心臟猝死與心肺復蘇課件_第1頁
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文檔簡介

1、心臟猝死與心肺復蘇(2014),猝死(SD),ACC/AHA/ESC定義(2006) 急性癥狀發(fā)生后1H內, 突然發(fā)生意識喪失的自然死亡 ● 強調:自然發(fā)生,快速,不能預期 ● 占人類總死亡:15%-20%(>300萬/年) ● 75%:為SCD ● 21世紀醫(yī)學:面臨的最嚴峻挑戰(zhàn) ● 高度關注的公共健康問題,

2、心臟性猝死(SCD),● 占全因死亡15%● 占心血管死亡:64%● 心律失常引起: 88% 室性心動過速 62% 尖端扭轉性室速 13% 心動過緩 17% 原發(fā)性室顫 8%● 全球每年300萬例● 中國每年54.4萬例(41.8/10萬

3、)● 首發(fā)存活率:5%—10%,● CAD:20%-25%猝死為首發(fā)表現 ACS+EF↓:35%-50%    AMI;30%--50%(2年內)    ● HF:30%--60%(Ⅱ-Ⅲ級60%) ● LVEF<30%:30%(3年內)    ● DCM;50%    ● HCM;常為首發(fā)癥

4、狀 ● 原發(fā)性心電疾?。凰劳鲋饕虺槭装l(fā)癥狀,SCD臨床流行病學,臨床特點,● >90%;無先兆或前驅癥狀● 75%:院外發(fā)生● >95%:1H內死亡● CPR成功:<5%● 無心血管危險因素及臨床心血管?。海?5%-40% 心血管易損病人獨特本質   (Vulnerable Patient),,心電機制,● 室顫:85

5、%--90%,部分曾有無脈室速 有血動力學障礙VT/VF 或具潛在危險的室律不齊● 心臟停搏● 心電機械分離,( MVA ),惡性室性心律失常:,,,病理特點,● 無結構性心臟?。?gt;10%—15%● 冠造 50%● 無AMI:>70%● AMI非斑塊破裂:>20%—30

6、%● 蝕損斑塊:20%(女性,年輕),SCD發(fā)病機制,內環(huán)境不穩(wěn)定,自主神經電解質心肌缺血,↙,↘,↗,心臟基質,CADAMIUAPDCMHFLVEF↓,↖,心電易損,TWVHRTTp-c+JMVAQRS>150LBBB,←,→,可獨立預測三種因素 可聯合預測 可互相影響,{,黑三角,病因,● 無結構性心臟病

7、 病理學、毒理學檢查陰性 診斷:分子解剖學基因診斷 ● 原發(fā)性心電疾?。˙rugadas, LQTs,    PCCD, IVF, SQTs, NCPVD,    SUNDS(SADS) ● 特發(fā)性左室室速(ILVT) ● 右室流出道室速(ROVT),● 心臟有結構異常: ● CAD+ACS

8、 ● DCM ● HCM ● ARVC ● 炎癥性疾病 ● 浸潤性疾病,},LVEF↓HFVAMVA,誘因,● 情緒異?!?電解質紊亂:低K,低Mg● 過勞● 飽餐● 氣候突變● 藥物副作用:擬交感藥,抗心律失

9、常藥, 磷酸二脂酶抑制劑, 洋地黃,抗精神病藥,SCD策略,篩選,監(jiān)測,優(yōu)化治療心血管易損病人 (一年內SCD風險≥5%)   一級預防:SCD高危病人    二級預防:SCD復蘇病人

10、 正常人群 疾病人群 高危人群 心臟驟停 猝死,,↓,,SCD 1.5級預防,在一級預防適應證基礎上:

11、增加4大高危因素之一 ● EF<30% ● 頻發(fā)室早 ● 非持續(xù)性室速 ● 暈厥或暈厥前兆 發(fā)現潛在高風險患者,盡早置入ICD,

12、 提高SCD防治有效性,→,風險預測:猝死危險分層,● 現有評價方法:敏感性,特異性欠佳● 目前尚無精確,可靠的評價指標● 建議多項指標綜合評價: 心電生理指標:心肌易損 檢驗指標:血液易損 不穩(wěn)定斑塊:斑塊易損● LVEF<30%-35%:唯一公認預測SCD指標,{,● 電生理指標,微伏級T波電交替(MT

