清爽綠色模版肝破裂的搶救與配合

1、,,,肝破裂的搶救及護(hù)理,,2/20/2024,內(nèi)容簡介,肝臟破裂的概述 肝臟的解剖肝臟破裂的搶救肝臟破裂的護(hù)理要點(diǎn)肝臟破裂的介入治療,2/20/2024,肝臟解剖圖,肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納

2、膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時(shí)在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故

3、當(dāng)呼吸時(shí)，肝可隨膈的運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，升降可達(dá)2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時(shí)，可導(dǎo)致肝臟破裂。,2/20/2024,2/20/2024,肝以肝內(nèi)血管和肝內(nèi)裂隙為基礎(chǔ)，可分為五葉、四段：即左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉尾葉；左外葉又分為左外葉上、下段，右后外又分為右后葉上、下段。肝臟被許多條韌帶固定于腹腔內(nèi)，肝臟表面被灰白色的肝包膜包裹著。肝臟的血液供應(yīng)3/4來自門靜脈，1/4來自肝動(dòng)脈。門靜脈的終支在肝內(nèi)擴(kuò)大為靜

4、脈竇，它是肝小葉內(nèi)血液流通的管道。肝動(dòng)脈是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。,2/20/2024,,肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。一

5、般來說，右肝破裂較左肝為多。,2/20/2024,原因,火器傷,鈍性傷,其它,刺傷,2/20/2024,2/20/2024,分類,根據(jù)腹壁的完整性,閉合性肝破裂,開放性肝破裂,,,2/20/2024,根據(jù)肝損傷的部位及深度分類,Ⅰ.周圍型：肝臟裂傷小于3CMⅡ.中間型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管的二級(jí)及三級(jí)分支Ⅲ.中央型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管及一級(jí)分支,2/20/2024,肝臟破裂的形式,(1)真性破裂，指肝實(shí)質(zhì)和被膜同時(shí)

6、破 　　(2)被膜下破裂，被膜下肝實(shí)質(zhì)破裂，形成被膜下血腫 　　(3)中心性破裂，肝實(shí)質(zhì)深部局限性斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。,2/20/2024,肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),I.   血  腫     肝包膜下、非擴(kuò)展性、<10%肝表面  

7、;       裂 傷      包膜裂傷、無出血、深度<1cm II.  血  腫     肝包膜下、非擴(kuò)展性、10%~50%肝 表面；或位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<2cm，非擴(kuò)展性      &

8、#160;  裂  傷     包膜裂傷、活動(dòng)出血深度1~3cm、長<10cm,2/20/2024,肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),III . 血  腫     肝包膜下、>50%肝表面積；擴(kuò)展性；破裂的包膜下血腫伴活動(dòng)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)血 腫>2cm或擴(kuò)展性     

9、;   裂  傷     肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cm,IV . 血  腫     肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫穿破并活動(dòng)出血         裂  傷     實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉的25

10、%~50%,2/20/2024,肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),V .  裂  傷     實(shí)質(zhì)破裂>50%肝葉        血管傷     肝旁靜脈傷（肝后下腔靜脈， 及主要肝靜脈）,VI. 血管傷    肝

11、血管完全斷裂,2/20/2024,2/20/2024,癥狀,肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)?！　?肝表淺裂傷時(shí)僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫通傷時(shí)，可有不同程度休克、劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴(yán)重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克、意識(shí)不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時(shí)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝腫大、右

12、上腹腫塊、貧血等。,2/20/2024,診斷依據(jù),1.外傷史，多為右下胸或右上腹部直接 暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。 　　2.腹痛劇烈，腹膜刺激癥。 ?！　?.腹腔內(nèi)抽出不凝血。　　4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)　　5.腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性?！　?.B超、CT或MR檢查可確診。,2/20/2024,治療,手術(shù)治療,單純縫合,紗布填塞,肝動(dòng)脈結(jié)扎,肝移植,肝切除,,,,,,,,,,2/2

