中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診治

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診治,,概述,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system,CNS)腦：大腦、腦干、小腦脊髓：：C8、T12、L5、S5,概述,CNS感染是腦實質(zhì)、脊髓、被膜及血管受病原體感染所致。腦炎 腦實質(zhì)感染引起炎癥反應，若局部液化則形成膿腫脊髓炎 脊髓實質(zhì)感染的炎癥反應腦膜炎 上述被膜局限性感染的炎癥（軟腦膜或腦脊髓炎、硬膜下或硬膜外血腫）,病原學,病毒細菌真菌螺旋體寄生蟲,病原學,病

2、毒皰疹病毒、腸道病毒、呼吸道合胞病毒、蟲媒病毒、副粘病毒、HIV其他（CMV、腺病毒、輪狀病毒、狂犬病毒、朊病毒）,病原學,細菌G+ 菌 肺炎鏈球菌、金葡菌… …G- 菌 腦膜炎雙球菌、大腸桿菌… … 厭氧菌 分枝桿菌,病原學,真菌新型隱球菌念珠菌,病原學,螺旋體梅毒萊姆病鉤體回歸熱,病原學,寄生蟲原蟲 瘧原蟲、阿米巴原蟲、弓形蟲、錐蟲…絳蟲 囊尾蚴?。ㄘi肉絳蟲幼蟲）

3、 包蟲病（棘球絳蟲幼蟲） 多頭蚴病 （狗絳蟲幼蟲） 裂頭蚴病吸蟲 肺吸蟲、血吸蟲線蟲 旋毛蟲、血管圓線蟲、顎口線蟲、弓蛔 蟲,,病理生理及病理改變,,炎癥區(qū)大量吞噬細胞聚集,超氧陰離子自由基,細胞變性壞死（細胞膜、亞細胞器）,細胞Ca2+內(nèi)流增加、排出減少,細胞Ca2+內(nèi)超載,細胞受損、死亡,,,,,,蛋白變性多肽裂解,,,自由基使Na-K-ATP酶解偶聯(lián)

4、導致嚴重腦水腫,,病理生理及病理改變,基本病理：炎癥 變質(zhì) 神經(jīng)細胞變形壞死 滲出 血管間隙內(nèi)炎細胞浸潤、血管套、炎性腦水腫 增生 主要為膠質(zhì)細胞增生,常見癥狀及體征,發(fā)熱頭痛嘔吐,常見癥狀及體征,腦膜刺激癥頸強直Kernig征Lasegue征Brudzinski征坐位低頭/貼膝試驗,常見癥狀及體征,昏迷 淺中度深過度

5、（腦死亡）醒狀（去大腦皮層狀態(tài)）,常見癥狀及體征,顱內(nèi)壓增高腦脊液壓力 >50滴/分; >200mm H2O頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫,常見癥狀及體征,腦疝 抽搐癱瘓 偏癱、單癱、截癱、四肢癱、交叉癱 分級 0級完全癱瘓 1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級肢體在床上可移動，不能抬離床面

6、 3級肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力 4級能做抵抗阻力動作，較正常差 5級正常肌力,實驗室檢查及相關(guān)檢查,血象 病毒性 白細胞下降 細菌及螺旋體性 白細胞多上升 寄生蟲 嗜酸性粒細胞上升,實驗室檢查及相關(guān)檢查,腦脊液 (CSF)檢查,實驗室檢查及相關(guān)檢查,腦CT/MRI 顱內(nèi)感染及寄

7、生蟲可敏感顯示 增強掃描更具定性價值,實驗室檢查及相關(guān)檢查,病原學檢測 CSF 涂片染色和培養(yǎng)及藥敏試驗 查細菌、真菌 PCR 特異性抗原抗體,實驗室檢查及相關(guān)檢查,病原學檢測 血涂片 查特異性抗體 皮試,抗病毒治療,,抗真菌治療,無菌性腦膜炎,多具自限性病因 ：病毒為主，

