tpn的配置和臨床應(yīng)用

1、TPN的配置和臨床應(yīng)用,Contents,1,2,3,4,TPN的適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn),TPN的處方構(gòu)成,TPN組方過程,特殊患者的TPN應(yīng)用,,一、TPN的處方構(gòu)成,TPN處方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分?？筛鶕?jù)病情需要加入胰島素、抑酸劑等藥物。通常情況TPN的處方總量為1.5L~2.5L。,,1.碳水化合物：主要熱能來源，人體內(nèi)供能4kcal/g。TPN處方中葡萄糖含量為0~23％，有利于混合液的穩(wěn)定

2、。,機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300～400g為宜。胰島素補(bǔ)充：正常成人每攝入6～10g糖加1U胰島素，平均為6.25:1。 但對創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時，需增加外源性胰島素的量，可達(dá)4:1。,碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖應(yīng)用最廣泛： ①最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官

3、和組織（大腦、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)； ②葡萄糖來源方便，價廉，無配伍禁忌。,,TPN能否選擇果糖等？,急癥外科患者實施TPN支持時可選擇果糖：①果糖自主代謝不依賴胰島素調(diào)控，不改變血糖濃度； ②果糖代謝快，供能迅速。果糖代謝可避開相關(guān)的限速步驟，快速為人體供能。 但是： ①果糖影響肝臟ATP代謝； ②升高血清中尿酸含量。,一般每天輸注50g果糖，在8小時內(nèi)輸完是安全的。,,2.脂肪：其營養(yǎng)價

4、值主要是供能，人體內(nèi)供能9kcal/g 。一般需求量為1～2 g/kg.d。,脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)： ①供能量大，產(chǎn)熱量高； ②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；  ③與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨(dú)輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，20% 250ml乳劑需輸注6小時。,脂肪乳類別：,1.

5、 長鏈脂肪乳（LCT）：12~18C安全有效；供能，并提供生物膜等必須的不飽和脂肪酸。2. 中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C更易被外周組織利用；保護(hù)肝功能；節(jié)氮效應(yīng)。,,3.氨基酸：滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要，人體內(nèi)供能4kcal/g。一般需求量為1～2 g/kg.d。,,氨基酸制劑：復(fù)方氨基酸(18AA) ：支鏈氨基酸3AA：含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。 （1）直接在肌肉、脂肪

6、、心、腦等組織代謝，不經(jīng)肝臟代謝。 （2）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。 （3）用于肝功能受損所致的氨基酸代謝紊亂。,,在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，補(bǔ)充谷氨酰胺(Gln)。谷氨酰胺廣泛存在于腦、骨骼肌（61% AA）和血中。谷氨酰胺含2個氮原子，是“氮源運(yùn)載工具”。谷氨酰胺作用： （1）防止肌肉分解： Gln缺乏時發(fā)生肌肉分解； （2）促進(jìn)胃腸愈合：腸細(xì)胞主要供能物質(zhì)，腸道修復(fù)營養(yǎng)物質(zhì)；

7、（3）保護(hù)肝臟：合成谷胱甘肽，清除氧自由基； （4）增強(qiáng)免疫：免疫細(xì)胞供能； （5）防止腫瘤生長。,丙氨酰谷氨酰胺（力肽）,,嚴(yán)重腎功能不全（Ccr<25ml/min）或嚴(yán)重肝功能不全的患者禁用。不可直接輸注，使用時加入到其它氨基酸溶液中，稀釋比例應(yīng)至少1∶5（如20%力太100ml應(yīng)至少加入500ml氨基酸溶液)，最大濃度不應(yīng)超過3.5%。,4. 維生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12

8、、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類。,VitC 是創(chuàng)口愈合的必備材料，手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充1～2g。VitK促進(jìn)凝血作用，手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。復(fù)合Vit每支所含的各種Vit恰為成人每天需要量。 脂肪性Vit：維他利匹特；水溶性Vit：水樂維他。,注意：脂溶性維生素過量易蓄積中毒！,,5. 電解質(zhì)：,電解質(zhì)的每天靜脈基本用量：鈉1.0~1.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或10%NaCl

9、 50ml）氯1.3～1.9mmol/kg鉀0.7～0.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） 鎂0.04mmol/kg鈣0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg,6. 微量元素：復(fù)合制劑,安達(dá)美：含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,二、TPN組方過程,1.病人營養(yǎng)狀況評估：,年齡、體重、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度；肌酐身高指數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋

10、白、視黃醇結(jié)合蛋白。體重指數(shù)（BMI）= 體重(kg)/身高(m)2BMI<18.5為營養(yǎng)不足。,2.根據(jù)病人情況確定所需能量：,（1）計算基礎(chǔ)能耗（BEE）： 　 男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A 　 女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A

11、 W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。（2）根據(jù)病情乘以臨床校正系數(shù)得患者全日熱能消耗： 能量需要量=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動1.25，正常活動1.3。,摘自：農(nóng)英高, 林素梅. 全腸外營養(yǎng)液的處方合理設(shè)計和穩(wěn)定性[J]. 中南藥學(xué), 2006, 4(1): 151-153.,應(yīng)激系數(shù):,BEE（kcal）=

12、66.5＋13.7×體重（kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡（歲） =66.5＋13.7×50＋5.0×170－6.8×66 =1152能量需要量=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)（體溫系數(shù)） =1152*1.2*1.25=1728 kcal,大致估算：

13、25~35 kcal /kg ×體重,例：男性，66歲，170cm，50kg，肺炎、COPD、胃部分切除,3. 確定三大營養(yǎng)物質(zhì)的量：4/9/4 kcal/g,脂肪：20%脂肪乳250ml（250×20%×9=450 kcal）氨基酸：11.4%復(fù)方氨基酸250ml×2(500ml×11.4%×4=228 kcal)糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262

