中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染學(xué)習(xí)

1、主要內(nèi)容,（一）化膿性腦膜炎（二）病毒性腦膜炎、腦炎（三）結(jié)核性腦膜炎（四）真菌性腦膜炎 （五）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）,概述,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵 犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、 慢性炎癥(或非炎癥)性疾病。,CNS,,病原體,細(xì)菌病毒真菌結(jié)核寄生蟲支原體、衣原體,腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜,概述,,(一)化膿性腦膜炎,化腦的流行病學(xué),5歲以下發(fā)病率達(dá)87/10萬，5歲以上2

2、.2/10萬。2歲以內(nèi)發(fā)病占本病75％。高峰年齡為6～12個(gè)月。,年齡相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6,兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115,化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制,體內(nèi)感染灶（上呼吸道、皮膚等感染） 菌血癥或敗血癥 侵犯腦膜,,,化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn),起?。捍蠖嗉毙云鸩?，暴發(fā)性流腦為急驟起病。CNS

3、表現(xiàn)：腦膜刺激癥、顱高壓、驚厥、局灶體征、意識(shí)障礙。非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、煩躁、易激惹等。新生兒化腦多不典型。,,再發(fā)性腦膜炎的危險(xiǎn)因素,常見：解剖學(xué)異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進(jìn)入鼻竇或中耳）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）罕見免疫球蛋白缺乏無脾癥補(bǔ)體缺乏,化膿性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象：白細(xì)胞增高，以中性為主腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，糖顯著降 低，蛋白增高明顯。 涂片可找到細(xì)菌 細(xì)菌培養(yǎng)——最可靠

4、其他：血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng),化膿性腦膜炎的診斷（1）,臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95％頸項(xiàng)強(qiáng)直：88％皮疹：11％（3/4為腦膜炎球菌感染）局灶癥狀：28％抽搐24％腦脊液改變病原學(xué)診斷,化膿性腦膜炎的診斷（2）,早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結(jié)果可不典型,化膿性腦膜炎并發(fā)癥及后遺癥,硬膜下積液：30％- 60％并發(fā) 有效治療3天體溫不降或退而復(fù)升 進(jìn)行性顱高壓征象

5、出現(xiàn)意識(shí)障礙，持續(xù)驚厥或局灶體征腦室管膜炎腦積水腦膿腫其他：聽力損害、失明，繼發(fā)性癲癇，癱瘓，智力低下,腦膿腫,硬膜下積膿,化膿性腦膜炎治療,選擇抗生素原則：早期足量，有效殺菌劑，易通過血腦屏障，療程足。 抗生素治療： 早期經(jīng)驗(yàn)治療：三代頭孢菌素 根據(jù)病原菌調(diào)整治療 療程2-3周并發(fā)癥治療：硬膜下穿刺，側(cè)腦室穿刺，局部抗生素應(yīng)用、外科。腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療：退熱、止驚，脫水降顱壓，支持治療。,不同病原化腦的

6、治療,抗生素治療肺炎球菌腦膜炎 青霉素40-60萬/kg/d 、氯霉素、 三代頭孢菌素100mg/kg/d ，療程2-3周流感桿菌腦膜炎 氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素 療程2-3周葡萄球菌腦膜炎 耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素 療程3－4周大腸桿菌腦膜炎 哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素

7、 療程4周已知病原菌 參照藥物敏感試驗(yàn)炭青酶系類藥物，治療期間復(fù)查腦脊液觀察療效,化腦治療停藥指征,腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常白細(xì)胞恢復(fù)正常葡萄糖>40mg/dl蛋白質(zhì)<60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性,（二）病毒性腦膜炎、腦炎,病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué),腸道病毒（柯薩奇病毒、?？刹《镜龋〩SV腺病毒流感病毒乙腦病毒腮腺炎病毒CMV、EBV等 僅1/4

8、的病例可查出確切致病病毒,病毒性腦炎流行病學(xué),年發(fā)病率約3.5～7.4/10萬。2歲之內(nèi)為16.7/10萬。男孩略高于女孩，男女之比為1.4：1。兒童高于成人。占50％。,病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué),常見病毒腸道病毒：相對病情輕皰疹病毒：相對病情重，多累及顳葉， 可以精神癥狀起病,分型,病毒性腦膜炎：僅累及腦膜病毒性腦炎：僅累及腦實(shí)質(zhì)病毒性腦膜腦炎：累及腦膜和腦實(shí)質(zhì),病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn),急性起病、病程

9、較短（2周之內(nèi)）、預(yù)后大多良好。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直。一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎少見----Mollaret腦膜炎,病毒性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查,CSF：輕度細(xì)胞增多，早期以中性為主，以后以淋巴為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。EEG：彌漫性慢波，個(gè)別見癇樣放電。并發(fā)癲癇者恢復(fù)期仍可見癇樣放電。病毒分離：腸道病毒和HSV抗原和抗體檢測血清學(xué)試驗(yàn)：發(fā)病早期和恢復(fù)期分別送檢,病毒性腦膜炎治療,