8、尤腸道病毒、腮腺炎病毒、EBV、 螺旋體 癥狀及體征 發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激癥 檢查 ： 血WBC正?；蛳陆?；血清學；CSF 壓力 升高、細胞25-500/L為主、糖正常或下降、蛋白升高、分離病原治療 ：病毒性 支持、對癥（降顱壓） 螺旋體 加用青霉素G2000萬/d；頭孢曲松2-4g/d,靜點14天,,腦炎,病因 乙腦病毒、皰疹病毒、狂犬病毒及其他診斷 癥狀

9、及體征 發(fā)熱、頭痛、意識障礙、病理反射 血象 白細胞中度升高 血清學 CSF 壓力正常/升高，細胞數(shù)增加，糖正常，蛋白上升，病毒分離， 抗原、抗體,腦炎治療,支持、對癥治療 高熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高、呼吸循環(huán)衰竭 抗病毒治療 乙腦：干擾素、利巴韋林、TEV-MCAb HSE腦炎：

10、 阿昔洛韋 5-10mg/kg ,q8h,14-21d 阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d 利巴韋林0.5-1.0g/d(20-30ug/kg),qd,10d VZV腦炎：阿昔洛韋 5-10mg/kg ,q8h,7-10d,腦炎治療,腎上皮質(zhì)激素 有爭議 抗炎、退熱、減輕腦水

11、腫、保護血腦屏障 早期、短療程使用 用法：地塞米松 10-20mg/d(兒童酌減）分次靜滴或肌注，體溫降至38度減量； 甲潑尼龍 100mg,qd,靜滴3天后改強的松30-50mg,qd,2-5d減量5-10mg至停藥； 強的松 30-50mg,qd,7-10d減量到停藥中醫(yī)中藥,脊髓灰質(zhì)炎,病因 脊髓灰質(zhì)炎病毒

12、診斷 癥狀及體征 ： 上呼吸道炎癥、胃腸功能紊亂、腦膜激惹征；1%-2%癱瘓（脊髓型常見，延髓型、胸型、混合型） 檢查 ：血WBC正常/輕度增高；分離病毒；血清學；PCR CSF ： 細胞50-500；淋巴升高；糖正常或輕度升高；分離病毒；特異性抗體,脊髓灰質(zhì)炎,治療支持、對癥治療癱瘓期 他巴唑10mg,qd,10d;

13、 新斯的明0.5-1mg/次,qd,20-30d;恢復期 針刺理療后遺癥、手術(shù)或其他,化膿性腦膜炎病因,G+菌：肺炎鏈球菌（成人30-50%；兒童10-20%）、B鏈球菌、利斯特桿菌、金葡菌 G-菌： 腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、腸道桿菌,化膿性腦膜炎診斷,癥狀及體征 發(fā)熱、頭痛、腦膜激惹征及其他檢查 血 WBC升高，N為主；培養(yǎng) CSF

14、 壓力高；細胞1000-20000；糖下降；蛋白升高；涂片染色查菌、培養(yǎng)查抗原 影像學 顱腦CT示皮質(zhì)及皮質(zhì)下廣泛或局限低密度影；增強顯示腦膜線性異常強化； 顱腦MRI增強掃描示腦膜線性強化,化膿性腦膜炎治療,支持、對癥、降顱壓,化膿性腦膜炎治療,抗菌治療 肺炎鏈球菌腦膜炎 青霉素敏感者：青霉素24百萬/d,分6次靜滴；頭孢曲松4g/d,q12h

15、;氯霉素6g/d,分4次靜滴 耐青霉素常有交叉耐頭孢及其他：可用頭孢曲松4g/d(用或不用萬古30mg/kg.d,分2-3次;10-14d 流腦 青霉素24百萬/d,分4次；頭孢曲松4g/d,分2次；氯霉素4g/d,分4次；均靜滴至無熱5天流感嗜血桿菌性腦膜炎 頭孢曲松4g/d，分1-2次；氯霉素100mg/kg.d靜滴10-14d,不明原因化膿性腦膜炎抗菌治療,不明原因化

