關(guān)注門(mén)脈高壓患者的腎功能-談腹水指南的演變

1、關(guān)注門(mén)脈高壓患者的腎功能——談腹水指南的演變,,,關(guān)注門(mén)脈高壓患者的腎功能,——談腹水指南的演變,,內(nèi) 容,腹水的出現(xiàn)是肝硬化患者進(jìn)入失代償期的標(biāo)志,1,Wong F et al. Gut. 2011 May 60(5)702-9.范開(kāi)春. 肝硬化腹水發(fā)生機(jī)制 [J]中華肝臟病雜志 2003（3）,隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能損傷并且逐漸加重,頑固性腹水基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿，無(wú)尿以及惡心等氮質(zhì)血癥時(shí)的臨床表現(xiàn)時(shí)即為HRS，常伴黃疸，低

2、蛋白血癥、肝性腦病、無(wú)蛋白尿。,,急性腎損傷（AKI）是失代償期肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，與預(yù)后密切相關(guān)HRS是AKI的一種特殊形式，由極度血管舒張引起，是一種功能性失常而不是實(shí)質(zhì)性損傷，且是一種對(duì)擴(kuò)容治療無(wú)反應(yīng)的腎前性AKI,HRS為急性腎損傷的一種特殊形式,Garcia Tsao, et al.Hepatology.2008,門(mén)脈高壓引起的內(nèi)臟血管舒張是肝硬化患者腎功能損傷發(fā)生HRS的關(guān)鍵因素,邵茉莉. 肝硬化腹水形成機(jī)制的研究現(xiàn)

3、狀. 世界華人消化雜志. 2013. 21(2)2. Lee_et_al-2009-Journal_of_Gastroenterology_and_Hepatology,,腹水形成的關(guān)鍵因素2,,門(mén)脈高壓導(dǎo)致腎功能受損的機(jī)制,,Wong F et al. Gut. 2011 May 60(5)702-9.王吉耀, 人民衛(wèi)生出版社, 2008.第十六章肝硬化.,,1,,,,,,,AKI,腎臟血管過(guò)度收縮1：GFR,腎血流不足1：血流動(dòng)

4、力學(xué) 腎小球缺血 腎小球系膜收縮,低血鉀，肝功 ：腎小管變性壞死2,,,AKI及HRS的發(fā)生率與肝硬化密切相關(guān),醫(yī)院內(nèi)肝硬化患者發(fā)生急性腎衰竭（ARF）/急性腎損傷（AKI）的流行性和分型。百分率和數(shù)目是由引用文獻(xiàn)的患者數(shù)相加得到的1。,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et a

5、l . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210.3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953.5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu

6、 CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33.7. Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923-930. 8.Fang JT. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1961-1969.,院內(nèi)肝硬化患者（1564）,慢性腎衰竭1%3,ARF/AKI 2-619%（293/1544）,腎前性3,7,868%(437/639),腎性

7、（急性腎小管壞死，腎小球腎炎）3,7,832%(224/712),腎后性（阻塞性）7<1%,擴(kuò)容反應(yīng)性3,7,866%(288/437),擴(kuò)容無(wú)效性,HRS I型3,7,825%(108/437),HRS II型3,7,89%(41/437),肝硬化患者診斷5年內(nèi)HRS發(fā)生率高達(dá)39%,Gines A et al. Gastroenterology. 1993 Jul 105(1)229-36.,對(duì)234名伴有肝硬化和腹

8、水的非氮質(zhì)血癥患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，共有39名患者納入分析，其中第一年發(fā)生HRS的患者為18%，5年發(fā)生HRS的患者為39%。,肝硬化合并腎功能損傷時(shí)生存率顯著降低,2. Wadei HM et al. J Intensive Care Med-2013 79-92,在一項(xiàng)對(duì)127名連續(xù)住院的患者進(jìn)行的為其一年的回顧性研究中，有82名診斷為晚期肝硬化。127名患者中29名為AKI，98名非AKI作為對(duì)照。AKI組死亡率明顯高于對(duì)照組1。,1

