中樞神經系統(tǒng)感染治療

1、,,中 樞 神 經 系 統(tǒng) 感 染治療,北京協(xié)和醫(yī)院感染內科,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院,劉正印,,,????????,化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內膿腫脊髓局限性感染顱內靜脈血栓性靜脈炎結核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎,中樞神經系統(tǒng)感染----概述,?狂犬病?脊髓灰質炎?神經系統(tǒng)慢性病毒感染?真菌性腦膜炎?原發(fā)性阿米巴腦膜炎?腦型瘧疾?鉤端螺旋體病腦膜炎型?

2、弓形蟲性腦膜腦炎?萊姆病性腦膜炎,,,,,細菌性腦膜炎,,,病原學治療原則,?,給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。培養(yǎng)獲陽性結果后做藥敏試驗。?社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%～90%，特異性為≥97% ；?革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有關：肺炎鏈球菌陽性率90%，流感嗜血桿菌陽性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽性率

3、75%，革蘭陰性桿菌陽性率50%，單核細菌增多性李斯德菌陽性率約為1/3,,,原則,?,盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果,選擇抗菌藥物；? 病原菌尚未明確和（或）已接受不規(guī)則治療的，先以大劑量青霉素和氯霉素合應用；? 細菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病及其他況，綜合分析來估計病原菌，選擇有效的抗菌藥物治療。,,,原則? 選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。? 宜選用

4、殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。? 細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。,?,流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復正常后繼續(xù)用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。,??,部分腦膿腫患者經積極抗菌治療后，需手術引流。在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果后，根據(jù)經驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。,抗生素透入腦脊液的情況,易透入,

5、炎癥時達有效濃度,炎癥時達一定濃度 不易透入,二性霉素B多粘菌素類林可霉素克林霉素酮康唑,萬古霉素氨基糖苷類耐酶青霉素類第一代頭孢菌素頭孢哌酮酮康唑﹥800mg,氯霉素磺胺藥甲硝唑異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶,青霉素氨芐西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星亞胺培南帕尼培南

6、美羅培南,頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟頭孢匹羅氨曲南磷霉素,,,,,,,,,,,成年患者抗菌治療方法,致病菌肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌單核細菌增多性李斯德菌無乳鏈球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌,推薦治療萬古霉素+三代頭孢三代頭孢氨芐西林4或青霉素氨芐西林4或青霉素三代頭孢（A-Ⅰ）三代頭孢（A

7、-Ⅱ）,備選治療美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹諾酮類3（B-Ⅱ）青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南復方新諾明、美洛培南（B-Ⅲ）三代頭孢1（B-Ⅲ）氯霉素、頭孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛培南（A-Ⅰ）、氟喹諾酮類頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟,喹諾酮類、復方新諾明1頭孢曲松或頭孢噻肟；2如果應用了地塞米松，一些專家認為應當加用利福平；3加替沙星或莫西沙星；4應考慮聯(lián)合氨基糖苷類,,,,

8、,,,,,,,,細菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程,致病菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌無乳鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌*單核細菌增多性李斯德菌,療程（天）7710～1414～2121≥21,,,對癥治療,?,降溫,? 鎮(zhèn)靜? 脫水劑? 腎上腺糖皮質激素懷疑或已證實為肺炎球菌腦膜炎的成年患者都應在開始治療時給予地塞米松 ，已接受抗菌治療的成年患者則不必

9、再用地塞米松 ；其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。有些權威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。,,,細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義,?,其早期依據(jù)來源于動物感染模型，試驗表明細菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網膜下腔的炎癥反應是導致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應的減弱可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學改變，例如通過炎癥細胞因子介導的腦水腫、顱內

10、壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經損害等。,,,,↓否血培養(yǎng)和腰穿STAT3↓地塞米松4+ 經驗抗菌治療5 6│,↓是血培養(yǎng)STAT↓地塞米松4 + 經驗抗菌治療5↓,│↓,頭部CT檢查結果陰性↓,CSF結果支持細菌性腦膜炎←——————做腰穿↓是繼續(xù)治療1.包括與CSF分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關的疾病，神經外科術后并發(fā)癥及各種占位性病變。2. Ⅵ或Ⅶ腦神經麻痹