16、膿性腦膜炎抗菌治療,注：耐青霉素肺炎鏈球菌流行區(qū)，萬古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d頭孢噻肟2g,ivgtt,4次/d;對“青”敏感3-4百萬，ivgtt,6次/d氨芐青2g,ivgtt,6次/d他定50-100mg/kg,ivgtt,3次/d萬古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d,慢性腦膜炎病因,結(jié)核菌、真菌（隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌）螺旋體（梅毒、伯氏包柔螺旋體）、布氏桿菌,慢性腦膜炎診斷,一

17、般發(fā)病較慢；癥狀同一般腦膜炎檢驗 血象 常規(guī)無特殊；可做培養(yǎng)，特異性抗原抗體 CSF 顱壓升高；細胞50-1000，多淋巴；糖下降、蛋白上升；涂片染色查細菌、培養(yǎng)、特異性抗原抗體,慢性腦膜炎診斷,影像學檢查顱腦CT/MRI（MRI較CT更加清晰敏感） 結(jié)核者：腦底池外側(cè)裂變窄、消失，密度增加；肉芽腫時，呈圓形或卵圓形等密度或輕度高密度增強掃描更明顯,慢性腦膜炎的治療,一般治療以支持對

18、癥為主 抗菌治療結(jié)核性腦膜炎強化期（2+月）鏈霉素0.5,im,2次/d+異煙肼0.2-0.3,3次/d+利福平0.6-0.9分2-3次+吡嗪酰胺1g，3次/d+激素 注：激素 地米2.5mg,4次/d靜滴1w，到3周漸減停藥；強的松10mg,3次/d,2-3月；強的松1mg/kg.d,30d后減量至停藥后續(xù)期（10月）異+利+吡+乙（1g/d;分1-2次）;或異+利+卡那霉素0.5 ，im,2次/d(總量120g)+

19、乙；異+吡+對氨基水楊酸8-12g/d,分3次,慢性腦膜炎的治療,晚期頑固性或慢性結(jié)腦多伴CSF蛋白升高或伴椎管梗阻 治療：異煙肼50-100mg+潑尼松龍10-25mg鞘內(nèi)注射2-3次/w,療程10-15d,慢性腦膜炎的治療,腦積水治療乙酰唑胺25-50mg/kg.d,分3-4次+反復腰穿放CSF10-30ml,1-2次/d.至顱壓<200mmH2O 腦室引流和分流術(shù) 開顱減壓術(shù),慢性腦膜炎的治療,腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎

20、 激素治療 地米0.5-1mg或氣化可的松25-50mg+透明質(zhì)酸酶75-100u 鞘內(nèi)注射1次/2W,10天一療程CSF沖洗置換術(shù) CSF蛋白>3g/l放CSF5-10ml緩注NS5-10ml,反復3-5次；3-4次/w,慢性腦膜炎的治療,隱球菌腦膜炎兩性霉素B0.7-1mg/kg.d,靜滴14d（氟胞嘧啶5-10g/d兒：100-200mg/kg.d)分次口服，療程3月；繼而氟康唑40

21、0mg/d,服用8周單一兩性霉素B治療總劑量應達3-4g,3月重者療效不明顯：可用兩性霉素B0.05-0.1mg+地米2-5mg+5ml/次，鞘內(nèi)注射，qd;并逐漸加兩性霉素B至1mg/次，改為2-3次/w.兩性霉素B鞘內(nèi)注射總量20mg為宜,慢性腦膜炎的治療,不耐受兩性霉素B者：可慎用兩性霉素B脂質(zhì)體0.3mg/kg稀釋后靜滴，逐漸加量。總量5-8g,療程8-12周,慢性腦膜炎的治療,腦膿腫頭孢曲松2g,ivgtt,2次/d頭

22、孢噻肟2g,ivgtt,4次/d+甲硝唑500mg,3次/d,6-8w.若能引流則3-4w,CNS寄生蟲感染,囊蟲病腦型瘧疾腦弓形蟲病腦肺吸蟲病腦血吸蟲病腦阿米巴病,囊蟲病,豬肉絳蟲幼蟲所致，80%癲癇。脊髓受損可致神經(jīng)根痛及相應運動、感覺喪失CSF：壓力升高、細胞升高、E升高、蛋白升高、糖下降；特異性抗原抗體；CT/MRI;囊性帶頭節(jié)、鈣化灶治療： 顱內(nèi)壓升高者降顱壓靜滴地米 抗蟲