9、. Wu CC et al.Clin Nephrol. 2006 Jan 65(1) 28-33,肝硬化合并或未合并AKI死亡率,肝硬化合并1型HRS時(shí)未經(jīng)治療時(shí)90天生存率僅為10%,,目 錄,HRS的診斷和治療指南的變遷,HRS診斷指南,,,,,,,,制定HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),提出RIFLE標(biāo)準(zhǔn),確立AKIN標(biāo)準(zhǔn),沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),確立KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn),更新了AKI和HRS標(biāo)準(zhǔn),,1996,2004,2007,20

10、10,2012,2015,ICA,ADQI,AKIN,ICA,對(duì)HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,EASL,AASLD,KDIGO,沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),ICA,HRS的診斷和治療指南的變遷,HRS診斷指南,,,,,,,,,1996,2004,2007,2010,2012,2015,ICA,ADQI,AKIN,ICA,EASL,AASLD,KDIGO,ICA,,制定HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：? 腎小球?yàn)V過(guò)率降低，如血清肌酐>1.5m

11、g/dL，或24小時(shí)肌酐清除率40ml/min。? 無(wú)休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史，無(wú)胃腸道液體丟失或腎臟,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 1310–1318,HRS的診斷和治療指南的變遷,,Bellomo R et al. Crit Care. 2004 Aug;8(4)R204-12,1.修訂了

12、基于尿量的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：即腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，腎損傷，腎功能衰竭，腎功能喪失和終末期腎病,2. 提出表現(xiàn)sCr動(dòng)態(tài)變化的基線標(biāo)準(zhǔn),HRS診斷指南,,HRS的診斷和治療指南的變遷,,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 1310–1318,確立AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行了分期診斷：重視基線血清肌酐標(biāo)準(zhǔn),? 移除血肌酐清除率

13、,? 治療不必等到感染清除,? 指出特利加壓素是唯一可以廣泛應(yīng)用的血管收縮劑,血肌酐清除率與簡(jiǎn)單的血清肌酐檢測(cè)常規(guī)操作相比非常復(fù)雜，且并未增加肝硬化患者腎功能評(píng)估的準(zhǔn)確性,,HRS診斷指南,HRS的診斷和治療指南的變遷,1. Mthta RL et al. Crit Care. 2007 11(2) R31,2. european association for the study of the liver J Hepatol. 201

14、0 sep,HRS診斷指南,,,HRS的診斷和治療指南的變遷,沿用07年ICA關(guān)于HRS的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)? 強(qiáng)調(diào)血管收縮藥物在治療中的重要地位,? 修訂RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，形成KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn),?明確肝硬化為AKI的危險(xiǎn)因素，?并強(qiáng)調(diào)有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)使用血管加壓素聯(lián)合方案,1. KDIGO clinacal practice guideline for acute kidney injury[J] Kidney

15、inter.2012.2 1-138.,2. Runyon BA, et al. Hepatology. 2013 Apr 57(4)1651-3,HRS診斷指南,AKI、HRS主要檢測(cè)指標(biāo)變遷,,目 錄,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,主要更新內(nèi)容,,,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,SCr指標(biāo)與肝硬化患者A

16、KI的困擾,sCr 的 1.5 mg/dl (133 μmol/L)固定閾值,sCr 值處于1.5 mg/dl (133 μmol/L) 通常說(shuō)明 GFR 顯著降低 (約30 ml/min),前幾天，前幾個(gè)星期SCr?急性or慢性腎損傷？,肝硬化患者AKI?,困擾2：?jiǎn)沃倒潭⊿Cr閾值不足以診斷AKI,SCr的動(dòng)態(tài)變化成為肝硬化患者AKI診斷的關(guān)鍵！,對(duì)AKI標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用提示，既往sCr診斷標(biāo)準(zhǔn)可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn),Tsien CD,et