14、g糖：脂肪：氨基酸=1050:450:228=60.7:26:13.4總液量：1800ml=250（脂肪）+500（氨基酸）+950（糖）+100ml（電解質(zhì)）,糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%),50%葡萄糖：20ml×50%×21=210g10%葡萄糖：250 ml×2×10%=50g經(jīng)過修正后：總液量=250（脂肪）+500（氨基酸）+920（

15、糖）+100ml（電解質(zhì)）=1770ml總能量=450（脂肪）+228（氨基酸）+260*4（糖）=1718 kcal,,,50%葡萄糖：20ml×21支；10%葡萄糖：250 ml×2瓶胰島素：260/6.25=42iu（一般維持在6.25:1）10%NaCl：10ml×4支10%KCl：10ml×3支（一般每500ml溶液給予15mlKCl）微量元素（安達(dá)美）：10ml×1

16、支甘油磷酸鈉（格利福斯）：10ml×1支水溶性Vit：10ml×1支；脂溶性Vit：10ml×1支11.4%復(fù)方氨基酸：250ml×2瓶20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml×1瓶20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml×1瓶,4. 配置處方：,例：呼吸科21床患者現(xiàn)有能量供應(yīng),百普力 500ml×2 po qd；（1000kcal）20%脂肪乳 250

17、ml ivgtt qd；（450kcal）5%GNS 500ml + 復(fù)合維生素 1支 + KCl 1.5g +50%GS 80ml ivgtt qd；（65×4=260kcal）8.5%復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）250ml + KCl 0.7g ivgtt bid。 （8.5% ×500×4=170kcal）,評價：因胃腸吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按70%計算；該患者能量供應(yīng)不足（

18、長期）。臨床藥師建議：需增加能量攝入，可逐步增加流質(zhì)飲食或百普力；必要時采取腸外營養(yǎng)支持。,三、TPN的適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn),TPN的臨床適應(yīng)癥： ①術(shù)后至少有4~5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者； ②短腸綜合征； ③消化道瘺； ④麻痹性腸梗阻； ⑤急性胰腺炎； ⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷； ⑦敗血癥； ⑧大面積燒傷； ⑨炎性腸道疾??； ⑩肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等。,

19、,概念：即人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。發(fā)展過程： 二合一（Two In One） ↓ 三合一（Three In One） ↓ 全合一（All In One）,全合一系統(tǒng)(All In One, AIO),AIO優(yōu)點(diǎn)：①更科學(xué)：均勻輸入，糖脂熱卡比合理，

20、提高了糖脂的利用率； 比單瓶輸注能更快達(dá)到正氮平衡。②更安全：統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性好，污染機(jī)會減少； 輸注只需一根導(dǎo)管，降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險； 減少了敗血癥、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。 ③更經(jīng)濟(jì)、更便利：減輕護(hù)理工作；減少配制時間；降低醫(yī)療費(fèi)用（總體下降25%）；可

21、以家庭使用。,四、特殊患者的TPN應(yīng)用,攝入不足；碳水化合物比例過高：CO2生成量明顯升高； (產(chǎn)生1mol CO2三大營養(yǎng)物質(zhì)生成的能量比為120：141：150 )能耗增加：呼吸阻力增加，呼吸耗能可增加10倍；分解代謝增加：大量排痰導(dǎo)致氮丟失；感染：應(yīng)激系數(shù)增加，體溫升高；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抑制蛋白合成，促進(jìn)分解。,1. COPD患者的營養(yǎng)支持,COPD患者營養(yǎng)不良(發(fā)生率19~74%) 原因：,COPD患者營

22、養(yǎng)支持原則,1. 高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比為2:3~1:1。脂肪的呼吸商最低，產(chǎn)生的CO2最少。2. 維生素、微量元素要充足。3. 補(bǔ)充谷氨酰胺，促進(jìn)粘膜細(xì)胞更新再生。4.補(bǔ)充精氨酸：促進(jìn)組織修復(fù)。5. 待胃腸功能恢復(fù)，腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。,約40%~80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，約20%惡性腫瘤患者的直接死亡原因是營養(yǎng)不良。 無證據(jù)表明營養(yǎng)支持會促進(jìn)腫瘤生長 ！營養(yǎng)不良腫瘤病人積極進(jìn)行營養(yǎng)支持，能夠增加體重

23、，改善免疫功能，可減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。胃腸有功能首選腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸道功能不全或障礙時使用腸外營養(yǎng)。推薦腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用：腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障與免疫調(diào)控功能，腸外營養(yǎng)提供能量與營養(yǎng)底物。,2. 腫瘤患者的營養(yǎng)支持,如口服進(jìn)食量少于正常需要量60%達(dá)到或預(yù)期達(dá)到5~7d以上時，就應(yīng)該盡早啟用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。癌癥患者每天攝入總熱量：25~30kcal/(kg.d)。高脂低碳水化合物配方：糖脂比以1~2:1為宜，如果患

24、者還伴有胸膜或者腹膜水腫，可以再升高脂肪的比例。以糖為主的靜脈營養(yǎng)支持方案可能會引起腫瘤患者的水鈉潴留（由胰島素的抗利尿作用引起）。,高能量：30~35kcal/(kg.d)，減少蛋白分解，增加蛋白合成。低蛋白飲食（蛋白質(zhì)量 0.6~0.8g /(kg.d) ），不宜過低。 （蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增多是導(dǎo)致尿毒癥的重要原因）適當(dāng)?shù)谋匦璋被岷挺?酮酸有利于改善蛋白質(zhì)代謝。限制鈉、鉀、磷（<900mg/d）的攝入。補(bǔ)充足量維