11、不是延遲腰穿的指征。3.STAT：立即，應緊急干預。4.見下面細菌性腦膜炎嬰幼兒患者輔助用地塞米松的推薦用法。5.見表4。6. 取得CSF后應立即給予地塞米松和抗菌治,懷疑細菌性腦膜炎嬰幼兒/ 成人患者處理步驟懷疑細菌性腦膜炎↓是是否存在以下情況：免疫功能受損或受抑制；特定的CNS疾病史1；視盤水腫；新發(fā)癲癇；意識改變或局部神經功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情況,,,,,,,,,Catherine Li

12、u et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,中樞神經系統(tǒng)MRSA感染的治療,疾病,成人推薦劑量,其他治療,萬古霉素IV(BⅡ)、利奈,唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP-SMX IV(CⅢ)或萬古霉素+利福平(BⅢ),CNS分流裝置感染時，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ),腦膜炎腦膿腫、硬腦,膜下積膿、硬脊膜外膿腫海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒

13、性血栓癥,外科切開引流評估(AⅡ)感染鄰近部位或膿腫切開引流(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,,,預后不良,???,不良預后與開始抗菌治療前CSF中存在大量抗原或大量微生物有關給予抗菌治療24小時后CSF中細菌仍未清除是產生神經系統(tǒng)后遺癥的一個高危因素。延誤抗菌治療可能與

14、臨床轉歸差有直接關系，在此基礎上，如果醫(yī)生對細菌性腦膜炎患者未能及時診治，可認為醫(yī)生治療失當。,,,病毒性腦炎,???,對于病毒性腦膜炎目前尚無針對腸道病毒的特異性抗病毒藥物；也無治療蟲媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒感染的特異性藥物。腎上腺皮質激素 ：能抑制腦部炎癥，降溫，抗過敏、減輕腦水腫以及橫紋肌張力等，目前主張早期。、短程用于重癥患者。單純皰疹病毒感染引起

15、的腦膜（腦）炎早期可給予阿昔洛韋和激素治療。無環(huán)鳥苷(acyclovir)，劑量為每次10mg／kg，溶于100ml溶液于1～2h內滴完，每8h 1次，10d為1療程。②阿糖腺苷(adenine arabinoside，Ara-A)5～20mg／kg，靜滴，1／d，5～10d為一療程，早期應用。③干擾素：5ml肌注，1／d，療程視病情而定，早期應用。,,,CMV中樞神經系統(tǒng)感染,?,首選更昔洛韋5mg/kg，靜脈滴注

16、 2／日，14-21天后改為5mg/kg，靜脈滴注 1／日。對更昔洛韋耐藥病例，可用磷羧基甲酸90mg/kg ivgtt Bid，2周后改為120mg/kg Qd治愈為止（能持久地減少CMV擴散）。無效或復發(fā)病例聯(lián)合應用更昔洛韋5-10mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。,,,??,對流行性乙型腦炎重點在于①高熱的處理②抽搐的控制③呼吸衰竭的搶救支持治療對癥是重點。,,

17、,結核性腦膜炎,,,結核性腦膜炎危重指標,???????,有明顯的精神神經癥狀腦脊液壓力：＞300mmH2O腦膜炎WBC：＜20/ul腦脊液蛋白：＞2000mg/L腦MRI或CT：有腦實質受累腦脊液結核菌培養(yǎng)或涂片抗酸染色：陽性有中樞神經系統(tǒng)之外受損,,,?,臨床表現(xiàn),? 結核菌素皮試? 腦脊液－抗酸桿菌－結核桿菌DNA?血或腦脊液T-SPOT-TB,診斷,治

18、療,?????,治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程用藥的化療原則；選用有殺菌、滅菌作用，且可通過血腦屏障良好的藥物。英國：核心藥物有：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四種藥物之一：乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）或氟喹諾酮類中的一個。成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（體重﹤50kg）或600mg/d 12M，PZA1.