10、維持水電解質(zhì)平衡和適當(dāng)營養(yǎng)控制體溫控制驚厥病情監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化抗病毒治療：病毒唑、干擾素、阿昔洛韋等確診或懷疑HSV感染給予阿昔洛韋治療，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天。,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),早期顱內(nèi)壓增高明顯，可見視乳頭水腫。腦實(shí)質(zhì)受累的明顯癥候：嚴(yán)重意識(shí)障礙、行為異常、持續(xù)驚厥。彌漫性或局灶性神經(jīng)體征。侵犯小腦，僅出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。,病毒性腦炎的實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查：細(xì)胞增多，以淋巴為

11、主 HSV腦炎以中性為主可伴有出血改變 蛋白輕中度升高，糖不低。EEG：彌漫性高幅慢波 出現(xiàn)癇樣放電較腦膜炎多神經(jīng)影像學(xué)：CT/MRI HSV腦炎病變在顳葉或額葉,病毒性腦炎的治療,積極控制腦水腫和顱高壓：嚴(yán)格限制液體入量；過度通氣；脫水劑應(yīng)用?？刂企@厥生命支持與監(jiān)護(hù)HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。后遺癥期：康復(fù)治療,單純皰疹病毒性腦炎,最常見致命性散發(fā)性病毒性腦炎。死亡率15％。前驅(qū)癥

12、狀及精神癥狀。中期為大腦皮質(zhì)功能障礙，后期嚴(yán)重者腦疝。HSV腦炎腦脊液以中性為主可伴有出血改變。HSV病原學(xué)檢測HSV腦炎病變在顳葉或額葉。HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。激素不常規(guī)推薦使用,單純皰疹病毒性腦炎,雙側(cè)顳葉受累（水腫、軟化）,腦電圖改變與病毒性腦炎預(yù)后,腦電頻率越慢，提示患者病情越重。慢波持續(xù)存在且波幅低下者，其預(yù)后大多不良。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核中毒癥狀：低熱 盜汗 消瘦 面色潮紅神經(jīng)系

13、統(tǒng)癥狀：腦膜刺激癥狀 腦神經(jīng)損害體征 顱高壓癥狀 腦實(shí)質(zhì)受損癥侯 脊髓功能障礙癥侯,典型結(jié)腦表現(xiàn),起病多緩慢，偶有驟起分3期 早期（前驅(qū)期）：1-2周，性格改變，嗜睡，頭痛嘔吐 中期（腦膜刺激期）：1-2周，腦膜刺激癥狀，腦神經(jīng) 損害體征，顱高壓癥狀，腦實(shí)質(zhì)

14、受損癥侯 ，脊髓功能障礙癥侯 晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，驚厥發(fā)作，腦疝,不典型結(jié)腦表現(xiàn),嬰幼兒突然發(fā)病前驅(qū)期長，單純表現(xiàn)發(fā)熱起病形式：精神障礙，舞蹈樣動(dòng)作，偏癱,結(jié)腦的輔助檢查,腦脊液X線檢查：80%肺部結(jié)核病變結(jié)核菌素試驗(yàn)：95%陽性皮疹涂片CT，MRI,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎的診斷,病史：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期急 性傳染病史臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、便秘、

15、 嗜睡或煩躁不安交替實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液、ADA(腺苷脫氨酶）、抗結(jié)核抗體、胸片、CT/MRI、結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥和后遺癥,并發(fā)癥多： 腦積水 腦軟化 腦出血 腦神經(jīng)障礙 脊髓損傷后遺癥多： 腦積水 肢體癱瘓 失明 失聽 智力低下 癲癇 尿崩癥 肥胖,結(jié)腦治療原則(1),對癥治療 開放性結(jié)核需隔離降溫降顱壓 脫水劑

16、（20％甘露醇）、利尿劑（速尿）止痙 魯米那、安定支持治療 糾正水、電解質(zhì)紊亂,結(jié)腦治療原則(2)：抗結(jié)核治療,常用抗結(jié)核藥物：強(qiáng)化治療階段→鞏固治療 異煙肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起頓服，療程 1-1.5年， 或CSF正常后半年 利福平（RFP）： 10-15mg/kg/d，晨起頓服，療程 6-9月 鏈霉素（SM）： 20-30mg/kg/d，療程3月 吡嗪酰

17、胺（PZA）：20-30mg/kg/d，療程3-6月腎上腺皮質(zhì)激素：早用，劑量療程適中 地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或 強(qiáng)的松：1.5 -2mg/kg/d 4-6周逐漸減量，2-3月減完以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng),隱球菌腦膜炎,嬰幼兒多見抵抗力低下，長期應(yīng)用抗生素，鴿糞常見病原：新型隱球菌，白色念珠菌臨床特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高明顯，視力障礙,隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn),一般起病不急，癥狀不典型。顱內(nèi)壓增高

