中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新

1、第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥)疾病，即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。,概念,病毒：單純皰疹病毒、腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A、柯薩奇病毒B）、腺病毒、乳頭多瘤空泡病毒、麻疹缺陷病毒、風(fēng)疹病毒、人類免疫缺陷病毒細(xì)菌：肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌B型、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌、

2、結(jié)核桿菌,病原微生物種類,真菌：新型隱球菌螺旋體：密螺旋體、疏螺旋體、鉤端螺旋體寄生蟲：豬絳蟲、血吸蟲、細(xì)粒棘球絳蟲、肺吸蟲立克次體朊蛋白,感染部位腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和（或）脊髓實(shí)質(zhì)腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦和（或）脊髓軟膜腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累,分型,血行感染：破損皮膚黏膜或靜脈注射、面部感染時(shí)靜脈逆行、胎盤傳播直接感染：外傷或鄰近組織感染神經(jīng)干逆行感染：嗜神經(jīng)病毒由神經(jīng)末梢進(jìn)入神

3、經(jīng)干，逆行入顱,感染途徑,急性：一般2周內(nèi)亞急性：2周至1個月慢性：6個月以上,病程,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,,急性,亞急性,慢性,腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎,腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎,腦膜腦炎,根據(jù)發(fā)病及病程,根據(jù)感染部位,第一節(jié) 病毒感染性疾病,一、單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),單純皰疹病毒(HSV),病因、發(fā)病機(jī)制,單純皰疹病毒性腦炎: 單純皰疹病毒感染引起的

4、一種CNS感 染性疾病又稱為急性壞死性腦炎 CNS最常見的病毒感染性疾病,Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官,Ⅰ型單純皰疹病毒口腔和呼吸道感染,HSV--嗜神經(jīng) DNA病毒,病理,非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部),淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)Cowdry A型包涵體,,,,臨床表現(xiàn),1 任何年齡均可患病，約2/3好的病例發(fā)生于40歲以上的人多急性起病, 潛伏期2-21 d(平均6

5、d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1-2個月,2. 臨床常見癥狀: 輕度意識障礙、人格改變、記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性、部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)、淡漠、欣快、煩躁不安，幻覺）,3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展 多有意識障礙(嗜睡，昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷) 重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死或腦水腫引起顱內(nèi)壓增高, 腦疝形成而死亡,輔助檢查

6、,1血常規(guī)檢查 ：可見白細(xì)胞輕度升高2EEG:彌漫性高波幅慢波，以顳、額葉為主,皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波,皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期,影像學(xué)檢查,局灶性低密度區(qū) 散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見),額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶,T1,T2,影像學(xué)檢查--MRI,,,腦脊液,壓力升高細(xì)胞數(shù)增多, 重癥可見紅細(xì)胞,確診: HSV-IgG特異性抗體滴度 呈>4倍增加 (>=2次)

7、早期快速診斷: HSV-DNA(+) CSF一般不能分離出病毒,診斷,①口唇或生殖道皰疹史、發(fā)熱、精神癥狀或意識障礙, 癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多、出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖或氯化物正常③EEG: 額顳為主的彌漫性異常④CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離，PCR檢測或急性 期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效,鑒別診斷,1.帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史，病

8、情輕，預(yù)后好或CSF檢出該病毒抗體2.腸道病毒性腦炎: 夏秋多見，病初胃腸道癥狀，PCR3.巨細(xì)胞病毒性腦炎:少見, 亞急性或慢性，體液見巨細(xì)胞或PCR4.急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史, 腦或脊髓受損,治療,早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵 主要包括抗病毒治療 輔以免疫治療和對癥治療,1.抗病毒藥物治療 1）無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d)靜點(diǎn), q8

9、h, 每次>1h滴入 14-21d, 病情重可延長療程 副作用: 點(diǎn)滴部紅斑，胃腸功能紊亂，頭痛，皮疹，震顫，癲癇發(fā)作，譫妄或昏迷，血尿或血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等 2）更昔洛韋: 5-10mg/(kg.d) 14-21d,2.免疫治療 干擾素, 轉(zhuǎn)移因子及腎上腺皮質(zhì)激素3.腎上腺皮質(zhì)激素 對糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫。,對癥支持治療重癥或昏迷須維持營養(yǎng)或水

10、電解質(zhì)平衡, 給予靜脈高營養(yǎng), 必要時(shí)小量輸血高熱: 物理降溫，抗驚厥，鎮(zhèn)靜等腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防褥瘡，呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療,預(yù)后,預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和治療是否及時(shí)。 本病如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時(shí)或不充分，病情嚴(yán)重則預(yù)后不良，死亡率可高達(dá)60%-80%。 如發(fā)病前幾日內(nèi)及時(shí)給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕，多數(shù)患者可治愈。