高尿酸血癥患者管理

1、高尿酸血癥患者的臨床管理 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院孫義,病例,患者王某，男性，48歲，既往體健，單位體檢查血尿酸480μmol/L,余均正常?；颊咝炷?，女性，52歲，絕經(jīng)，既往體健，單位體檢查血尿酸430μmol/L,余均正常患者劉某，男性，47歲，有2型糖尿病5年，本次定期治療入院，入科后腎功示：血尿酸460μmol/L，余無(wú)明顯異常。,思考,1、何為高尿酸血癥？2、無(wú)癥狀高尿酸血癥需要處理嗎？3、如若需要處理，怎么處理？

2、4、控制目標(biāo)又是什么呢？,高尿酸血癥定義,正常嘌呤飲食下，患者非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360μmol/L。,流行病學(xué),隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平和生活方式的不斷改變，HUA的發(fā)病率是逐年增高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)普通人群HUA的患病率為10％-15％，因地域、飲食習(xí)慣級(jí)工作特點(diǎn)差異，沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率達(dá)5％-23.5％。既往認(rèn)為中老年男性和絕經(jīng)后女性高發(fā)，近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：

3、35-40歲男性發(fā)病率明顯升高，且呈現(xiàn)出年輕化，男性高于男性高于女性，沿海高于內(nèi)地及合并癥多發(fā)等疾病流行特點(diǎn)。HUA伴發(fā)肥胖、代謝綜合征和心血管不良事件等比例明顯增高，HUA本身及其并發(fā)癥的發(fā)生可累及內(nèi)分泌、腎臟、心血管和關(guān)節(jié)肌肉等多系統(tǒng)，因此，HUA的分層管理和治療具有重要意義。,HUA臨床表現(xiàn),單純HUA患者：早期無(wú)明顯不適，多在常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分患者會(huì)伴有痛風(fēng)、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全、心血管疾病及卒中等全身系

4、統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)HUA導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作及關(guān)節(jié)損壞是典型的臨床表現(xiàn)，但隨著疾病的認(rèn)識(shí)，HUA引起血管內(nèi)皮損傷、腎臟慢性損傷和加強(qiáng)胰島素抵抗等均證明與代謝性疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全）、心血管相關(guān)疾?。ü谛牟?、心血管事件及死亡、卒中等）密切相關(guān)，HUA作為這些疾病發(fā)展的獨(dú)立因素也逐漸得到大家的認(rèn)可。,診治,HUA一經(jīng)確診，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行宣教及生活方式干預(yù)，HUA患者需要綜合和長(zhǎng)期的全程管理，按照血尿酸水平

5、及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時(shí)機(jī)，并制定相應(yīng)的治療目標(biāo)，進(jìn)行分層干預(yù)管理,分層管理—血尿酸的控制目標(biāo)尿液PH6.2-6.9水平,分層管理—治療,治療-非藥物治療,1.提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物為主,治療-非藥物治療,2.大量飲水，維持每量在2000-3000ml，可飲用奶制品及乳制品（尤其是脫脂牛奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂(lè)、橙汁、蘋

6、果汁等含果糖飲料?？墒秤脵烟摇⒉葺?、菠蘿、西瓜、桃子等喊鉀元素及VitC豐富的水果，減低合并癥的發(fā)作。,治療-非藥物治療,3.戒酒、戒煙，以及被動(dòng)吸煙（酒精和吸煙可增加HUA患者痛風(fēng)的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)）。4.控制體重（BMI18.5-2.9kg/㎡）；肥胖可明顯增加HUA患者發(fā)生痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。5.堅(jiān)持每天規(guī)律運(yùn)動(dòng)：建議每周至少進(jìn)行150min（30min*5d/周）中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。,治療-藥物治療,降尿酸藥物治療堿化尿液治療痛風(fēng)急性發(fā)作

7、期治療多學(xué)科聯(lián)合診療,藥物治療原則,治療-藥物治療,盡量避免使用使尿酸升高的藥物,具有部分降尿酸作用藥物：二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平等藥物,降尿酸治療,1.抑制尿酸生成藥物：別嘌醇、非布司他2.促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆3.新型降尿酸藥物：尿酸酶,堿化尿液治療,碳酸氫鈉枸櫞酸制劑：枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸氫鉀、枸櫞酸氫鈉,痛風(fēng)急性發(fā)作期治療,秋水仙堿NSAIDS藥物糖皮質(zhì)激素新藥治療：上述不佳，可用IL-

8、1受體拮抗劑,多學(xué)科聯(lián)合診療,合并嚴(yán)重的心腦血管性疾病、代謝性疾病患者,小結(jié),單純HUA患者：無(wú)論男女SUA＜360umol/L伴有痛風(fēng)患者：即使尿酸癥狀水平，也要降尿酸治療，SUA＜300umol/L;伴有代謝性及心血管因素?zé)o癥狀患者：男性＞420.女性＞360，均給予降尿酸治療，SUA＜360umol/L；當(dāng)SUA＞540umol/L時(shí)無(wú)論是否伴有危險(xiǎn)因素或其他系統(tǒng)疾病，均啟動(dòng)降尿酸治療。,病案首頁(yè)附頁(yè),填寫要求麻醉ASA分

9、級(jí)壓瘡分期跌倒墜床事件傷害程度分級(jí),麻醉（ASA）分級(jí)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類,麻醉（ASA）分級(jí),Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。 Ⅲ級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 Ⅳ級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大。 Ⅴ級(jí)病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分

10、、細(xì)致和周到。,壓瘡分期,1.Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血, 局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。,壓瘡分期,2．Ⅱ期（炎癥浸潤(rùn)期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓， 血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，

11、患者有疼痛感。,壓瘡分期,3．Ⅲ期（淺度潰瘍期）：此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出 ，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層，疼痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。,壓瘡分期,4．Ⅳ期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚

12、或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染 。,跌倒墜床事件傷害程度分級(jí),0級(jí)：未造成傷害； 一級(jí)：不需要或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。 二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。 三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)