臨床科室新員工崗前病歷書寫培訓

1、臨床科室新員工崗前病歷書寫培訓記錄時間：地點：8樓會議室人員：新員工主講：主要目的：要求各位醫(yī)護人員要掌握醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的內容，在醫(yī)護人員中要樹立法律意識，加強醫(yī)患溝通，加強自我保護，強調病人的權利。進行醫(yī)療質量管理教育，對醫(yī)護常規(guī)操作進行培訓及考核，對主要醫(yī)療核心規(guī)章制度，醫(yī)療安全工作，合理用藥等內容。作為崗前培訓的主要內容進行管理培訓。主要內容：一，門《急》診病歷基本規(guī)范。1、病歷書寫中存在問題：病歷書寫前后矛盾，左右不分，上

2、下不分，修改，涂改不規(guī)范，原內容要能夠辨認出來，并簽名。填寫項目不全，診斷主次不分，病名不規(guī)范。知情同意，家屬簽，無授權委托。封面名字由病人及家屬自己書寫，以防弄錯。2、診療過程中發(fā)現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名，過敏史記錄時間，癥狀。急診病歷書寫就診時間必須具體到分鐘，搶救結束后6小時內據實補記，重大手術的談話具體到分鐘。3、輔助檢查結果，外院結果應記錄，醫(yī)院名稱，檢查時間，項目，檢查編號，結果，有無報告單。

3、鐘，死亡前的重要檢驗結果，可能的死因，死亡診斷，記錄客觀情況，避免主觀的觀點，記錄病人的情況，少自己的主觀判斷。二，處方基本規(guī)范1處方要注明診斷，使用規(guī)范的中文名稱書寫，用藥品通用名稱，書寫藥品名稱，劑量，規(guī)格，用法，用量要準確規(guī)范，不能使用“遵醫(yī)囑，自用”等含糊不清的用語，不能多種文字混用。2嬰幼兒要注明，日月齡，必要時注明體重，每張?zhí)幏讲坏贸^5種，應使用法定劑量單位，gmgugnglml國際單位IU單位U。3做皮試的藥品，處方醫(yī)師

4、必須注明過敏試驗及結果的判定4急診處方，淡黃色，麻精一，淡紅色，精二，白色，普通處方，白色，兒科，淡綠色。急診三天量，慢性病七天量，超過此期限應當注明原因，麻醉藥品或者第一類精神藥品門《急》診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。要注明患者和代辦人的身份證編號，由門診開具的麻醉藥品和精一注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚}酸哌替啶處方為一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每張?zhí)幏讲怀^7天用量