18、明顯，頭痛漸劇，呈持續(xù)性?？沙霈F(xiàn)弱視、復(fù)視、抽搐，意識(shí)障礙及精神癥狀。查體頸亢，眼球震顫及腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。較多并發(fā)腦積水。,隱球菌腦膜炎的診斷,臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查： 腦脊液檢查：細(xì)胞數(shù)增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。墨汁染色乳膠凝集試驗(yàn)真菌培養(yǎng),隱球菌腦膜炎的治療,對癥治療支持治療腎上腺皮質(zhì)激素抗真菌治療兩性霉素B：小劑量開始，漸加量，需1-3個(gè)月。鞘內(nèi)注射兩性霉素B。同時(shí)口服氟尿嘧啶。注意兩性霉素B的藥

19、物副作用，監(jiān)測血象、電解質(zhì)、肝腎功能及心電圖。,常見腦膜炎的腦脊液改變,急性播散性腦脊髓炎（ADEM）,急性炎癥脫髓鞘為特征的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病發(fā)生于急性感染或疫苗接種后,急性播散性腦脊髓炎（ADEM）,臨床表現(xiàn)： 分型：腦型、脊髓型、腦脊髓型實(shí)驗(yàn)室檢查：IgG指數(shù)=（CSFIgG/血清IgG）/ （CSF白蛋白/血清白蛋白）病程較長或好轉(zhuǎn)后病情加重者應(yīng)警惕治療：腎上腺皮質(zhì)激素,中樞感染臨床表現(xiàn)(1),年長兒典

20、型表現(xiàn)癥狀 高熱、頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頸項(xiàng)強(qiáng)直體征 腦膜剌激征 克氏征陽性 布氏征陽性顱壓增高 腦疝,,,中樞感染臨床表現(xiàn)(2),嬰幼兒 起病隱匿 缺乏典型癥狀和體征 ( 顱內(nèi)壓增高 腦膜剌激征不明顯 ) 發(fā)熱、嘔吐 嗜睡、煩躁、易激惹、雙目凝視、抽搐等 體征 前囟飽滿或緊張

21、可有腦膜刺激征,中樞感染輔助檢查,血常規(guī)、CRP腦脊液檢查腦電圖影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI免疫學(xué)檢查 ：免疫球蛋白，CD，IgG指數(shù),腰椎穿刺,腰穿適應(yīng)癥懷疑各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病脊椎病變或神經(jīng)變性病 鞘內(nèi)注射藥物或動(dòng)態(tài)觀察病情腰穿禁忌癥顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝可能 腰穿部位感染休克、心肺功能不全需搶救者 出血傾向,,,腦脊液檢查[閱讀報(bào)告注意問題],白細(xì)胞

22、總數(shù),細(xì)胞總數(shù),多核細(xì)胞,單核細(xì)胞,蛋白,糖,細(xì)菌,,腦脊液(CSF)正常值,,影像腦脊液因素,血糖水平（腦脊液糖=血糖*60%） 血糖高：糖尿病、補(bǔ)液后 血糖低：低血糖、攝入不足腰穿損傷 計(jì)算（腦脊液白細(xì)胞總數(shù)-損傷外周白細(xì)胞數(shù)） 損傷外周白細(xì)胞數(shù) = 損傷外周紅細(xì)胞數(shù) 外周血白細(xì)胞數(shù) 外周血紅細(xì)胞數(shù)治療后不典型,,,腦脊液損傷

23、與出血的鑒別,損傷 出血腰穿過程 不順利 順利顏色 不均勻，由深變淺 均勻血性凝血現(xiàn)象 有 無離心上層液體 無色 黃色三杯試驗(yàn) 血色逐漸變清 均勻血色顯微鏡檢紅細(xì)胞 新鮮完整 皺縮破碎,,,,常見誤區(qū),腦脊液正?！?zèng)]

24、有中樞感染未累及腦膜—病毒性腦炎病變早期—復(fù)查腦脊液腦脊液常規(guī)正常，忽視腦脊液生化報(bào)告,目前兒科臨床對病毒性腦炎激素的應(yīng)用的基本共識(shí)：① 感染水痘病毒時(shí)禁用激素；② 輕癥病例不用激素；③ 病毒感染早期慎用激素；④ 對重癥病例的激素使用注意短程+抗病毒藥物的治療,2．化膿性腦膜炎激素的應(yīng)用：① 激素治療時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)及早/短期/大量的地塞米松或甲強(qiáng)龍治療；② 治療對象包括所有嚴(yán)重病例；③ 必須有足量的抗菌

25、藥物的治療。地塞米松劑量 0.15mg/kg.次 靜滴 q.6h*4天 或0.4 mg/kg.次 靜滴 q12h*2天;⑤ 對并發(fā)硬膜下積液或腦室膜炎病例，可輪流穿刺， 每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;,3. 腎上腺皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎的原則：→ 必須與有效的抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用， 劑量與療程要適中，越早越好?！?臨床常用潑尼松或潑尼松龍1.5mg