樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授

1、樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的 中心地位,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）,2016.11.18,劉 銅 林,,膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次,,膿毒癥的定義與相關(guān)概念,1.發(fā)熱（Fever） 2.感染（Infection）3.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）4.膿毒癥（Sepsis）5.敗血癥（Septicemia）,在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的脈絡(luò)關(guān)系？,發(fā) 熱（Fever）

2、,1.發(fā)熱：太常見(jiàn)！2.發(fā)熱：太疑難！3.發(fā)熱：有風(fēng)險(xiǎn)！,感 染（Infection）,1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定植、繁殖并產(chǎn)生炎性病灶。2.感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、 或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的證據(jù)：存在任何病原體引起的已證實(shí)或可疑的感染； 或存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，不一定能找到病原 或病灶。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（s

3、ystemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指不同的致病因子或嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）激活了機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)過(guò)度的或失控的全身性炎癥反應(yīng)，而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。 失控的SIRS（無(wú)論是感染性損傷和非感染性損傷所致SIRS）進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome

4、，MODS），或序貫性器官功能衰竭（sequential organ failure，SOF），最終可導(dǎo)致死亡。,SIRS的定義,機(jī)體對(duì)各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為SIRS。,,,,SIRS的病因分類,兒童SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）,符合以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必為體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：,,,,,肛溫>38.5℃，或肛溫<36℃（2012年版改為<35℃)。

5、,平均心率>同年齡組正常值2SD（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4h；或<l歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組值Pl0（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激和先天性心臟病、亦未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5h。,平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD，或因急性病程需進(jìn)行機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>12×109/L），或者降低（

6、l0％。,成人膿毒癥定義的更新,一、Sepsis 1.0版 于1992年發(fā)表。 Sepsis 1.0定義為：機(jī)體對(duì)感染（可疑或證實(shí)）所產(chǎn)生的 全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： Sepsis 1.0 = 感染 + SIRS≥2條。二、Sepsis 2.0版 于2001年發(fā)表。 是在Sepsis 1.0的基礎(chǔ)上，再

7、加上21條診斷指標(biāo)者。 可惜的是，Sepsis 2.0過(guò)于復(fù)雜，故臨床上很少應(yīng)用。,成人膿毒癥定義的更新,三、Sepsis 3.0版 在2016年2月召開(kāi)的美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第45屆危重病年會(huì)上，SEPSIS 國(guó)際工作小組公布了最新的膿毒癥和膿毒性休克定義的第三版國(guó)際共識(shí)， 并于2016年2月發(fā)表在JAMA雜志上。1. Sepsis 3.0 定義為：宿主對(duì)感染（可疑或證實(shí)）的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的威及生

8、命的器官功能障礙（organ dysfunction，OD）。而對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但未出現(xiàn)OD的感染者將不再被診斷為sepsis。 因此，Sepsis 3.0是介于過(guò)去膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥之間的定義。2. 序貫性器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）（見(jiàn)下表）是確定機(jī)體有無(wú)OD更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)SOFA急性增加≥2分時(shí)，確認(rèn)患者出現(xiàn)OD。3.Sepsis 3.0 =

9、 感染 + OD = 感染 + SOFA急性增加≥2分，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是器官功能障礙這一綜合結(jié)果而不是既往炎癥反應(yīng)這一病理生理過(guò)程。4. Septic Shock最新定義，是指在sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），且血乳酸水平＞2mmol/L。,成人膿毒癥定義的更新,三、Sepsis 3.0版的SOFA評(píng)分,成人膿毒癥定義的更新,四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在膿

10、毒癥診斷中的意義,1.SIRS：強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致機(jī)體損傷的病理生理過(guò)程是全身炎癥反應(yīng)。2. OD： 強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致失控宿主反應(yīng)的綜合結(jié)果是器官功能障礙。3.SOFA：是確定OD相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是篩查有無(wú)sepsis的敏感指標(biāo)，但不是sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。 qSOFA（quick sepsis-related organ failure assessment，快速全身性感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分），

11、旨在篩查那些可能出現(xiàn)全身性感染或膿毒癥并發(fā)癥的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具備以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)：呼吸頻率≥22次/分，收縮壓≤100mmHg，意識(shí)狀態(tài)改變（三項(xiàng)異常 各記1分，總分0～3分,qSOFA≥2分為異常）。,兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年）,1.感染：可疑或已證實(shí)。2.一般指標(biāo) 體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫12×109/L），或白細(xì)胞減少（10%；

