合理用血相關(guān)知識培訓(xùn)

1、合理用血及病歷書寫,,輸血管理制度執(zhí)行情況：20份 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測 、輸血前告知 并簽署“輸血 治療知情同意書” ：10份臨床用血前評估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥：10份輸血治療病程記錄完整、詳細(xì)、規(guī)范：10份落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報 批手續(xù)：10份 及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病的 報告程序規(guī)范、及時（2份）,對輸血病歷的要求,知曉率（臨床醫(yī)生）,對相關(guān)法律法規(guī)知曉率100

2、%對輸血相關(guān)制度知曉率100% 對輸血前相關(guān)檢測、告知制度知曉率為100% 對輸血嚴(yán)重危害處置方案、本崗位職責(zé)、處置規(guī) 范與流程知曉率100%對緊急搶救配合性輸血管理制度、規(guī)范 流程的知曉率100%,知曉率（護(hù)理人員）,輸血標(biāo)本采集流程知曉并執(zhí)行率100%取血流程知曉并執(zhí)行率100%輸血相關(guān)制度、流程知曉并執(zhí)行率100%對輸血嚴(yán)重危害的識別、處理、報告及信 息記錄的知曉率100% 考評辦法：訪談

3、調(diào)查知曉率100%、現(xiàn)場核查操作符合率100%,法律法規(guī),中華人民共和國獻(xiàn)血法（1998年）中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012年）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）艾滋病防治條例,輸血管理制度,輸血申請、審核（包括大量輸血審批）輸血前評估合理用血應(yīng)急用血RH（D）陰性及其他稀有血型輸血輸血后評價輸血不良反應(yīng)管理 輸血科、臨床醫(yī)生知曉并執(zhí)行率100%,輸血前相關(guān)檢測、告知,輸血前檢測率100

4、%：血型、不規(guī)則抗體、肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體輸血前相關(guān)告知與輸血治療知情同意書的 簽署率100%：輸血風(fēng)險、輸血方式、輸血目的、預(yù)期的療效知曉率、執(zhí)行符合率100%,8-9月督查情況（質(zhì)控辦）,240226無同意書243550無同意書、血型報告、三項(xiàng)報告（只有乙肝）225804無四項(xiàng)報告單243196、225161無血型報告單（病歷不完善可以追溯輸血不規(guī)范）（輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目每次入院必須重做，2010

5、版病歷書寫規(guī)范268頁）,安全、有效、科學(xué)用血,成分輸血率100%檢測指標(biāo)符合率100%（血常規(guī)、血凝等）輸血前評估指征、輸血適應(yīng)證合格率100%,提高血液攜氧能力糾正止凝血功能異常,血液成分介紹,紅細(xì)胞血小板血 漿冷沉淀,紅細(xì)胞,懸浮少白紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞 前后評估：成人一般輸2個單位可提升Hb10g／L,輸血指南,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血紅蛋

6、白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件四 內(nèi)科輸血指南 血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細(xì)胞,急性失血患者的輸血,血漿,從全血分離在6～24小時內(nèi)冰凍，保存期四年,從全血中分離并在6h～8h內(nèi)快速冰凍，含有全部凝血因子包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年，

7、一年后成為普通冰凍血漿,新鮮冰凍血漿,普通冰凍血漿,（不含因子Ⅴ和Ⅷ）,,血漿的臨床應(yīng)用,單個凝血因子缺乏的補(bǔ)充 肝病病人獲得性凝血功能障礙 因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 治療性血漿置換術(shù)補(bǔ)充蛋白，病歷說明由于白蛋白緊缺不合理輸注：搭配,血漿的臨床應(yīng)用,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后

8、（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙用量：10-15ml/kg,冷沉淀,400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個單位。豐富的因子Ⅷ豐富的纖維蛋白原血管性血友病因子因子ⅩⅢ纖維結(jié)合蛋白,冷沉淀的適應(yīng)證,甲型血友病補(bǔ)充纖維蛋白原（一般＜0.8g/L）治療血管性血友病冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位／10Kg體重（10U大約能提高0.5g/LFIB),臨床實(shí)例-錯用,某病人

9、 男 32歲 確診血友病B 30年2011年7月10號血尿入院血凝:APTT:134.7 其余正常10號15:30輸冷沉淀3U 無好轉(zhuǎn)11號10:45再輸冷沉淀2U 無好轉(zhuǎn)13號9:50輸鮮漿550ml，下午明顯好轉(zhuǎn)此病人輸普漿就可以PS：臨床醫(yī)生應(yīng)熟知各種成分的不同用途,血小板,手工血小板（濃縮血小板） 血小板

