(wú)創(chuàng)，無(wú)需造影劑，不影響腎功能；易受檢查者手法、腸腔氣體影響，對(duì)腎副動(dòng)脈及腎動(dòng)脈分支觀察欠佳。核磁共振血管造影（MRA）：可以觀察形態(tài)及血流速度，敏感性及特異性可以達(dá)90%，造影劑釓螯合物無(wú)腎毒性，費(fèi)用相對(duì)較貴。腎動(dòng)脈造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)，有引起對(duì)比劑腎病及膽固醇栓塞可能。螺旋CT血管造影（CTA）:選擇：彩色多普勒超聲是目前較好的無(wú)創(chuàng)性篩選試驗(yàn)，準(zhǔn)確率超過(guò)80%，如果此項(xiàng)檢查陽(yáng)性，應(yīng)該進(jìn)行其他檢查?；颊吣I功能正?；蚪?/p>

18、近正常時(shí)，螺旋CT是最好的觀察腎血管分支的方法。輕到中度腎功能不全時(shí)，推薦MRA檢查。如果要進(jìn)行介入或手術(shù)治療，選擇DSA做為必要準(zhǔn)備。,RAS的檢查方法,優(yōu)勢(shì): ①無(wú)創(chuàng)傷 ②可同時(shí)顯示腎動(dòng)脈管腔、管壁和腎實(shí)質(zhì)的改變，尤其對(duì)血管壁的鈣化和血栓顯示最佳，并適合放支架治療后的復(fù)查; ③可以利用多種圖像后處理方法各自的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜合分析觀察，保證檢查有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，（國(guó)內(nèi)周存升等報(bào)道MSCTA診

19、斷40例腎動(dòng)脈狹窄，其敏感度達(dá)94.1%，特異度100%.） ④充分顯示病變范圍和與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，還能顯示腎上腺及掃描野內(nèi)主動(dòng)脈異常。 ⑤通過(guò)測(cè)量CT值可判斷腎動(dòng)脈內(nèi)斑塊的性質(zhì)，從而指導(dǎo)介人治療。 ⑥可以根據(jù)腎實(shí)質(zhì)顯影的時(shí)間和程度、腎臟大小和形態(tài)的改變，間接評(píng)價(jià)腎臟的功能。,MSCTA的特點(diǎn)、,局限性: ①有“過(guò)高評(píng)價(jià)” ARAS的現(xiàn)象 ②需要使用較大劑量的碘對(duì)比劑，不利于

20、腎衰竭和碘過(guò)敏患者的檢查;可以引起對(duì)比劑腎病并發(fā)癥？。（ 對(duì)比劑腎病是排除其他腎臟損害因素，使用對(duì)比劑后2-3天后，發(fā)生的急性腎功能損害，發(fā)生率為0%~58%，是急性腎功能衰竭第3位致病因素，預(yù)防的方法是水化，采用低滲等滲對(duì)比劑。 術(shù)前給于靜脈補(bǔ)液500 ml，術(shù)后補(bǔ)液500一800 ml，使尿量> 800 m1/2一4h，如術(shù)后4h內(nèi)每小時(shí)尿量小于150 ml要及時(shí)處理，可應(yīng)用小劑量利尿劑如速尿10 - 20 mq靜脈注射，并監(jiān)

21、測(cè)腎功能變化。），推薦血肌酐133umol/L為炎癥損傷期，>186umol/L為腎功能損傷期，>451umol/L為腎功能衰竭期） ③檢查的同時(shí)不能進(jìn)行治療。,MSCTA的特點(diǎn),動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，病變多位于腎動(dòng)脈開口及近段，30%雙側(cè)發(fā)病。典型影像表現(xiàn):腎動(dòng)脈開口及近段局限性偏心性斑塊樣變，通常位于分叉處。,CTA表現(xiàn),狹窄形態(tài)學(xué)特征：向心性狹窄、偏心性狹窄狹窄范圍劃分：局限性（20mm）。狹窄程度