12、 血漿C反應(yīng)蛋白水平（CRP）超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 血漿降鈣素原水平(PCT)超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（或PCT>0.5ng/ml，排除其他 非感染因素所致的升高，考慮可疑膿毒癥）。4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓：收縮壓低于同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（詳見(jiàn)相關(guān)表）。5.器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥：PaO2/FiO20.5mg/dl或44.2µmol/L； 凝血功能

13、異常：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，或APTT>60s； 血小板減少：血小板4mg/dl或70µmol/L。6.組織低灌注表現(xiàn) 高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或＞2mmol/L）； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)（≥3s或＞2s）或皮膚花斑紋。7.膿毒癥診斷：可疑或已證實(shí)的感染引起的SIRS，發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫 <35℃）、心動(dòng)過(guò)速（低體

14、溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速），伴有以下至少一個(gè)臟器功能異常： 意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。8.嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的至少1個(gè)以上器官功能障礙（OD）。9.膿毒性休克診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和急性循環(huán)功能障礙。,敗血癥的定義,機(jī)體對(duì)病原微生物(無(wú)論病原、無(wú)論部位)感染所 產(chǎn)生的全身性炎癥(SIRS)，即為膿毒（Sepsis）。,,,敗血癥(Septicemia) 概念目前僅在新生兒科仍沿用！,新的定義：微生物

15、進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）。,過(guò)去定義：致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性嚴(yán)重感染。,膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系,在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)關(guān)系？,,膿毒癥=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS,膿毒癥≠SIRS≠感染≠發(fā)熱,膿毒癥 ≠ 局部感染 ≠ 血流感染,,,,,膿毒癥 = 全身性感染 = 重癥感染,膿毒癥≠敗血癥（僅新生兒仍沿用）,

16、膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征,機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。,1.感染病原差異大；2.感染部位差異大；3.病情輕重差異大；4.處理方法差異大；5.治療效果差異大；6.基本過(guò)程是SIRS。,急性感染性肺炎；皰疹性咽峽炎、咽結(jié)合膜熱等；咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腸炎、泌尿道感染、蜂窩織炎等；重型手足口病

17、、麻疹、幼兒急疹、水痘等發(fā)疹性病毒性傳染病；重型流感；流行性乙型腦炎；流行性腦脊髓膜炎；猩紅熱；中毒型細(xì)菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵襲性真菌病、播散性結(jié)核病、瘧疾等。,具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例,機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？

18、,Sepsis,小結(jié)：膿毒癥的發(fā)病環(huán)節(jié)與疾病過(guò)程,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級(jí)？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾??？,膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次,,膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí),,,關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……,全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病例超過(guò)1800萬(wàn)（占人口的0.3%）； 每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò)360萬(wàn)（大約每天

19、10000人）； 全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)超過(guò)了前列腺癌、乳腺癌和 艾滋病致死人數(shù)的總和。歐洲：每年死于嚴(yán)重膿毒癥者約15萬(wàn)。人均住院費(fèi)2.5～3.4萬(wàn)歐。美國(guó)：每年因膿毒癥住院超過(guò)200萬(wàn)；每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò) 20萬(wàn)（近似于急性心梗）；嚴(yán)重膿毒癥是美國(guó)兒童的第4大 住院病因，更是PICU的首位死因。2011年統(tǒng)計(jì)膿毒癥住院費(fèi) 占全

20、美醫(yī)保費(fèi)用的5.2%（約200億美元）。中國(guó)：每年膿毒癥患者估計(jì)300萬(wàn)，死亡約100萬(wàn)，其中兒童死亡數(shù) 超過(guò)2.6萬(wàn)人。GSA: 根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance)的報(bào)道，膿毒癥 已成為世界上最為常見(jiàn)的疾病。,,,,,,關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……,1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)的報(bào)道，過(guò)去十多年間，膿毒癥發(fā)病 率以每年8%～13%的速率在增加；