10、 新鮮血小板

11、 單采血小板

12、 冰凍血小板,,,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,血小板輸注指南,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

13、附件四：內(nèi)科輸血指南血小板計數(shù)>50×109/L，一般不輸血小板血小板計數(shù)10～50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸血小板血小板計數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板,血小板輸注指南,血小板輸注的適應(yīng)證,治療性輸注：1、血小板生成減少，并伴有出血，如有出血點(diǎn)、牙齦 出血等；2、血小板稀釋性減少導(dǎo)致的出血，如大量輸血的病人；3、血小板功能異常導(dǎo)致的出血。預(yù)防性輸

14、注：1、血小板＜5×109／L，不論有無出血均需緊急輸注2、侵入性檢查之前：如腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入等， 要將血小板計數(shù)提升到50 ×109／L3、特殊部位的手術(shù)及大手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板要升至 100×109／L 預(yù)防性輸注要掌握時機(jī)，不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致 輸注無效.,血小板輸注禁忌癥,免疫性血小板減少：如特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，因?yàn)轶w內(nèi)

15、存在血小板自身抗體。脾功能亢進(jìn)和菌血癥引起的血小板減少：不主張預(yù)防性輸注，在有嚴(yán)重出血必須輸注時，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。血栓性血小板減少性紫癜：即使血小板計數(shù)很低并伴有很嚴(yán)重的出血，也不能輸血小板，其有效治療措施之一是進(jìn)行血漿置換。,治療性輸注的療效評估：臨床出血是否得到改 善，包括出血速度減慢或停止，出血點(diǎn)減少或消 失,計數(shù)不一定升高。預(yù)防性輸注的療效評估：主要看輸注后1小時和 24小時后的血小板計數(shù)。輸注無

16、效：指接受充足治療劑量的血小板輸注 后，出血未見明顯改善或計數(shù)未見有效提高。 一般10U（1治療量）能提高30×109/L左右,血小板輸注后的療效評估,容易導(dǎo)致不合理的情況,血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可 考慮輸注 案例： 男 52歲 腫瘤化療后 9月20號：Pt：29×109/L， 提出血小板10U的申請

17、 咨詢醫(yī)生，無出血癥狀，建議暫緩并密切觀察， 21號Pt：30×109/L， 22號Pt：45×109/L,臨床實(shí)例-整體評估,女 70歲 擇期手術(shù) 術(shù)前一天： Pt：38×109/L，11點(diǎn)提出血小板6U 申請，預(yù)防術(shù)中出血 輸血科：電話詢問醫(yī)生，血小板減少原因不明， 建議先血液科會診 結(jié)果：特發(fā)性血小板減少性紫癜 措施：先治療，讓血

18、小板升上來再手術(shù) 對于原因不明的血小板減少，不能冒然輸 注，潛在的隱患,首選自身輸血同型輸血配合性輸血,Rh陰性及稀有血型輸血原則,自身輸血,貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血,什么叫輸血嚴(yán)重危害（SHOT）*,輸血不良反應(yīng)：第1類：輕度反應(yīng) 第2類：中度反應(yīng) 第3類：危及生命的反應(yīng)

19、輸注無效輸血感染疾病,輸血反應(yīng)處理注意點(diǎn),第1類反應(yīng)不急于停止輸血，調(diào)慢速度，密切觀察，相應(yīng) 處理后30分鐘內(nèi)緩解。繼續(xù)輸血、記錄、填寫回報單送 輸血科存檔第2類反應(yīng)開始必須停止輸血，更換輸血器，立即通知輸 血科 ，并將輸血器連同剩余的血液 送輸血科查找原因一旦發(fā)生急性輸血反應(yīng)，應(yīng)該立即核查血袋上的標(biāo)簽和 病人身份，如有不符的地方，應(yīng)立即停止輸血，并告知 輸血科了

20、解情況輸血科接到報告后進(jìn)行相關(guān)核查、評估并將評估結(jié)果反 饋給醫(yī)生 具體輸血反應(yīng)的識別、癥狀、體征、處理見《臨床用血手冊》,輸注無效,采用下列方式可減少或避免輸注無效的發(fā)生：選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者 抗原接觸。采用自體輸血。去除血制品中的白細(xì)胞。盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因素時輸血。紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞功能。