13、WA)早博后竇性頻率震蕩(HRT)惡性早期復極化:缺血性J波(高大,不光滑) ST段(水平或下移)心衰患者QRS>130-150ms或LBBB其他指標:DC, QT動態(tài)性,QTcd, HRV,心室晚電位, EPS,● 檢驗指標(易損血液) BN

14、P,NT-proBNP, hs-CRP,NEFA, CD40L, PAI-1,D-2B      PAPP-A,TpP,Lp-PLA2,,● 易損斑塊 IVUS,VH-IVUS, OCT,NIR,        DCT,64SCT,PE

15、T-CT, CAMRI,臨床指標,● 左室射血分數LVEF≤35%:高危人群的臨界閾值可獨立預測SCD發(fā)生是心衰患者SCD重要危險因素測量簡便,易于推廣識別SCD的敏感性有限,●,●,●,●,●,心電圖指標,● QRS時限 QRS≥120ms:與心衰全因死亡率增高 和SCD獨立相關,但無RCT證實 暫不推薦作為SCD

16、危險分層指標 ● QT間期與QT離散度 QT對SCD預測尚無定論 QTc與預后并無關聯 不宜應用QT,QTc作為SCD危險分層指標,●,●,●,●,●,● 信號平均心電圖(SAECG) 可識別心梗后危險人群: 陽性預測率7-40%,陰性預測率95% 該指標可識別SCD低危人群 不推薦常規(guī)應

17、用識別SCD高危人群 ● 短期心律變異性(HRV) HRV減少:MVA和SCD風險增加 目前關于短期HRV異常和SCD關聯性數據有限 暫不推薦使用,●,●,●,●,●,●,●,動態(tài)心電圖指標,● VPB和NSVT 心梗后心功能不全: VPB,NSVT于SCD有關 LVEF≤35%:需要記錄動態(tài)心電圖 LVE

18、F≥40-50%:動態(tài)心電圖不能獲益,● 長期心率變異性(HRV) 是總死亡率預測因素 僅為非心律失常性死亡預測因素,● 心率震蕩(HRT) 與死亡率增加有關 是一項較有潛力的危險分層指標 尚需進一步明確其敏感性和特異性,運動試驗和功能狀態(tài),● 運動耐力和心功能分級心衰加重:總死亡率增高,但死于MVT下降用于危險分層的價值尚待明確 ●

19、心率恢復運動后1分鐘內心率恢復≤12次/分:與總死亡率下降有關運動后5分鐘內出現VPB:與死亡風險有關這些新型指標尚不足以指導分層,●,●,●,●,●,● T波電交替(TWA),有研究顯示:TWA是SCD危險因素, 有助于危險分層對臨床實踐意義尚待進一步研究TWA聯合其他預測指標價值可能更大,● 壓力感受器敏感性(BRS)研究顯示:BRS下降與MVA密切相關在LVEF

20、基礎上:提供額外危險分層信息, 有助于冠心病SCD危險分層待進一步研究明確其臨床價值,SCD流行病學新特征,● 1/3高危人群: 5%-10%心律失常危險標志 7%-15%血流動力學危險標志 <20%AMI或UAP

21、 醫(yī)學有預警可能 ● 1/3低危人群: 有某些與心臟無關的臨床疾病 但屬低危,或無特異性標志

22、 不會告知SCD預警 ● 1/3首發(fā)臨床事件 無任何疾病病史或心臟病異常標志 目前臨床不可能預警,→,→,→,

23、SCD流行病學新特征的警示,● SCD太復雜:現已知太少,未知更多● 現有危險分層仍十分局限: 僅針對高危人群評估● 某些ICD:為一過性,突發(fā)性誘因所致, 臨床幾乎不可能預測或評估,預警心臟性猝死的現代觀點,● 提高猝死預警新技術的有效性(敏感性、特異性) ● 心率減速力測定:定量