22、：75%.軟斑塊（-42~+47Hu）中間斑塊（61~112Hu）鈣化斑塊（126~736Hu）,狹窄和斑塊的評(píng)價(jià),,,纖維肌性發(fā)育不良，占RAS的30~40%，主要見(jiàn)于青中年女性，病變多位于腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，約2/3雙側(cè)發(fā)病。病理分4種類型：中層纖維組織形成：常見(jiàn)60~70%，影響遠(yuǎn)段呈串珠樣，極少閉塞。中層周圍纖維組織形成：15~25%，15~30歲女性，串珠樣，可閉塞。中層增生、內(nèi)膜纖維組織形成：5%，兒童和青少年，光

23、滑線形狹窄，可閉塞，伴受累腎萎縮。,纖維肌性發(fā)育不良性RAS,腎動(dòng)脈瘤約占腎動(dòng)脈造影病變的1%，多發(fā)于40~50歲，70%位于身外，30%位于腎內(nèi)。最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈硬化，較大，邊緣有鈣化，位于腎動(dòng)脈主干或較大分支。其他：腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良：多位于腎竇，呈串珠樣。真菌性、創(chuàng)傷：較小位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端或葉間動(dòng)脈。多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、wegner肉芽腫。常伴附壁血栓，可引起腎梗死、破裂。,腎動(dòng)脈瘤,腎動(dòng)脈瘤的描述和分類：按部位分：

24、腎外動(dòng)脈瘤（主干和第一分支）、腎內(nèi)動(dòng)脈瘤（2~3級(jí)分支）按瘤壁的結(jié)構(gòu)：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤（創(chuàng)傷）、夾層動(dòng)脈瘤按形態(tài)分：囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤,腎動(dòng)脈瘤的描述和分類,,,,,主動(dòng)脈及其大分支多發(fā)性狹窄，可單發(fā)累及腎動(dòng)脈開口及腎動(dòng)脈本身，也可合并胸腹主動(dòng)脈病變。主要病理：累極大血管的慢性炎癥性改變，引起血管壁增厚、纖維化狹窄、血栓形成。女性多見(jiàn)，80%在10~30歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、暈厥、驚厥等；雙側(cè)脈搏不等

25、；高血壓；周圍性壞疽；冠狀動(dòng)脈供血不足；心梗。,大動(dòng)脈炎,平掃血管壁增厚，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，管腔狹窄，腔內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損；腎動(dòng)脈閉塞可引起腎梗死，梗死后期腎皮質(zhì)變薄、瘢痕形成，腎輪廓不規(guī)則，腎萎縮。CTA顯示多發(fā)性、彌漫性動(dòng)脈狹窄或閉塞，尤其多見(jiàn)于主動(dòng)脈及其較大分支，如腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成。,CT表現(xiàn),,主動(dòng)脈夾層，指各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、玻璃形成

26、雙腔主動(dòng)脈。病因：與結(jié)締組織病有關(guān)的中膜壞死、高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、機(jī)械力等。主動(dòng)脈夾層經(jīng)常累及腎動(dòng)脈，尤其是左腎動(dòng)脈，但腎動(dòng)脈夾層很少累及主動(dòng)脈。CT可以確診內(nèi)膜撕裂部位、評(píng)價(jià)夾層范圍、分支血管的血流灌注、證實(shí)有無(wú)主動(dòng)脈周圍血腫、評(píng)價(jià)假腔的通暢性及真腔的受壓程度。真假腔可以同時(shí)顯影或假腔增強(qiáng)排空較真腔延遲，假腔內(nèi)常有血栓形成及腎動(dòng)脈阻塞和栓塞引起梗死。,腎動(dòng)脈夾層,,原因：兒童：多為脫水和膿毒血癥

27、 成人：血凝障礙病變、產(chǎn)后、腎病綜合癥、外傷臨床表現(xiàn)：急性期，腹痛、少尿、血尿蛋白尿。 亞急性期，蛋白尿腎病綜合癥等。CT表現(xiàn)：腎體積增大，密度減低，增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期密度減低，皮髓質(zhì)界限不清，集合系統(tǒng)內(nèi)對(duì)比劑分泌延遲減少，擴(kuò)張的腎靜脈內(nèi)可見(jiàn)血栓形成的充盈缺損征象。側(cè)枝循環(huán)建立后，腎周間隙可見(jiàn)蜘蛛網(wǎng)樣改變。CTA顯示管腔增粗及血管內(nèi)充盈缺損，MIP對(duì)栓子顯示最佳。,腎靜脈血栓形成,最常見(jiàn)于腎癌病人，右