17、 al. Gut. 2013;62(1):131-7,一項(xiàng)非住院患者研究中發(fā)現(xiàn)，盡管進(jìn)展期肝硬化患者中大多數(shù)的AKI發(fā)作能夠恢復(fù)( AKI 分期下降) ，但隨訪期間患者SCr 逐漸并顯著升高，平均動(dòng)脈壓逐漸降低，與未發(fā)生AKI 的患者相比，其中期生存率也顯著降低。,,嚴(yán)格的SCr基線時(shí)間窗可提高AKI診斷率,更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),許多肝硬化患者在入院前就可發(fā)展為AKI。之前的研究顯示將入院前sC

18、r值作為基線水平，AKI的診斷率高于將入院sCr值作為基線水平的AKI診斷率（47%vs.26%）。,Piano S, et al. J Hepatol 2013;59:482–489.Fagundes C, et al. J Hepatol 2013;59:474–481.Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,ICA 2015：肝硬化患者應(yīng)用嚴(yán)格的時(shí)間窗來(lái)確定AKI是非常重要

19、的，ICA-AKI標(biāo)準(zhǔn)將入院前<7天的sCr值作為基線值是最為理想的，但大多數(shù)情況下難以實(shí)施，因此，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，將前三個(gè)月的sCr值作為基線標(biāo)準(zhǔn)利于操作。,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,2015 ICA - AKI ：關(guān)于肝硬化患者AKI 診斷與管理的新定義,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,主要更新內(nèi)容,

20、,,,開(kāi)始治療時(shí)SCr水平較高可影響應(yīng)答率,Rodríguez E,et al.J Hepatol 2014;60(5):955-61 Boyer TD,et al.J Hepatol. 2011;55(2):315-21.,早有研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型HRS 的患者，如果開(kāi)始治療時(shí)SCr 水平較高，即使采用研究最多并且最有效的特利加壓素及白蛋白進(jìn)行治療，其應(yīng)答率也會(huì)降低，因此，直到患者SCr 上升至2.5 mg

21、/dl 以上再開(kāi)始治療值得商榷。,移除SCr固定臨界值，提早特利加壓素治療時(shí)機(jī),更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),? 2007版的ICA指南建議，1型HRS患者SCr水平≥2.5mg/dl時(shí)才可以應(yīng)用潛在有效治療，尤其是給予血管收縮藥物和白蛋白治療而SCr水平較高的1型HRS患者對(duì)特利加壓素和白蛋白的反應(yīng)性通常較低因此，2015年版ICA指南建議，移除SCr固定臨界值，提早血管收縮藥物治療時(shí)機(jī)，即在SCr未達(dá)到2.5mg/dl時(shí)即可開(kāi)始

22、特利加壓素治療,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,基于ICA-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出新的肝硬化腹水患者AKI處理建議方案,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,AKI 1期,AKI 2 和3期,,癥狀控制,穩(wěn)定,進(jìn)展,停止利尿劑治療（若尚未停藥）并用白蛋白擴(kuò)容治療2天（1g/kg）,,是,否,符合HRS標(biāo)準(zhǔn),否,是,密切隨

23、訪,進(jìn)一步根據(jù)個(gè)體基礎(chǔ)治療AKI,特定治療其他的AKI癥狀,血管收縮劑和白蛋白,反應(yīng),嚴(yán)密監(jiān)測(cè),移除危險(xiǎn)因素（停止應(yīng)用腎毒性藥物，血管舒張藥，減少/停止利尿劑的應(yīng)用，治療感染）血容量過(guò)低時(shí)血漿擴(kuò)容,Wong F et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Oct 20Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,,,急性腎損傷,功能性腎衰竭,結(jié)構(gòu)

24、性腎臟疾病，如ATN,GN,腎后性阻塞,HRS-CKD,腎前性氮質(zhì)血癥,HRS-AKI,非HRS-AKI,,原HRS Ⅰ型,,原HRS Ⅱ型,新方案下的AKI-HRS概念允許1型HRS患者更早接受治療,傳統(tǒng)1型HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括2周內(nèi)血SCr升高至＞133 μmol/L（1.5 mg/dl），當(dāng)SCr＞221.0 μmol/L（2.5 mg/dl），這些患者需要接受血管收縮藥物及白蛋白的治療。根據(jù)新的建議方案，當(dāng)AKI 2或3期，允