24、分析迷走神經張力 ● Tp-Tc間期測定:反應跨室壁復極離散度 ● QRS波窄高綜合征:無器質性心臟病猝死 ● 早期復極綜合征與特發(fā)性室顫密切相關 ● 碎裂QRS波:為等位性Q波最新心電圖表現 ● 充分建立猝死危險分層與預警的現代意識 ● 有效干預控制各種猝死影響因素,可減少猝死風險,評價,● 發(fā)生率:普通人群0.2%,

25、無篩選價值  高危人群>5%/年,為篩選對象   ● 篩選高危病人:方法,指標不盡完善   (陽性預測值低,敏感性低,特異性低)   ● 陰性預測值意義>陽性預測值意義   ● 一級預防價值>二級預防價值,SCD高危人群,● 結構性心臟病:冠心病、心肌病、心衰 ● 左室射血分數(LVEF):≤30%—35% ● 心電不穩(wěn)定狀態(tài): ● ACS,

26、 ● 原發(fā)性電病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF) ●心肌急性炎癥 ●心電風暴 ● 大劑量,長期使用Ⅰ類AADs SCD重點篩選人群,,SCD基本策略,● 上游治療: 結構性心臟病 心衰

27、 心律失?;| (結構重構,電重構,神經重構) ● 消除誘因 ● 治療性生活方式改變(TLC),},優(yōu)化治療(OMT),SCD藥物治療,● B 受體阻滯劑: 唯一可改善預后,降低猝死率有效藥物 多重作用機制 有效藥物,靶劑量,長期使用:SCD 30%↓●

28、螺內脂:嚴重心衰患者 SCD 20%-29% ↓● 胺碘銅:預防SCD 中性結果,除顫時間     生存率 20-30s 幾乎100% <2 min 85%-90% 5 min <25% 10 min <10% (院外SCD復蘇率<5%),心臟猝死與除顫,復蘇成功率與時間的關系,

29、,,,ICD與WCD的療效,,AED療效,,,社會救治,,,,Electrical Therapy,1、體外除顫機理:應用高能量脈沖電流使心臟瞬時除極,消除各種快速性房性或室性心律失常。,Electrical Therapy,2、體內除顫器(ICD),ICD,● 目前唯一公認:可有效預防SCD 的措施● 用于一級預防獲益(35%-60%)優(yōu)于 二級預防獲益(28%)● 獲益與病因無關● 努

30、力摒出ICD 使用誤區(qū)● 雙腔ICD較單腔ICD:可明顯減少MACE● 雙心室起博聯合ICD(CRTD): 可進一步降低全因死亡率,再入院率,ICDⅠ類適應癥(ACCF/AHA/HRS 2012),● 結構性心臟病:自發(fā)持續(xù)性室速● AMI:LVEF<35%,Ⅱ-Ⅲ級,>40天● 非缺血性心肌?。篖LVEF <35%● AMI:非持續(xù)性室速,LVEF <35%●

31、 暈厥:EPS誘發(fā)VA或VF● 合理預期生存期超過1年,適應癥待進一步界定: ● 部分病人不能獲益(>50%,成本/效益) ● QRS<120ms,EPS無VT(是否植入?) ● 改進危險分層(指標?價值?) ● ICD臨床問題(分層次治療功能失控致 誤感知、ATP誘發(fā)VF、頻繁放電;

32、 電風暴10%--30% ),SCD一級預防評價,SCD二級預防評價,● 優(yōu)勢:    ● ATP轉復VT:89%--91%    ● DF終止無脈VT/VF:98%    ●非開胸植入死亡率:0.5—0.8%    ● 越高危人群獲益越大     CHD:>70y,EF120ms,         CABG, SVT(EPS)       心臟移植過度:心臟移植者20%死于等待供體   

33、● ICD+CRT(CRT-D):減少遠期死亡率  ● 問題:    ●術后并用胺碘酮:減少電風暴發(fā)作    ●植入ICD后兩年:死亡24%—30%,● ICD植入反指征: ● VT/VF病因可逆:AMI,電解質紊亂 ● 終末期病人:自然病程<6個月 ● 精神病未控制者 ● 不能控制的心速:常誤觸發(fā)ICD放電 ● 個人行為或社會因素不適宜植入ICD,Electr

