2017.1氣管插管術(shù) 張召

1、氣管插管術(shù),安新縣醫(yī)院急診科張召,氣管插管技術(shù),救命之術(shù)急診醫(yī)護(hù)人員特別是醫(yī)生必須熟練掌握能正確應(yīng)用并避免并發(fā)癥不斷改進(jìn)方法并使之簡(jiǎn)潔化,喉(larynx)軟骨,1、甲狀軟骨(thyroid cartilage) 2、環(huán)狀軟骨(cricoid cartilage) 3、杓狀軟骨(arytenoid cartilage) 4、會(huì)厭軟骨(epiglottic cartilag

2、e),喉的連結(jié),1、甲狀舌骨膜2、環(huán)狀軟骨氣管韌帶3、彈性圓錐(conus elasticus) 聲韌帶 環(huán)甲正中韌帶--環(huán)甲膜穿刺4、方形膜 前庭韌帶5、環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroid joint) 6、環(huán)杓關(guān)節(jié)(cricoarytenoid joint),喉腔(laryngeal cavity),1、喉口(aditus laryngis)

3、 由會(huì)厭上緣、杓狀會(huì)厭襞和杓間切跡圍成 2、形態(tài) 兩對(duì)皺襞 前庭襞、前庭裂 聲襞、聲門(mén)裂（聲門(mén)） 膜間部、軟骨間部 3、分部 喉前庭、喉中間腔、聲門(mén)下腔,氣管插管的適應(yīng)證,心臟呼吸驟停行心肺復(fù)蘇氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣,氣管插管的適應(yīng)證,氣管內(nèi)麻醉

4、及氣管內(nèi)給藥提供條件防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)需建立人工氣道而行全身麻醉的各種手術(shù)病人頜面部、頸部等部位的大手術(shù)，呼吸道難以保持通暢者,禁忌癥,喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫時(shí)，除非急救嚴(yán)禁氣管插管頸椎骨折或脫位咽喉部燒傷，腫瘤或異物殘留者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難,難以經(jīng)插管內(nèi)清除者應(yīng)考慮氣管切開(kāi),禁忌癥,胸主動(dòng)瘤壓迫氣管者，插管時(shí)可能造成動(dòng)脈瘤破裂出血，如需插管，動(dòng)作輕柔、熟練，避免嗆咳、掙扎造成意外

5、嚴(yán)重氣管畸形或移位，應(yīng)慎重氣管插管，避免反復(fù)試插造成的喉頭和氣管損傷鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻衄者，禁用經(jīng)鼻氣管插管,氣管插管涉及的內(nèi)容,術(shù)前估計(jì)設(shè)備條件誘導(dǎo)方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理,氣管插管需要的條件,給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡(jiǎn)易的，流動(dòng)的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)（呼吸機(jī)）和高壓氧源監(jiān)測(cè)通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀，呼末二氧化碳,氣管插管的設(shè)備,喉鏡和多種鏡片 （充足的電源

6、）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或插管探條） 口咽或鼻咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手,氣管內(nèi)插管術(shù)的裝置 ㈠ 氣管導(dǎo)管 現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由 聚氯乙烯制成，且為高容量、 低壓套囊。,㈡ 喉鏡（laryngoscopes） 喉鏡由喉鏡片、喉鏡柄和燈泡構(gòu)成。

7、 直型喉鏡 根據(jù)喉鏡片的外形 （straight blade） 彎型喉鏡 （curved blade） 喉鏡根據(jù)其大小可分1～4個(gè)型號(hào)。,,氣管內(nèi)插管術(shù)分類(lèi)（classification） 1．根據(jù)插管途徑：

8、 經(jīng)口腔插管法 oral 經(jīng)鼻腔插管法 nasal 經(jīng)氣管造口插管法 tracheostomized,2. 根據(jù)插管前的麻醉方法： 誘導(dǎo)插管法（induction） 清醒插管法（awake）“清醒”是指患者在鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下,能遵從簡(jiǎn)單的指令并給插管者一定的反饋，對(duì)所進(jìn)行的操作有適當(dāng)反應(yīng)。經(jīng)口明視插管、經(jīng)鼻盲插和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術(shù)。

