十五章麻醉手術期間病人的監(jiān)測

1、十五章 麻醉手術期間病人的監(jiān)測,鄖陽醫(yī)學院麻醉學系,教學大綱,掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測和呼吸監(jiān)測的方法熟悉：麻醉期間病人監(jiān)測的各種手段了解：麻醉期間病人監(jiān)測的目的和內容,第一節(jié) 麻醉期間病人監(jiān)測,為保證手術病人安全，手術中必須利用各種監(jiān)測手段連續(xù)觀測重要生理指標變化趨向，以便指導麻醉實施，并針對發(fā)生的病理生理變化及時給予恰當處理監(jiān)測方法: 有創(chuàng)性和無創(chuàng)性,一、循環(huán)監(jiān)測,1．脈搏監(jiān)測 最簡單的方法是用手指觸摸橈動脈

2、、股動脈、頸動脈或顳淺動脈等表淺動脈2．間接動脈壓監(jiān)測 (1)血壓計和聽診器測量 　　　 (2)電于血壓計 　　 (3) 多普勒超聲測壓計,3.直接動脈壓監(jiān)測 主要用于心血管手術、需控制性降壓的手術、動脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(如嗜鉻細胞瘤切除術)，以及危重病人 常用的動脈 :左側橈動脈，足背動脈,4.中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進入右心

3、房處的壓力或右心房壓力CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關，但不能反映左心功能 ，CVP的正常值為5-10cmH2O， 15-20cmH2O表示右心功能不良,引起CVP變化的原因及處理,5．肺毛細血管楔壓監(jiān)測（PCWP） 方法 是將漂浮導管(Swan-Ganz導管)經頸內靜脈置人右心房后，經過右心室、肺動脈，直到嵌入肺動脈小分支，反映左心室前負荷主要用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測心輸出量的病人,,,

4、6．心電圖監(jiān)測 可識別各種心律失常和傳導障礙；還可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。為手術時的常規(guī)監(jiān)測　 通常用標準導聯(lián)Ⅱ，此導聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導聯(lián)，負極置于胸骨柄處，正極置于相當于V5的部位。此導聯(lián)兼有導聯(lián)Ⅱ和V3的優(yōu)點,二 呼吸監(jiān)測,1．通氣量監(jiān)測 術中主要用于檢查通氣是否合適手術結束時用于判斷病人自主呼吸恢復的程度，確定能否撤停機械通氣和拔除氣管導管

5、　2．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)基本可反映動脈血二氧化碳分壓(PaC02) 　 3．無創(chuàng)性動脈血氧飽和度監(jiān)測 （SpO2） 　4．動脈血氣體分析 可判斷是否有呼吸功能異常,三、其他監(jiān)測,1．尿量監(jiān)測 常用于心血管手術、顱腦手術、休克病人、其他重危病人和長時間手術病人 2．體溫監(jiān)測常用于全身降溫和體外循環(huán)下心內手術時；亦常用于小兒麻醉或危重病人麻醉時的監(jiān)測

6、 3 神經肌肉阻滯監(jiān)測 對有些病人和手術還須進行一些特殊監(jiān)測如顱內壓；血糖；凝血功能指標和血清鉀等,第二節(jié)　麻醉手術期間輸液,一、常用輸液劑 　(一)晶體液　 1. 乳酸鈉林格液 除含Na＋量低于血漿外，其他電解質成分與血漿相近，是臨床上常用的細胞外液補充液 2．0．9% NaCl液 亦稱生理鹽水，可用于補充氯和鈉離子 3．葡萄糖液 可補給能量，改善機體供能,(二)

7、膠體液,1、血漿：用于提高膠體滲透壓及補充凝血因子2．白蛋白：用于提高膠體滲透壓；恢復血容量 3．右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除擴容作用外，有降低血液粘稠度和紅細胞聚集作用，可以改善徽循環(huán)灌流4．羥乙基淀粉：無毒性和抗原性，過敏反應發(fā)生率低，擴容作用好，對凝血機制無明顯影響5．明膠：擴容效果與5％白蛋白相似，在血液內半壽期約2.5h，可引起組胺釋放，過敏樣反應發(fā)生率高,二．術前病人體液改變與輸液

8、術前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質平衡失常、貧血和低蛋白血癥 對脫水病人，根據(jù)欠缺量在術前2~3日內予以糾正，保持尿量正常,三、麻醉手術期間病人體液改變與輸液,麻醉、手術期間病人體液改變分為生理性水、電解質代謝改變及麻醉藥、手術引起的改變 (一)生理性水、電解質代謝改變 麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術情況下，尿及隱性失水量與非手術時無大差異。麻醉中由于排尿及隱性失

9、水，水分丟失量為每小時2—3ml/kg,(二)麻醉引起的改變 一般麻醉藥有血管擴張作用，小靜脈系統(tǒng)壓力降低，有利于組織間液流人血管內，因而血漿量增加 麻醉效果不夠充分時，交感神經興奮，使血漿量減少 麻醉中通氣也對機體代謝及體液分布有影響 麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加,(三)手術引起的體液改變 1．手術創(chuàng)傷 2．開放傷口的水分蒸發(fā) 3．滲出 4. 體溫升高

10、 5．出血引起的體液量改變,(四)麻醉手術期間輸液,目的：一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補充手術創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉移要根據(jù)病人和手術的具體情況確定輸液劑的種類、量和速度,1. 一般麻醉中輸液 全麻過程中 3.0-4.0ml/kg/h的速度行維持輸液.初始1h可20-30ml/kg/h 2．手術中的輸液 除上述外，對手術創(chuàng)傷引起的功能性細胞外液喪失應以乳酸鈉林格液補充

11、 腦手術 0~2ml／kg； 手、足手術 2~5ml／kg； 面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg 上腹部 10~15ml／kg 3．出血的補液,四、麻醉手術中輸血,麻醉醫(yī)師對術中輸血應采取慎重態(tài)度一般認為對不貧血的成人，失血1 500ml以內可不輸血，而代之以失血量3—4倍的平衡鹽液，或相當于失血量的代血漿溶液當大量輸血時，為避免循環(huán)負擔過重，應