34、ical Therapy,3、體外自動除顫器(AED)CPR:5% 25%,,4、穿戴式除顫器(WCD)1998年德國學者Auricchio介紹了一種新型的體外自動除顫器,即穿戴式體外自動除顫器(wearable cardioventer defibrillator,WCD),自動除顫裝置,● ICD:置入式心律轉復除顫器(1980) 成功率85%● AED:自動體外除顫器(

35、1999) 成功率25%—50%● WCD:穿載式除顫器(2002) 成功率75%,● 各具優(yōu)勢(各自特點,工作方式,適應癥)● 共同構建SCD一級、二級預防體系● 適用于不同情況的猝死高?;颊?經導管射頻消融(RFCA),特發(fā)性右室(流出道)室速特發(fā)性左室室速單形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速,},有益的嘗試有效的補充替

36、代ICD后AAD可靠的治療?,SCD聯合治療,● 上游治療● AAD● ICD● RFCA,心臟性猝死的干預,● 社區(qū)家庭教育與培訓 ● 全民CPR ● 科學研究工作 ● 心臟急救 ● 抗心律失常藥物(AAD) ● 埋藏式心律轉復除顫器(I

37、CD) ● 射頻消融(RFCA),今后任務,● 提高全社區(qū)的知曉度 進入21世紀心臟性猝死仍然是挑戰(zhàn) 中國擁有全球最多的高危人群和患者● 中國迫切需要普及心臟驟停的搶救知識及技術● 醫(yī)生對猝死及高?;颊叩恼J識迫切需要提高● 極高?;颊叩姆轮渭夹g(ICD)推廣● 對高?;颊咧委煹耐度氪蟠笤黾?2010 AHA心肺復蘇(CPR)

38、 心臟病急救(ECC)指南 2010國際心肺復蘇急救指南及治療建議,前言,● 前次(2005)心肺復蘇指南距今已5年,5年來出現了新情況:1、猝死呈現全球性升高趨勢2、心肺復蘇的成功率差異性明顯3、AED已加入心肺復蘇的救治中4、部分循證醫(yī)學的結果與前截然不同,,迫切需要新的指南,● 心臟驟停 現分為三期:心電期:此期1-3min多有室顫,早期除顫高度有效循環(huán)期:持續(xù)4~10min,需高質量心肺復蘇(CP

39、R) 增加血液循環(huán),改善心腦氧合和預后代謝期:10min后開始,療效差, 長時間缺血引起代謝異常,心肺復蘇新理念2010,技術關鍵:早期除顫有效按壓,,,序貫心肺復蘇,CPR—電擊—CPR—血管活性藥—抗心律失常藥—治療性低溫,● 10秒內識別啟動 取消:看、聽、感知 無反應,無呼吸者立即啟動● 第一目擊者實施● 旁觀者參與● 組織復

40、蘇團隊,搶救黃金時間 BLS→4min ALS→8min,● 心肺復蘇(CPR): A-B-C 更改為 C-A-B2005年A:開放氣道B:人工呼吸(2次)C:胸外按壓2010年C:首先胸外按壓A:開放氣道B:人工呼吸(2次),心肺復蘇新理念2010,按壓,氣道,呼吸,C,A,B,,,,基本生命支持 BLSABC→CAB,CPR,● 高質量CPR:挽救生命的關鍵● 提高旁觀者啟動CPR(5分

41、鐘內)● 鼓勵只進行胸外心臟按壓,無需行口對口呼吸● 提高CPR質量: 胸外按壓: 用力快速(100次/分),持續(xù)勿中斷, 按壓深度5cm,確保胸廓完全回彈, 檢查脈搏<10秒,每2-3分鐘輪換 電擊治療: 縮短最后一次按壓至電擊時間,電擊前后不

