2017.1氣管插管術 張召

1、氣管插管術,安新縣醫(yī)院急診科張召,氣管插管技術,救命之術急診醫(yī)護人員特別是醫(yī)生必須熟練掌握能正確應用并避免并發(fā)癥不斷改進方法并使之簡潔化,喉(larynx)軟骨,1、甲狀軟骨(thyroid cartilage) 2、環(huán)狀軟骨(cricoid cartilage) 3、杓狀軟骨(arytenoid cartilage) 4、會厭軟骨(epiglottic cartilag

2、e),喉的連結(jié),1、甲狀舌骨膜2、環(huán)狀軟骨氣管韌帶3、彈性圓錐(conus elasticus) 聲韌帶 環(huán)甲正中韌帶--環(huán)甲膜穿刺4、方形膜 前庭韌帶5、環(huán)甲關節(jié)(cricothyroid joint) 6、環(huán)杓關節(jié)(cricoarytenoid joint),喉腔(laryngeal cavity),1、喉口(aditus laryngis)

3、 由會厭上緣、杓狀會厭襞和杓間切跡圍成 2、形態(tài) 兩對皺襞 前庭襞、前庭裂 聲襞、聲門裂（聲門） 膜間部、軟骨間部 3、分部 喉前庭、喉中間腔、聲門下腔,氣管插管的適應證,心臟呼吸驟停行心肺復蘇氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣,氣管插管的適應證,氣管內(nèi)麻醉

4、及氣管內(nèi)給藥提供條件防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險需建立人工氣道而行全身麻醉的各種手術病人頜面部、頸部等部位的大手術，呼吸道難以保持通暢者,禁忌癥,喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫時，除非急救嚴禁氣管插管頸椎骨折或脫位咽喉部燒傷，腫瘤或異物殘留者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難,難以經(jīng)插管內(nèi)清除者應考慮氣管切開,禁忌癥,胸主動瘤壓迫氣管者，插管時可能造成動脈瘤破裂出血，如需插管，動作輕柔、熟練，避免嗆咳、掙扎造成意外

5、嚴重氣管畸形或移位，應慎重氣管插管，避免反復試插造成的喉頭和氣管損傷鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻衄者，禁用經(jīng)鼻氣管插管,氣管插管涉及的內(nèi)容,術前估計設備條件誘導方法插管技術并發(fā)癥的預防困難氣道的處理,氣管插管需要的條件,給氧和通氣的設備或裝置簡易的，流動的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機（呼吸機）和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的設備脈氧儀，呼末二氧化碳,氣管插管的設備,喉鏡和多種鏡片 （充足的電源

6、）各種氣管內(nèi)導管 氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或插管探條） 口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置 訓練有素的助手,氣管內(nèi)插管術的裝置 ㈠ 氣管導管 現(xiàn)在使用的氣管導管均由 聚氯乙烯制成，且為高容量、 低壓套囊。,㈡ 喉鏡（laryngoscopes） 喉鏡由喉鏡片、喉鏡柄和燈泡構(gòu)成。

7、 直型喉鏡 根據(jù)喉鏡片的外形 （straight blade） 彎型喉鏡 （curved blade） 喉鏡根據(jù)其大小可分1～4個型號。,,氣管內(nèi)插管術分類（classification） 1．根據(jù)插管途徑：

8、 經(jīng)口腔插管法 oral 經(jīng)鼻腔插管法 nasal 經(jīng)氣管造口插管法 tracheostomized,2. 根據(jù)插管前的麻醉方法： 誘導插管法（induction） 清醒插管法（awake）“清醒”是指患者在鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下,能遵從簡單的指令并給插管者一定的反饋，對所進行的操作有適當反應。經(jīng)口明視插管、經(jīng)鼻盲插和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術。

9、 3. 根據(jù)插管前是否顯露聲門： 明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行）,病人的準備,1.先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或胃反流物；2.取下義齒，檢查有無牙齒松動，并給予適當固定；,病人的準備,3.對清醒病人，應先給予解釋插管的必要性，以消除病人心理上的負擔并取得配合，同時進行咽部局部麻醉以防咽反射亢進，必要時可考慮適當應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；４.如有可能在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡

10、操作時的安全性，緊急情況特別在急診操作則難以做到。,通氣和氧合,通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要,插管前后可能的監(jiān)測,呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,清醒患者麻醉誘導與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關緊閉，給插管帶來了

11、困難。強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。,麻醉誘導的方法,表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？凇⒀省⒑?、氣管的表面麻醉。 全麻誘導：快速誘導：全麻藥、肌松藥。慢速誘導：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,三種誘導方法的特點,表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生

12、誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,誘導方法的選擇,正常的氣道 全麻誘導有誤吸可能的病人 快速誘導，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管,經(jīng)口腔明視插管術的步驟,病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜

13、，并將喉鏡繼續(xù)向前推進，直至看見會厭為止,經(jīng)口腔明視插管術的步驟,左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管,經(jīng)口腔明視插管術的步驟,安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣，觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導管位置是否正確（過深？）導管外端和

14、牙墊一并固定,上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。,LOWER AIRWAY - Larynx,用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。,彎型鏡

15、片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi),把氣管導管輕輕送出距聲門成人4~6cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。,氣管導管的深度,導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,判斷,看——導管是否有氣體隨呼吸進出； 無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——

16、聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱; 檢測——PetCO2,判斷氣管導管是否誤入食管,（1）直接觀察導管通過聲門；（2）肺部聽診；（3）觀察胸廓運動；（4）口唇發(fā)紺及SaO 2 下降；（5）導管內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)容物；（6）胃擴張，已置胃管者引流袋擴張；（7）導管內(nèi)水蒸汽是否凝聚。,有誤吸危險病人的插管,抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣壓迫環(huán)狀

17、軟骨（Sellick 手法）封閉食道,氣管插管期間并發(fā)癥,插管時動作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關節(jié)脫位 預防方法是氣管插管時忌用暴力,氣管插管期間并發(fā)癥,劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升 預防方法可插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時可用降壓藥。這些預防措施對患有高血壓和心臟病

18、者尤為重要,氣管插管期間并發(fā)癥,氣管過細則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。氣管導管誤入食管導管消毒不嚴，可引起肺部感染,氣管導管留置期間的并發(fā)癥,1、氣管導管梗阻 導管斜口與氣管壁相貼，套囊膨脹不均導致斜口梗阻；導管內(nèi)附著干粘痰、血塊。2、導管脫出3、嗆咳動作： 麻醉過淺、未用肌松藥進行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的嗆咳動作即插管后聲門不能關閉，

19、但胸壁及腹壁肌肉仍可出現(xiàn)類似咳嗽的陣發(fā)性收縮動作，增加耗氧量又防礙通氣,氣管導管留置期間的并發(fā)癥,4、支氣管痙攣：在淺麻下插管或插管后肌松藥消失偶而出現(xiàn)支氣管痙攣，病人發(fā)紺，呼氣費力，聽診有明顯喘鳴音，多為插管過深刺激隆突或誤吸反流胃酸所致。5、導管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。,氣管拔管時的并發(fā)癥,1、拔管時心跳停止2、喉痙攣引起拔管困難3、拔管時異物堵塞聲門4、拔管時嘔吐物誤吸意外5、拔管后氣管萎餡：頸部

20、腫瘤或胸骨后甲狀腺腫，壓迫氣管過久，容易引起氣管軟化。切除腫瘤后，氣管失去周圍組織的支持，拔管后吸氣時可產(chǎn)生氣管塌陷，出現(xiàn)完全窒息意外,小 結(jié),1、術前估計應當從多個指標綜合判斷；既應估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術前準備應包括：齊全的插管通氣設備；按照ASA“規(guī)則”預定的困難氣道方案；病人的準備（預充氧）以及訓練有素的醫(yī)師和助手。,小 結(jié),3、準確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通