25、許HRS-AKI患者更早接受治療，以獲得更好的轉(zhuǎn)歸。,對(duì)于治療無(wú)應(yīng)答且未進(jìn)展至較高分期的AKI 1期患者“所有專家一致同意提早血管收縮藥物治療時(shí)機(jī)”,當(dāng)患者SCr 值較基線時(shí)升高＜26.5 μmol/L（0.3mg/dl）內(nèi)，應(yīng)該密切隨訪以早期確定潛在發(fā)生AKI事件。對(duì)于治療無(wú)應(yīng)答且未進(jìn)展至較高分期的AKI 1期患者，當(dāng)其最終SCr值≥133 μmol/L（1.5 mg/dl）時(shí)，所有專家一致同意盡快根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療治療包括停

26、止利尿劑（如果之前并未加量），同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容，建議連續(xù)2d輸注白蛋白（1 g/kg），以治療腎前性AKI和鑒別AKI。若患者對(duì)停止利尿劑和擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)，進(jìn)一步治療取決于AKI最終的診斷類型，主要采用血管收縮藥物及白蛋白治療。,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74Angeli P, et al. Gut, 2015, 64:531-537.,新的建議方案使1型HRS患者接受早期治療，

27、獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,此管理系統(tǒng)的潛在優(yōu)勢(shì)在于使得Ⅰ型HRS 患者能夠得到早期治療，從而獲得比目前措施更好的療效。,,,指南中推薦的新診療流程可以加快不同AKI分型之間的診斷過(guò)程，使1型HRS患者可以更早地接受治療,根據(jù)新推薦的管理系統(tǒng)，如果AKI 患者達(dá)到ICA-AKI 2 /3 期或者給予綜合治療后病情仍在進(jìn)展，此時(shí)不管患者SCr 水平多少，

28、只要符合以前HRS 定義中其他全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)給予血管收縮劑和白蛋白治療。,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,主要更新內(nèi)容,,,新指南管理可使患者獲益更多,更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,AKI新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理方案用于臨床實(shí)踐和未來(lái)的研究，將對(duì)肝硬化腹水及HRS的治療帶來(lái)巨大進(jìn)步。

29、 仍需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題：,01、依照新系統(tǒng)對(duì)肝硬化患者AKI 進(jìn)行管理所帶來(lái)的影響尚需進(jìn)一步前瞻性研究明確;,02、有關(guān)腎小管損傷新的生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)AKI 進(jìn)展和預(yù)后以及在不同類型AKI 的鑒別診斷中的作用有待進(jìn)一步研究,小 結(jié),01、門(mén)脈高壓引起的內(nèi)臟血管舒張是腹水形成的關(guān)鍵因素，其在肝硬化患者中的發(fā)病率高且具有嚴(yán)重危害。,02、自1996年ICA發(fā)布肝硬化頑固性腹水和HRS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)近20年臨床實(shí)踐，相關(guān)

30、概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，主要診斷指標(biāo)已由最初基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)對(duì)基線SCr固定臨界值觀測(cè)，逐漸發(fā)展至當(dāng)前對(duì)動(dòng)態(tài)SCr水平的重視。,03、《2015 年國(guó)際腹水俱樂(lè)部共識(shí)建議:肝硬化患者急性腎損傷的診斷與管理》以早診早治為核心，作出重大更新：,更新肝硬化患者AKI 診斷與管理的定義——?jiǎng)討B(tài)SCr水平有助于提高診斷率移除SCr固定臨界值，調(diào)整管理建議方案——新方案下的AKI-HRS概念允許1型HRS患者更早接受特利加壓素治療，以獲得更好

31、的轉(zhuǎn)歸,謝 謝！,關(guān)注門(mén)脈高壓患者的腎功能——談腹水指南的演變,,,謝 謝,Back up,更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),ICA 2007：指出HRS具有潛在可逆性,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 1310–1318,肝硬化中頑固性腹水和HRS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICA，1996）1,肝硬化中HRS的診斷，