42、 間斷按壓(中斷時間< 5秒),1、仰頭提頦法,2、托舉下頜法(疑有外傷),● 開放氣道(A):兩種方法,心肺復蘇 ABC→CAB,——多按壓,少通氣● 按壓:通氣 == 30:2● 通氣時間:每次約1s● 潮氣量:足夠(500cc)● 高級氣道通氣:1次/6-8s 與胸外按壓不同步,● 人工通氣(B),團隊施救,單人施救,心肺復蘇 ABC→CAB,● 通氣:避免過度,降低頻

43、率 過度通氣威脅生命 (每次通氣潮氣量<500ml)● 盡可能氣管插管 氣管正壓時間盡量縮短(通氣時間1秒)● 減壓:提高認識,充分減壓 減壓不充分,胸內壓持續(xù)升高, 心腦灌注壓減少● 連續(xù)波型CO2描記圖:檢測正確氣管內插管位置,電擊治療(電除顫、電轉復、起博),

44、● 早期電除顫:CPR最基本治療 (突破徒手CPR理念)● 應于心臟驟停:3分鐘內進行● 鼓勵廣泛布置公眾使用的除顫器(AED)● 首選雙向電除顫,初始能量(120-200J),后續(xù)能量應增加● 采用一次電擊方案● 不建議除顫前CPR,應同時進行 (>5分鐘者;應先CPR2分鐘),● 胸前捶擊暫無除顫器證實室速(包括無脈性)不應延誤心肺復

45、蘇和電擊,心肺復蘇 ABC→CAB,要點: 正中線、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,BLS初期目的,● 自主循環(huán)恢復(ROSC)● 器官灌注達最佳狀態(tài)● 院外患者:及時轉至具有綜合治療條件的醫(yī)院● 院內患者:轉至CCU,ICU● 確定并治療心臟驟停的誘因,預防復發(fā),高級生命支持(ALS),● 強調高質量CPR重要性● 連續(xù)波型CO2描記圖:及時評估CPR效果● 重視多項生理指標

46、監(jiān)測: 評估CPR質量,自主循環(huán)恢復情況● 其他相關操作:不應影響胸外按壓進行,CPR成功后持續(xù)管理(停搏后集束化綜合處理),● 正確合理的綜合管理:可提高復蘇后長期生存率● 管理模式:全面性、結構性、綜合性、多學科協作 力爭心肺功能與重要器官灌注達到最佳狀態(tài)● 應包括:心血管,呼吸,神經,腎臟等多方面生命支持● 治療

47、性低溫: 降低核心體溫:減輕心腦缺血性損傷,再灌注損傷 輕、中度低溫(32-34℃) 盡早啟動,維持24小時 預防寒顫,維持足夠灌注壓● 確定并治療ACS,● 合理使用機械通氣,盡可能減少肺損傷● 積極預防和優(yōu)化治療:多器官功能損害● 糾正可逆性相關因素: 低血容量、缺氧、酸中毒、

48、 高鉀或低鉀、中毒、 肺梗死、冠脈事件、低溫、張力氣胸● 過度氧療可能有害:血氧飽和度≥94%,減少吸氧濃度● 評估:心臟驟停再發(fā)風險,預后● 給存活者:各種康復性服務,藥物治療,證據缺乏,有待探索● 血管活性藥 腎上腺素:可能提高CPR成功率 大劑量禁忌(每3-5分鐘靜注1mg)

49、 加壓素:可作替代藥物,但未能提高出院率 阿托品:無證據可改善愈后 (每分鐘靜注1mg,總量3mg),● 抗心律失常藥 缺乏循證資料或專家共識 不推薦常規(guī)預防使用: AADs;MgSO4; 纖溶劑

50、 VT/VF: 首選胺碘酮 (靜注150-300mg) 次選利多卡因 (初始劑量1-1.5mg/kg) 腺苷 (單型持續(xù)寬QRSVT

51、),心肺復蘇持續(xù)時間(Lancet 2012.9),●最佳持續(xù)時間:尚無定論 ●各醫(yī)院掌握的標準:有很大差異●適當延長持續(xù)時間: 對高危復蘇患者可能有益●個體化策略: 心臟驟?;A病因可逆, 應適當延長復蘇時間 (10分 —12分—25分),早期識別與呼叫,早期CPR,早期除顫,早期有效的ALS,心臟驟停后

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