全麻病人的護理張俊

1、,一、概述,麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。麻醉學(Anesthesiology):研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學。現(xiàn)代麻醉學:是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科。,麻醉的發(fā)展史,中國古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示了

2、乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁。我國麻醉學的發(fā)展:1986年國家教委決定開設麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學院為我國第一個麻醉專業(yè)院校。1989年國家教委決定麻醉學為一門獨立的二級學科，一級臨床科室。,麻醉的基本任務,消除手術所致的疼痛和不適感覺保障手術病人的安全為手術創(chuàng)造良好的工作條件,麻醉學的工作范疇,臨床麻醉學重癥監(jiān)測治療學急救與復蘇學疼痛治療學麻醉治療學,麻醉的分類,全身麻醉:吸入麻醉、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔

3、阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）、骶管麻醉局部麻醉:表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)(叢)阻滯麻醉、靜脈局部麻醉復合麻醉:不同藥物的復合、不同方法的復合、特殊方法的復合基礎麻醉,1、概念,全身麻醉General anesthesia：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法：吸入麻醉、靜脈麻醉、復合麻醉、直腸灌注麻醉,二

4、、全身麻醉,吸入麻醉,常用麻醉藥：氟烷安氟醚異氟烷七氟烷氧化亞氮（N2O）,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥的麻醉強度：氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。,吸入麻醉的實施,誘導:病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導、靜脈誘導加吸入麻醉誘導、單純靜脈麻醉誘導最常用。維持:經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，

5、便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測和手術需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。,,深度判斷:以感覺、運動、神志、反射進行綜合判斷?；謴?較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，應在麻醉恢復室蘇醒。手術結束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動。,靜脈麻醉概念,將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。,靜脈麻醉,常用麻醉藥：巴比妥類（硫噴妥鈉）氯胺酮地西泮類（咪唑安定）異丙酚麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、

6、嗎啡）,靜脈麻醉,常用靜脈麻醉氯胺酮分離麻醉 1-2mg/kg靜注,4-10mg/kg肌注異丙酚麻醉 2-2.5mg/kg靜注誘導。,氣管內(nèi)插管術,概念 是將特制的氣管導管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。,氣管插管術的目的,保持病人呼吸道通暢，及時吸出氣道分泌物或血液。進行有效的人工或機械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積。便于吸入麻醉藥的應用。,氣管插管的方法,經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)氣管切開口插管,

7、氣管插管術的并發(fā)癥,門齒脫落急性喉頭水腫口咽或鼻粘膜損傷出血環(huán)杓關節(jié)脫位或聲帶損傷氣管食管瘺氣管導管插入一側(cè)支氣管氣管導管插入食管氣管導管插入咽部軟組織氣管導管脫出,三、圍麻醉期監(jiān)護,一、麻醉前的準備術前訪視：對保證病人安全，使之平穩(wěn)度過麻醉和手術具有重要的意義。（一）目的1.通過與病人交流，有助于消除其對麻醉和手術的恐懼心理。2.與外科醫(yī)生討論，了解病情手術的范圍、,,大約出血量、手術的危險性、是否需要特殊的麻

8、醉處理，如低溫或控制性降壓麻醉等，以制定詳細的麻醉方案。（二）內(nèi)容1.病史（1)個人史：包括體力勞動史、特殊嗜好（如煙、酒）史和藥物成癮史等。（2）過去史：有無中樞神經(jīng)、心血管和呼吸等系統(tǒng)疾病。,,（3）既往手術、麻醉史：包括病人以往所用的麻醉藥物、方法和術中、術后的詳細情況。（4）治療、用藥史：是否應用降壓藥、B-受體阻滯劑、激素、強心劑、利尿藥、抗生素、降糖藥、鎮(zhèn)靜安定藥、三環(huán)抗抑郁藥等，劑量、用藥時間及特殊反應。（5）

9、家族史：家族成員中有無遺傳、過敏性疾病及其它疾病史。,2.全身狀況 包括病人的精神態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育情況、有無貧血或紫紺、發(fā)熱、脫水及體重變化等。3.判定臟器系統(tǒng)功能 根據(jù)各系統(tǒng)及臟器的功能狀態(tài)將病情分級并判斷病人對麻醉的耐受力。,.,ASA病情分級,二 、術前用藥術前常用藥物 合理的術前用藥可以減輕病人精神負擔、完善麻醉效果。應根據(jù)病人的全身情況、特殊病情、所用麻醉藥以及手術方案加以合理選擇。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥

10、可以抑制病人的情緒激動和多種生理機能，如感覺減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、植物神經(jīng)功能得以平衡及基礎代謝率，從而有助于麻醉誘導。,1.巴比妥類2.苯二氮草類 （二）鎮(zhèn)痛藥1.嗎啡 是阿片受體激動劑，具有很強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用量為5~15mg口服或肌注2.哌替啶 鎮(zhèn)痛作用同嗎啡，鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/,(,（三）抗膽堿能藥 主要作用為抑制唾液腺、呼吸道腺體分泌。1.阿托品 皮下或肌肉注射的常用劑量為0

11、.4~0.8mg，用藥后5~20分鐘出現(xiàn)作用，可維持2~3小時。靜劑量為皮下量的二分之一。一分鐘后出現(xiàn)作用，持續(xù)約30分鐘；小兒氨0.01mg /kg計算。2 東莨菪堿 常用量為0.3~0.6mg ,麻醉前30~45皮下或肌肉注射。（四）抗組胺藥 可以拮抗或阻止組胺釋放。常用有異丙嗪、異丁嗪，成人25~50mg ,麻醉前1小時肌注；小兒0.5~1mg/kg，常與哌替啶、阿托品伍用，效果較好。,三、手術中的體位 為適應

12、手術需要，通常將病人安置于各種特定的體位。體位改變可改變地心引力對血流各個臟器的作用，從而導致呼吸和循環(huán)等生理功能發(fā)生的相應改變。（一）仰臥位1.水平位 頭墊高3~5cm，保持前屈，有利于放松頸部肌肉和促進靜脈回流、減少頭面部或顱前窩手術時出血。2頭高斜坡位3甲狀腺手術位4頭低斜坡位5屈氏體位6截石位 7膽囊墊升起位,（二）側(cè)臥位手術側(cè)在上方，患者背部接近手術臺邊緣。 腎墊升起位： （三）坐位

13、（四）俯臥位,四、麻醉后蘇醒期護理手術結束后，除意識障礙病人需帶氣管插管回病房外，一般應待病人意識恢復拔除導管后送回病房。（一）拔管條件 （二）麻醉恢復室的工作1.觀察和評價生命體征（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)2蘇醒過程的管理和病人的轉(zhuǎn)送（1）全麻未狀態(tài)下的轉(zhuǎn)送;應在人工呼吸狀態(tài)下轉(zhuǎn)送。,（2）一般病人的轉(zhuǎn)送，可在呼吸空氣狀態(tài)轉(zhuǎn)送。（3）心臟及大手術、危重病人：應在吸入純氧及循環(huán)、呼吸等生命體征監(jiān)測下轉(zhuǎn)送（三）病人

14、回普通病房的條件1神經(jīng)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3循環(huán)系統(tǒng)4其他,護 理【護理評估】（一）麻醉前評估1、一般情況 年齡、性別、性格特征、職業(yè)、飲食習慣、藥物使用情況，特別麻醉藥物使用和接觸史。2、健康史 ①全身癥狀及生命體征。②牙齒有無缺少或松動，有無假牙。③有無脊柱畸形或骨折，有無椎間盤突出、腰部皮膚有無感染病灶等。既往有無麻醉藥物過敏史、靜脈炎等。⑤有無凝血時間及其他重要臟器檢查異常等。3、

15、心理和認知狀態(tài)①病人對疾病、手術方式、麻醉方式的認識程度。②對術前準備、護理配合和術后康復知識的了解程度。,（二）麻醉后評估1術中情況 麻醉方式、麻醉藥種類和用量；術中失血量、晶、膠體補充量及術中異常情況。2康復情況 意思狀態(tài)、生命體征、基本反射及術后有無麻醉并發(fā)癥3心理和認知狀況 術后飲食、睡眠、活動等情況;有無術后緊張綜合癥,【護理診斷/問題】（一）恐懼、焦慮 與對手術室環(huán)境陌生、缺乏對手術和麻醉的了解（二）疼痛

16、與腦脊液壓力降低有關（三）潛在并發(fā)癥 藥物不良反應、惡心、嘔吐、心律不正常、肺不張、呼吸道梗阻、循環(huán)、呼吸衰竭等。,【預期目標】 (一）病人恐懼、焦慮減輕。（二）疼痛緩解或消失。（三）早期預防、早期發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，及時對癥處理。,（一）麻醉前護理1禁食 常規(guī)術前8小時禁食、2小時禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息。2局麻藥過敏試驗 普魯卡因、地卡因和利多卡因能與血漿蛋白結合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過敏反應。目前規(guī)定普魯