19、5g/d（體重﹤50kg ）或2.0g/d 2M，EMB 15mg/kg 2M。我國INH 600～900mg/d，PO。糖皮質激素：Dex 10mg iv，3～5周后減量，總療程8～12周。潑尼松30mg/d， 4～6周后減量，總療程8 ～12周,,,British Infection Society guidelines for thediagnosis and treatment of tuberculosis

20、of thecentral nervous system in adults and children.,J Infect. 2009; 59(3):167-87,,,真 菌 性 腦 膜 炎,,,????,臨床表現(xiàn)與結腦相似，病初多無發(fā)熱或僅有低熱，病情進展更為緩慢；多發(fā)生于兔疫能力低下者，如血液病、腫瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特別應用免疫抑制劑治療的病人；

21、腦脊液變化與結腦類似；診斷依賴病原學檢查；治療較困難。,隱球菌性腦膜炎,,,顯示新生隱球菌的酵母被一個很寬的莢膜包圍的,腦脊液的印度墨水染色標本,,,,,,,,,,,,,,顱內高壓的處理,顱內壓增高是指在病人側臥位時開放顱內壓力,>200mmH2O,? 反復腰穿：連續(xù)的腰穿間斷引流CSF,? 腰大池置管引流? 側腦室引流：,? 腦室腹腔分流術：僅已接受或正在接受有效的抗隱球菌治療，患者經常規(guī)降顱內壓治療，

22、仍,然居高不下者，可考慮進行VP-shunt，即使腦脊,液未能完全無菌。對長期顱內壓增高有癥狀而,反復腰穿不能緩解者，也可以行VP-shunt。,腰穿前一定要排除其存在占位性病變,,,顱內高壓的處理,,,中樞神經系統(tǒng)念珠菌病,??,通常是播散性念珠菌病的一種表現(xiàn)，也經常是顱腦外科手術后的并發(fā)癥（特別是有腦脊液分流手術的病人），但經常會伴有腦實質的膿腫！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有報道。,,,中樞神經

23、系統(tǒng)念珠菌病,,,,,中樞神經系統(tǒng)曲霉菌病,,,????,The weight of evidence supports voriconazole as theprimary recommendation for systemic antifungal therapy ofCNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, o

24、rLFAB are recommended for patients who are intolerant orrefractory to voriconazole (B-III).There are few data supporting the use of echinocandins as asingle agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.Surgical

25、 resection of lesions may be the definitive treatment andmay prevent serious neurological sequelae. Surgical resection oflesions that would not result in worsening of neurological deficitsalso may improve outcome。Rev

26、ersal of any underlying immune deficits is paramount forsuccessful outcome of CNS aspergillosis.,,,備注,??,無論那一種中樞神經系統(tǒng)的感染，至今美國食品藥品監(jiān)管局未批準任何抗菌藥物用于腦室內注射，適應癥也無法確切定義。局部給藥應盡量避免,?????,許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達有效濃度

27、僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內給藥及腦室內給藥給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反應經腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng),弓型蟲病腦炎,?????,首選治療方案為乙胺嘧啶（首劑100 mg，此后每日50～75mg，每日1次維持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學改善不滿意者療程可延長至6

28、周以上；次選治療為增效聯(lián)磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），療程同前；不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素每次600 mg靜脈給藥，每6小時給藥1次，聯(lián)合乙胺嘧啶；為減少血液系統(tǒng)不良反應，可合用甲酰四氫葉酸每日10～20 mg；維持治療：乙胺嘧啶25-50mg/日，聯(lián)合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mg q6h。,,,艾滋病與弓型蟲病腦炎,,,弓形體病-治療前后,中樞神經梅

29、毒,???,水劑青霉素：1800～2400萬U，q4h，ivdrip連續(xù)10～14天；普魯卡因青霉素240萬U/d，肌注連續(xù)10～14天。同時丙磺舒每天2g，分4 次口服。上述常規(guī)治療后繼以卞星青霉素240萬U肌注，每周一次，連續(xù)3次。青霉素過敏者，推薦頭孢曲松2 靜脈滴注，連續(xù)10 ～14天。,中樞神經系統(tǒng)萊姆病,?????,阿莫