32、預(yù)防及治療（ICA，2007）2,定義：HRS是出現(xiàn)在慢性肝臟疾病，晚期肝衰竭和門(mén)脈高壓患者中的一種綜合征，并以腎功能受損，顯著的動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)異常和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活為特征。,定義：HRS是發(fā)生在肝硬化，腹水和肝衰竭患者中的，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在急性肝衰竭或者酒精性肝炎患者中的一種具有潛在可逆性的綜合征。具有腎功能受損，心血管功能明顯改變，交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素過(guò)度激活為特征。,ICA 2007：更新治療時(shí)機(jī)——不必等到感染恢復(fù),

33、更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),,肝硬化中頑固性腹水和HRS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICA，1996）1,肝硬化中HRS的診斷，預(yù)防及治療（ICA，2007）2,主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性或急性肝病伴有嚴(yán)重的肝衰竭和門(mén)脈高壓（2）腎小球?yàn)V過(guò)率降低，如血清肌酐>1.5mg/dL，或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/min。（3）無(wú)休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史，無(wú)胃腸道液體丟失或腎臟液體丟失。（4

34、）停用利尿劑并給1.5L等張鹽水?dāng)U容后無(wú)持續(xù)腎功能改善（血肌酐降低到≤1.5mg/dL，或肌酐清除率40ml/dL）。（5）蛋白尿<500mg/d，且超聲檢查示無(wú)尿路梗阻及腎實(shí)質(zhì)改變。,主要標(biāo)準(zhǔn)；(1)肝硬化伴腹水(2)血清肌酐>133μmol/l(1.5mg/dl)(3)無(wú)學(xué)期肌酐水平改進(jìn)（水平降低至≦133μmol/l）在應(yīng)用利尿劑和白蛋白擴(kuò)容兩天后。白蛋白推薦劑量為每天1g/kg體重到最大100g/天。(4)

35、無(wú)休克(5)無(wú)目前或近期腎毒性藥物使用史。(6)無(wú)實(shí)質(zhì)性腎臟疾病如蛋白尿>500mg/天，血尿和/或超生檢查提示存在異常。,移除血肌酐清除率,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 1310–1318,治療不必等到感染恢復(fù),,ICA 2007：推薦HRS治療新手段——血管收縮劑,1. Arroyo_et_a

36、l-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 1310–1318,肝硬化中頑固性腹水和HRS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICA，1996）1,肝硬化中HRS的診斷，預(yù)防及治療（ICA，2007）2,引入的治療藥物： NSAIDs，氨基糖甙類，利尿劑,對(duì)于HRS的新治療手段：血管收縮劑唯一可以廣泛應(yīng)用的血管收縮劑：特利加壓素（terlipres

37、sin）,ADQI 第二次國(guó)際共識(shí)會(huì)議：為ARF診治邁出標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的第一步,更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),,急性腎衰竭-定義，結(jié)果措施，動(dòng)物模型，液體療法和信息技術(shù)需求：急性透析質(zhì)量倡議小組(ADQI)第二次國(guó)際共識(shí)會(huì)議,2. 針對(duì)急性腎衰竭（ARF）制定了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)----提高了敏感性，特異性,1. 修訂了RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：即腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，腎損傷，腎功能衰竭，腎功能喪失和終末期腎病,Bell

38、omo R et al. Crit Care. 2004 Aug;8(4)R204-12,3. 提出表現(xiàn)sCr動(dòng)態(tài)變化的基線標(biāo)準(zhǔn),AKIN 2007：評(píng)估潛在干預(yù)及治療策略能力,沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),《急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）：改善急性腎損傷結(jié)局的首倡報(bào)道》,AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），