21、采用配合型血液成分輸注。如已發(fā)生輸注無效，主管醫(yī)生應(yīng)及時報告上級醫(yī)生，必要時報告臨床用血管理委員會，組織相關(guān)科室會診，共同分析無效原因，制訂新的輸血方案保證輸血療效。,緊急輸血預(yù)案,1、 緊急同型輸血，申請單一定注明緊急程度 “急”30分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋紅細(xì)胞 “緊急”10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋紅細(xì)胞2、如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名傷員，此時應(yīng)指定1名醫(yī)師負(fù)責(zé)血液申 請并與輸血科聯(lián)絡(luò)。3、每個

22、患者的血標(biāo)本和輸血申請單上應(yīng)清楚地標(biāo)明患者姓名和唯一性 病案號。若無法識別患者（如患者昏迷）或來不及辦理入院手續(xù)，在 姓名一欄暫填：無名氏，病案號一欄暫填：急診-01、手術(shù)-01、 ICU-01、骨1-01、神外-01等，如有多名患者，順延為急診- 02、急 診- 03……，并同時在對應(yīng)的病人腕帶上標(biāo)上相同的識別信息。4、如果在短時間內(nèi)發(fā)出另外一份針對同一名患者的《臨床輸血申請

23、 單》，應(yīng)使用與第一份《臨床輸血申請單》和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識 編號，并同時在對應(yīng)欄填寫新的已經(jīng)確認(rèn)的身份及住院號信息，以便 輸血科人員能快速確認(rèn)處理的是同一名患者。,緊急非同型輸血預(yù)案,缺乏ABO同型血液，其他醫(yī)療措施不能代替輸血挽救生命，特別緊急，來不及定血型，需立即輸血Rh陰性或其他稀有血型 ，短時間內(nèi)無法找 到同型血液，不立即輸血會危及患者生命 以上情況都必須先告知患者或家屬，簽署 《同意

24、書》后實(shí)施。無家屬者經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽 字同意后實(shí)施,RH（D）非同型輸血補(bǔ)充告知,① Rh陰性血液缺乏，不輸Rh陽性血液會危及患者生命②本次輸Rh陽性血液會給以后的輸血或妊娠帶來不良后果，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或嚴(yán)重的新生兒溶血病等不良后果（特別是對沒有生育過小孩的女性，是最嚴(yán)重的果）③不會出現(xiàn)危及生命的溶血性輸血反應(yīng)④用Rh陽性血液搶救Rh陰性患者符合我國法律法規(guī)的相 關(guān)條例；⑤患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時，

25、不能 借口歸罪于輸血治療不當(dāng)。 輸血科配合談話,病歷書寫,輸血治療病程記錄完整、詳細(xì)、規(guī)范率100%輸血前：為什么要輸血，要有癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的 描述。 輸血中 ：血型、成分、容量、輸注起止時間、有無輸血 反應(yīng)，發(fā)生輸血反應(yīng)怎么處理。 輸血后：癥狀是否改善、檢驗(yàn)結(jié)果是否好轉(zhuǎn)，如果無效， 是否分析原因及采取措施手術(shù)輸血：手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄的 出血量、輸血量要

26、一致；輸血量與發(fā)血量一致 提高血液的攜氧能力、改善缺氧癥狀、提高耐受某種治療的能力、糾正凝血功能，補(bǔ)充蛋白要有白蛋白緊缺的說 明。不要籠統(tǒng)寫糾正貧血，補(bǔ)充血容量,病歷書寫舉例,2009 年1 月10 日 23：30 輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.22×109/L，紅細(xì)胞2.04×1012/L，血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g

27、/L，血小板低于20×109/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，提升耐受化療的能力，今日給予O 型輻照懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2U 及O 型輻照單采血小板1治療量 靜點(diǎn)。于今日19：00 開始輸血治療，于今日23：30 輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。,病歷書寫舉例,2009 年1 月11 日 18：30 輸血病程患者今日查血常規(guī)

28、：白細(xì)胞 1.21×109/L，紅細(xì)胞2.43×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：98.9%，單核細(xì)胞百分比：0%，中性細(xì)胞百分比：1.1%，嗜酸細(xì)胞百分比：0%，淋巴細(xì)胞計數(shù)：0.89×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)：0.01×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血