23、阿苯達唑15-20mg/kg.d,3次/d,10d，2-3療程，間斷2-3w重復 吡喹酮180mg/kg.療程。分6-8d,間斷1-3月重復；2-3療程,腦型瘧疾,表現(xiàn)：高熱、頭痛、神志改變、腦膜激熱征、抽搐血象：HgB下降WBC上升，涂片可查到原蟲治療：一般 降溫解驚，防治腦水腫，地塞米松 抗瘧 咯奈啶3-6mg/kg間隔6-8h只重復1次，用2-3天；奎寧500mg

24、靜滴（10萬）2次/d,至醒改口服；青蒿素首劑600mg,肌注2，3各150mg,(首劑200mg6-8h后100mg,2,3天各100mg);蒿甲醚首劑320mg,2,3天各肌注160mg.,腦弓形蟲病,多見于免疫低下者，可發(fā)熱、丘疹、全身淋巴結(jié)腫大占90%，腦膜炎癥狀，可有腦炎表現(xiàn)。血象：WBC正常/輕增，L,E輕增，特異性抗原抗體；CSF：壓力多正常，細胞100-300，主為L;蛋白升高；糖正常/下降；PCR測DNA；抗原顱

25、腦CT/MRI：多發(fā)性片狀低密度影;多圓長T1,T2信號；淋巴結(jié)EP片活檢治療：乙胺嘧啶首劑200mg,后50-75mg/d,分2次服用+磺胺嘧啶4-6g/d共4-6周，改乙胺嘧啶25-50mg/d+磺胺嘧啶2-4g/d,長期，或交替1月1療程；克林100-900mg/d+螺旋霉素2-4g/d,3周1療程，間隔1周重復,腦肺吸蟲病,腦型多見，顱內(nèi)占位，癲癇，局灶性癥狀，脊髓型 下肢感覺異常，癱瘓血象：WBC/E升高；特異性抗原抗體

26、CSF：查見E；蛋白輕增；蟲卵皮下結(jié)節(jié)活檢，皮內(nèi)試驗腦CT：顳葉枕葉肥皂泡多發(fā)性鈣化治療：支持對癥，降顱壓；激素 阿苯達唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮25mg/kg,3次/d,2-3d,腦血吸蟲病,急性型：急性血吸蟲病伴腦膜刺激癥狀慢性型：主要表現(xiàn)為癲癇,腦血吸蟲病,血象：急性者WBC/E升高明顯；慢性者E輕增；抗原抗體CSF：僅壓力升高大便沉孵法直腸粘膜腦CT：頂葉枕葉數(shù)厘米大小、

27、高密度結(jié)節(jié)影腦MRI：結(jié)節(jié)形成環(huán)形長T1T2信號灶。,腦血吸蟲病,治療 支持對癥，皮質(zhì)類固醇 吡喹酮：急性者120mg/kg,2-3次/d,4-6d; 慢性者10mg/kg,3次/d,2d: 阿苯達唑：400-500mg,2-3次/d;5-7天1療程，必要時間2周，可重復1-2療程,腦阿米巴病,急性腦膜炎：耐格里阿米巴所致，表現(xiàn)為WBC升高，CSF呈血性或膿性，涂片或腦組織查到滋養(yǎng)

28、體亞急性腦膜炎：棘阿米巴所致，呈慢性腹膜炎表現(xiàn),腦阿米巴病,檢查 CSF：細胞1000左右，單核為主，不宜查到滋養(yǎng)體治療 腦膜炎病原治療不理想，可用兩性霉素B+利福平或四環(huán)素或酮康唑治療，療程3月,阿米巴腦膿腫,溶組織阿米巴所致，可有類似化膿性腦膜炎表現(xiàn)，多突發(fā)癲癇或局灶性癥狀CSF；壓力升高；細胞數(shù)增加；蛋白增加；糖下降；Cl下降；可查見滋養(yǎng)體腦CT：局部較均勻低密度影腦MRI：囊性或?qū)嵭哉嘉徊∽?阿米巴腦膿腫,