13、0/2024,2/20/2024,非手術(shù)治療指征,①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。 ②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 ③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。,2/20/2024,非手術(shù)治療指征,⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：,經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。,反復(fù)B超檢查

14、，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少,2/20/2024,非手術(shù)治療（注意）,在非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，考慮手術(shù)處理：1、全身情況不良或發(fā)生休克2、腹膜刺激征明顯3、有明顯內(nèi)出血情況4、經(jīng)非手術(shù)質(zhì)量短期內(nèi)（6~8小時(shí)）病情未見改善或趨于惡化者。,2/20/2024,肝臟破裂的搶救,2/20/2024,肝臟破裂的搶救,,2/20/2024,護(hù)理診斷： 1、焦慮與恐懼：

15、與突發(fā)疾病，知識(shí)缺乏有關(guān) 2、疼痛 ：與肝臟破裂，腹腔內(nèi)出血有關(guān) 3、體溫過高： 與腹腔內(nèi)出血，感染有關(guān) 4、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)： 與禁飲食，胃腸減壓有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥： 肝功能障礙 ，體液平衡紊亂，急性胰腺炎 ，休克，出血，膽漏等 6、知識(shí)缺乏,2/20/2024,2/20/2024,肝破裂的護(hù)理（術(shù)前）,1. 嚴(yán)密觀察病情變化 及生命體征

16、 給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意有無體液紊亂或休克的表現(xiàn)2.體位 急癥時(shí)一般選擇平臥位，若病情允許可選擇半臥位3. 飲食 根據(jù)醫(yī)囑做好飲食管理，對診斷不明確或病情較重著必須嚴(yán)格禁飲食4·胃腸減壓 遵醫(yī)囑給予胃腸減壓并保持有效引流，及時(shí)觀察記錄引流情況,2/20/2024,肝破裂的護(hù)理（術(shù)前）,5. 建立通暢的靜脈通道 防治休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等，必要時(shí)輸血或血漿6

17、. 疼痛護(hù)理 采取適當(dāng)?shù)拇胧?，如安慰病人，給予舒適臥位，促使腹肌放松以減輕疼痛，在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑，但如果是決定手術(shù)的病人，為減輕其痛苦，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物7. 心理護(hù)理 應(yīng)當(dāng)安慰關(guān)懷病人，適當(dāng)?shù)南虿∪思凹覍僬f明病情變化以及質(zhì)量方法，護(hù)理措施的意義，以便取得他們的配合8. 做好手術(shù)準(zhǔn)備 及時(shí)做好藥物過敏試驗(yàn)，配血、備皮、有關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或腹腔臟器功能檢查等,2/20/2024,肝破裂的護(hù)

18、理(術(shù)后),1、密切觀察生命體征變化 做好T、P、R、BP、SPO2的檢測及記錄，術(shù)后3d有不同程度的低熱，若體溫過高，應(yīng)查找原因2、保持呼吸道通暢 術(shù)后給予低流量吸氧，半肝以上切除者應(yīng)給與3~4天間歇吸氧，清除呼吸道分泌物，咳嗽時(shí)可幫其按壓傷口3、 體位 術(shù)后血壓平穩(wěn)后可半臥位，有助于減輕腹肌緊張，減少傷口疼痛 4、保持腹腔引流管 的護(hù)理 妥善固定，保持腹腔引流管通暢，觀察記錄引流液

19、的顏色、性質(zhì)與量、 如果24h內(nèi)引流液超過100ml，顏色加深，考慮是否有活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,2/20/2024,肝破裂的護(hù)理（術(shù)后）,5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換臥位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，指導(dǎo)患者有效的功能鍛煉，防止腸粘連，下肢深靜脈血栓的發(fā)生6、疼痛護(hù)理 術(shù)后麻醉作用消失后，患者往往對疼痛比較敏感，此時(shí)應(yīng)分散其注意力，緩解焦慮情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，另外要注意觀察患者疼