29、液有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，避免（預(yù)防）患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O 型輻照單采血小板1治療量 靜點(diǎn)。于今日17：45 點(diǎn)開始輸血，今日18：30 輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。,病歷督查情況匯總,6-9月80份病歷，絕大部分較以前有了很大進(jìn)步，合理用血意識明顯增強(qiáng)。依然普遍存在

30、： 1、醫(yī)護(hù)輸血執(zhí)行時間不一致 如：護(hù)理記錄7月18輸血，醫(yī)生記錄16號輸血 2、醫(yī)生病歷沒有輸血起止時間、血型記錄26份 3、實(shí)際輸血量和病歷記錄不符： 如：實(shí)際輸紅細(xì)胞3單位，病志記錄為1.5單位,病歷督查情況匯總,4、輸血目的及療效描敘不恰當(dāng)： 如：輸紅細(xì)胞描述為：補(bǔ)充血容量、糾正貧血， Hb74g/L評估為貧血糾正 5、有6份病歷至少輸血2次，不但沒有輸血病志

31、， 其他病志也沒有，根本看不出輸了血 6、無療效描述：9份（包括6份無病志病歷） 7、手術(shù)中申請血液過多，導(dǎo)致血液發(fā)出4小時后 才開始輸,用血申請、審核、報批,一次用血量或擇期手術(shù)備血量≥1600ml （1U紅細(xì)胞按100ml計算）24小時內(nèi)輸注紅細(xì)胞總量＞10U擇期手術(shù)需提前3天報醫(yī)務(wù)科審批，輸血科同意方可手術(shù)。緊急輸血需在輸血后24小時內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)用血科室要有相關(guān)的分析討論記錄從出

32、庫本抽查10例，符合率100%,輸血申請分級管理制度,第二十條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。　　同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。　　同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血?！　⊥换颊咭惶焐暾垈溲窟_(dá)到或超過1600毫升的，由具

33、有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血?！　∫陨系诙?、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血,,輸血標(biāo)本抽取流程,核對醫(yī)囑、輸血申請單、準(zhǔn)備條碼、試管床旁核對：患者或家屬確認(rèn)姓名、腕帶 、 條碼、輸血申請單貼條碼、抽血（3-4ml）再次復(fù)核：標(biāo)本信息、輸血申請單、患者確認(rèn)并在申請單上簽字：抽血者、核對者、抽血時間（具體到分）、副條碼,關(guān)于標(biāo)本的要求,定型、配血標(biāo)本不能同

34、時段抽取或共用除非以前在信息系統(tǒng)里有過血型或在此之 前3天內(nèi)做過其他檢驗(yàn)（需要醫(yī)生配合，錯 開醫(yī)囑時間）輸血前四項(xiàng)：最好不要和其他項(xiàng)目共用標(biāo) 本，要么全定性，要么全定量（容易漏項(xiàng)目）,標(biāo)本錯誤,案例一：某病室，同時送來2個輸血申請單和標(biāo)本，復(fù)查發(fā)現(xiàn)2人的結(jié)果正好相反案例二：入院時定血型為“A”，術(shù)前備血標(biāo)本復(fù)查為“B”,標(biāo)本凝固,標(biāo)本不合格導(dǎo)致的后果,男 92歲，普通外科病人由于標(biāo)本凝固導(dǎo)致上午11：30

35、： Pt 13×109／L FIB 0.45g/L中午12:40急輸冷沉淀5u，Pt10u18:00復(fù)查，結(jié)果正常。后果：導(dǎo)致錯誤的處置，潛在的糾紛檢驗(yàn)科經(jīng)常被誤解,不要平衡溫度,輸血記錄,輸血前雙人核對并簽名：病歷、血型報告、血袋、輸血記錄單、患者、腕帶輸血中監(jiān)測并記錄：體溫、脈搏、血壓、呼吸、液體平衡監(jiān)測時間：輸血前、輸血開始后15分鐘、每小

36、時、輸血后4小時每袋血液的種類、容量及輸注起止時間血袋的保存記錄要真實(shí)并體現(xiàn)24小時,特殊原因不能及時輸注,由于各種原因?qū)е掳l(fā)出去的血液成分不能在30分鐘之內(nèi)用于患者，請立即聯(lián)系輸血科并將血液返回輸血科寄存 。某病室19:30發(fā)血小板，22:30電話告知輸血科，病人發(fā)燒，未輸而且放冰箱冷藏了。,多種成分的輸注順序,紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板同時發(fā)出輸注的先后順序： 1、冷沉淀 2、血小板 3、血漿