9、 3. 根據(jù)插管前是否顯露聲門(mén)： 明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行）,病人的準(zhǔn)備,1.先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或胃反流物；2.取下義齒，檢查有無(wú)牙齒松動(dòng)，并給予適當(dāng)固定；,病人的準(zhǔn)備,3.對(duì)清醒病人，應(yīng)先給予解釋插管的必要性，以消除病人心理上的負(fù)擔(dān)并取得配合，同時(shí)進(jìn)行咽部局部麻醉以防咽反射亢進(jìn)，必要時(shí)可考慮適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；４.如有可能在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡

10、操作時(shí)的安全性，緊急情況特別在急診操作則難以做到。,通氣和氧合,通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要,插管前后可能的監(jiān)測(cè),呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,清醒患者麻醉誘導(dǎo)與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來(lái)了

11、困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。,麻醉誘導(dǎo)的方法,表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導(dǎo)：快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn),表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生

12、誤吸的可能。病人無(wú)痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo) 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,誘導(dǎo)方法的選擇,正常的氣道 全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開(kāi)口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜

13、，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門(mén)，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門(mén)插入氣管,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)壓入氧氣，觀察胸部有無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過(guò)深？）導(dǎo)管外端和

14、牙墊一并固定,上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機(jī)交互成角，為了達(dá)到暴露聲門(mén)的目的，必須想辦法使這三條線重迭。,LOWER AIRWAY - Larynx,用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門(mén)齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。,彎型鏡

15、片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門(mén),左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門(mén)時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門(mén)成人4~6cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,判斷,看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽(tīng)——

16、聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，是否對(duì)稱(chēng); 檢測(cè)——PetCO2,判斷氣管導(dǎo)管是否誤入食管,（1）直接觀察導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)；（2）肺部聽(tīng)診；（3）觀察胸廓運(yùn)動(dòng)；（4）口唇發(fā)紺及SaO 2 下降；（5）導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)容物；（6）胃擴(kuò)張，已置胃管者引流袋擴(kuò)張；（7）導(dǎo)管內(nèi)水蒸汽是否凝聚。,有誤吸危險(xiǎn)病人的插管,抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導(dǎo)插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣壓迫環(huán)狀

17、軟骨（Sellick 手法）封閉食道,氣管插管期間并發(fā)癥,插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過(guò)猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位 預(yù)防方法是氣管插管時(shí)忌用暴力,氣管插管期間并發(fā)癥,劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升 預(yù)防方法可插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病

18、者尤為重要,氣管插管期間并發(fā)癥,氣管過(guò)細(xì)則內(nèi)徑過(guò)小，過(guò)軟則易變形，使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。氣管導(dǎo)管誤入食管導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起肺部感染,氣管導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥,1、氣管導(dǎo)管梗阻 導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼，套囊膨脹不均導(dǎo)致斜口梗阻；導(dǎo)管內(nèi)附著干粘痰、血塊。2、導(dǎo)管脫出3、嗆咳動(dòng)作： 麻醉過(guò)淺、未用肌松藥進(jìn)行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的嗆咳動(dòng)作即插管后聲門(mén)不能關(guān)閉，

19、但胸壁及腹壁肌肉仍可出現(xiàn)類(lèi)似咳嗽的陣發(fā)性收縮動(dòng)作，增加耗氧量又防礙通氣,氣管導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥,4、支氣管痙攣：在淺麻下插管或插管后肌松藥消失偶而出現(xiàn)支氣管痙攣，病人發(fā)紺，呼氣費(fèi)力，聽(tīng)診有明顯喘鳴音，多為插管過(guò)深刺激隆突或誤吸反流胃酸所致。5、導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。,氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥,1、拔管時(shí)心跳停止2、喉痙攣引起拔管困難3、拔管時(shí)異物堵塞聲門(mén)4、拔管時(shí)嘔吐物誤吸意外5、拔管后氣管萎餡：頸部

20、腫瘤或胸骨后甲狀腺腫，壓迫氣管過(guò)久，容易引起氣管軟化。切除腫瘤后，氣管失去周?chē)M織的支持，拔管后吸氣時(shí)可產(chǎn)生氣管塌陷，出現(xiàn)完全窒息意外,小 結(jié),1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的醫(yī)師和助手。,小 結(jié),3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通