39、或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過(guò)6 小時(shí)。,AKI來(lái)源：ADQI和ASN,ISN,NKF及ESICM于2004年提出了急性腎損傷（AKI）這一名詞，來(lái)反映ARF的整個(gè)范疇，并意識(shí)到腎功能的急劇減退經(jīng)常繼發(fā)于對(duì)腎臟造成損傷的功能性或結(jié)構(gòu)性改變,分期明確疾病進(jìn)程，預(yù)測(cè)進(jìn)展及及時(shí)干預(yù)治療,提出了急性腎損傷（AKI）研究合作網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)性建議——這些建議對(duì)AKI患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療提供了墊腳石，

40、增強(qiáng)設(shè)計(jì)前瞻性研究來(lái)評(píng)估潛在干預(yù)及治療策略的能力,Mthta RL et al. Crit Care. 2007 11(2) R31,EASL 2010：強(qiáng)調(diào)HRS需早診早治,,《EASL臨床實(shí)踐指南：肝硬化中腹水，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征的處理》,european association for the study of the liver J Hepatol. 2010 sep,該指南沿用了2007年修訂的ICA指南的HRS定

41、義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。指出腹水是肝硬化中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約60%的肝硬化代償期患者在十年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腹水，而肝硬化患者伴有腹水又有伴發(fā)其他并發(fā)癥的高度風(fēng)險(xiǎn)性，包括頑固性腹水，SBP，低鈉血癥或者肝腎綜合征。指出肝硬化伴腹水患者中，約20%患者出現(xiàn)HRS。建議指出：對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，盡快診斷HRS及確定其他已知的引起腎衰竭的因素是非常重要的。當(dāng)血肌酐增長(zhǎng)到>133μmol/L(1.5mg/dl)時(shí)即可診斷為HRS，以便及早治療。反復(fù)檢

42、測(cè)血肌酐水平有助于及早診斷。對(duì)于Ⅰ型HRS來(lái)說(shuō)，一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始治療以避免進(jìn)展成為腎衰竭。當(dāng)前最佳治療藥物為血管收縮劑，而其中研究較為廣泛的是血管加壓素類似物特利加壓素。大量研究表明特利加壓素可以改善HRS Ⅰ型患者的腎功能，有效率約為40-50%。建議指出，特利加壓素聯(lián)合白蛋白應(yīng)作為Ⅰ型HRS患者的一線治療方案。特利加壓素在60-70%Ⅱ型HRS患者有效，但缺乏臨床結(jié)果數(shù)據(jù)。,AASLD 2012：強(qiáng)調(diào)血管收縮藥物為主要治療方

43、案,1. 2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版,2. Runyon BA, et al. Hepatology. 2013 Apr 57(4)1651-3,《2012年 AASLD 成人肝硬化腹水處理指南》1,2,?沿用07年ICA關(guān)于HRS的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn),?指出細(xì)菌感染相關(guān)引起的氮質(zhì)血癥或許可以成為一種額外的HRS,?尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白或許可以作為新的診斷標(biāo)志物,?指出許多藥物治療主要是血管收縮藥物,?研究

44、顯示特利加壓素治療HRS，在首要終點(diǎn)（生存14天，且有兩次血肌酐<1.5mg/dL）具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,01,02,03,04,05,KDIGO-AKI 2012:明確肝硬化為AKI的危險(xiǎn)因素，并強(qiáng)調(diào)有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)使用血管加壓素聯(lián)合方案,更新了AIK和HRS標(biāo)準(zhǔn),沿用07年ICA修訂的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn),《2012版KDIGO-AKI急性腎損傷診療指南》,?推薦患有血管舒縮性休克有或有AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用血管加壓素聯(lián)合液體治療（

45、1C）,? 指出由于資源有限，一旦進(jìn)展成為腎衰竭，AKI在發(fā)展中國(guó)家的負(fù)擔(dān)最顯著，而解決發(fā)展中國(guó)家的這一狀況，應(yīng)該在盡早檢測(cè)AKI在早期或潛在可逆轉(zhuǎn)時(shí)期預(yù)防其進(jìn)展為腎衰竭。,? 明確指出肝硬化為AKI的危險(xiǎn)因素,KDIGO Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group．KDIGO clinacal practice guideline fo