17、卡因使用前應常規(guī)皮膚過敏試驗3術前用藥 具有鎮(zhèn)靜作用，根據(jù)醫(yī)囑，多在術前30~60分鐘應用,護理措施,全身麻醉（1）一般護理：1）體位：為預防麻醉后頭痛，常規(guī)去枕平臥6~8小時。2）生命體征：密切監(jiān)測血壓、脈搏，防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)3）心理護理：做好詳盡的解釋工作，向病人介紹麻醉的過程和必要的配合，緩減其焦慮和恐懼程度,四、常見并發(fā)癥的防治及護理,㈠呼吸系統(tǒng) 1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時未行氣管插管；也見于

18、拔管后， 藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無呼吸動作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預防：加強監(jiān)測，備好各項急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。,2、上呼吸道梗阻：原因：常見原因為機械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。,原因：既往有

19、哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏；氣管內(nèi)導管插入過深；誘導期麻醉過淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑??；經(jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預防：選用較細的氣管導管，避免插管過深。,3、急性支氣管痙攣：,4、肺不張：原因：術后咳痰無力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠、減低或消失，X線肺影縮小。處理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。預防

20、：避免支氣管插管、術后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳痰和深呼吸。,5、肺梗死：原因：長期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。臨床表現(xiàn)：麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理：心臟按壓、肺動脈切開取栓。預防：對血脂高、血粘滯度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。,㈡循環(huán)系統(tǒng) 1、高血壓： 是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。原因：原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術刺激、通氣

21、不足等。臨床表現(xiàn)：血壓＞ 140/90mmHg。處理：調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預防：誘導期應快速補液擴容上加深麻醉。,2、低血壓：原因：麻醉藥、手術刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)： SP＜80mmHg，或較基礎血壓下降30% ，少尿、代酸。處理：調(diào)整麻醉藥；快速補液，補充血容量；升壓藥：改變體位。預防：全麻前應給予一定量的容量負荷，采用聯(lián)合誘導、復合麻醉。,3、心律失常：如室性心律失常，一旦發(fā)生

22、對癥處理。4、心搏停止：是全麻中最嚴重的并發(fā)癥。應立即心肺復蘇。㈢術后惡心嘔吐:給予對癥處理。㈣術后蘇醒延遲與躁動,【護理評價】,,（一）病人焦慮或恐懼是否緩解，心理狀況改善的程度。（二）病人術后是否發(fā)生頭痛，經(jīng)治療后有否緩解 。（三）麻醉并發(fā)癥是否得到預防或早期發(fā)現(xiàn)、正確處理。,,(一) 術前向病人詳盡解釋麻醉方法和手術室進程，減輕病人的陌生和恐懼感。 （二）講述麻醉操作中的配合要點及麻醉后注意事項，爭取病人的合作,【健

23、康教育】,維持循環(huán)功能:監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學，如血壓下降、心律失常應當擴容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱驚厥應吸氧、物理降溫，抽搐時用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害:專人守護。加床欄防墜床。適當約束。,全麻護理措施,麻醉期間的監(jiān)測和管理,呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護肝、腎等重要器官功能監(jiān)測:呼吸:PaO2 9.98~13.3kPa、PaCO2 4.66~5.98kPa、PH 7.35~7.

24、45循環(huán):ECG、血壓、心律、心率、CVP、尿量、肺毛細血管楔壓(PCWP),麻醉期間的監(jiān)測,麻醉恢復期監(jiān)測和管理,心電圖 血壓 脈搏 呼吸氧飽和度 體溫 中心靜脈壓 尿量,第四節(jié) 術后鎮(zhèn)痛管理,術后疼痛是人體對手術傷害刺激后的一種反應，它所引起的病理生理改變能影響術后恢復，導致呼吸、沁尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。,PCA常用藥物,局麻藥:布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥:氯胺酮鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡等

25、鎮(zhèn)靜藥:安定、米唑安定、氟哌啶等根據(jù)不同病人情況以及不同的鎮(zhèn)痛方法，同時亦根據(jù)治療醫(yī)生所掌握的技術，選擇不同的藥物以及調(diào)節(jié)不同的給藥濃度。,PCA評價,各種鎮(zhèn)痛均有一定的效果，但以PCEA的鎮(zhèn)痛效果為好，其鎮(zhèn)痛時間長，鎮(zhèn)痛完善，副作用少，安全。尤其是術后疼痛的病人，可以分神經(jīng)段進行鎮(zhèn)痛。,術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護理,并發(fā)癥：惡心、嘔吐:呼吸抑制:納洛酮對抗皮膚瘙癢:納洛酮對抗內(nèi)臟運動減弱:尿潴留、胃腸運動護理： 1、監(jiān)測