21、 美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病 率累計(jì)增加60%。2.嚴(yán)重膿毒癥病死率30%～50%不等。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥 的病死率3%～10%，膿毒性休克病死率可達(dá)15%～30%；發(fā)展 中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50%。3.據(jù)世WHO統(tǒng)計(jì)：5歲以下兒童（新生兒和年幼兒童）死亡中， 60%為嚴(yán)重感染所致，每年約600萬(wàn)兒童死于膿毒癥。,,,,存在問(wèn)題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低,1.公眾

22、及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度不足。很容易被忽略， 或漏診誤診，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，或?yàn)闀r(shí)已晚而出現(xiàn)死亡，進(jìn)而 導(dǎo)致醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。2.雖然膿毒癥的診斷門檻并不高，但除重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）外， 其他醫(yī)護(hù)人員使用膿毒癥概念來(lái)進(jìn)行診療活動(dòng)與醫(yī)患溝通的 機(jī)會(huì)仍較低。3.尚缺乏大規(guī)模全面系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠的膿毒癥流行病學(xué)資料。 4.膿毒癥與膿毒性休克資料多來(lái)自國(guó)外與成人。5.膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。6.膿毒性休克液體復(fù)

23、蘇尚存爭(zhēng)議。7.OD與MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。8.膿毒癥的定義也在不斷更新中，有用SOFA代替SIRS的趨勢(shì)。,,膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì) （四高一低）,膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！,對(duì)待膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急,1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思想觀念上高度重視膿毒癥、 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。要使政府機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員及社會(huì) 公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平與重視程度進(jìn)一步提升，要像對(duì)待 “敗血癥”一樣，不再

24、陌生，并產(chǎn)生敬畏，讓膿毒癥成為一 個(gè)家喻戶曉的、需要緊急干預(yù)的名詞。2.早期識(shí)別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，建立規(guī)范的膿 毒癥診療指南，提高膿毒癥診治水平，從而逐步降低因膿毒 癥而導(dǎo)致的死亡。3.讓膿毒癥成為專業(yè)人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染臨床挑戰(zhàn)的重要武器和 醫(yī)患溝通的重要法寶，在臨床上更多地想到并用到膿毒癥。,膿毒癥對(duì)重癥感染診斷上的指導(dǎo)意義,,,病 例 分 析,,吳澤苒，女， 2歲8月，住院號(hào)1003268689 。,

25、,,,發(fā)熱伴咳喘5天，加重伴反應(yīng)差1天入院。,T 39.3℃，HR 163次/分，RR 58次/分，BP 78/51mmHg，SpO2 83%。反應(yīng)差，表情淡漠，嗜睡狀。面色蒼白唇周微紺。呼吸急促與呼吸困難，雙肺可聞及明顯哮鳴音與固定細(xì)濕羅音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下3.0cm，質(zhì)中。四肢末梢發(fā)涼、皮膚未見(jiàn)花斑紋。CRT 3s。尿量明顯減少。輔檢：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L，Hb 113g

26、/L，PLT 450*109/L。 血?dú)夥治觯簆H 7.364，PaO2 52.5mmHg，PaCO2 45.7mmHg。 血乳酸值：5.03 mmol/L。 胸部平片：雙肺感染性病變。,1.膿毒癥；2.膿毒性休克；3.急性重癥肺炎；4.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）,,診斷很明確，但思路有不同；而思路有不同，處理方法不一樣。,,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Seps

27、is,膿毒癥的基本診斷思路與程序,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級(jí)？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾??？,1.膿毒癥的確立（Sepsis 1.0=感染+SIRS≥2 ）；2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）；3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器官功能與重癥表現(xiàn)）； 4.膿毒癥的分級(jí)（輕度、中度、嚴(yán)重膿毒癥？）；5.感染疾病診斷（急性感染性疾病的

28、具體診斷）；6.膿毒癥的鑒別（與非感染性SIRS疾病相鑒別）； 7.基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍烊毕?、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良）。,膿毒癥的診斷思路與程序,膿毒癥對(duì)重癥感染鑒別診斷上的指導(dǎo)意義,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Sepsis,膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級(jí)？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死

29、亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾??？,膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）,一、感染性SIRS疾?。杭锤鞣N膿毒癥。二、非感染性SIRS疾?。?1.川崎病（尤其是不典型）； 2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 3.其他免疫風(fēng)濕?。ㄑ苎准膊?、自身炎癥病、 自身免疫病、免疫缺陷病）； 4.嚴(yán)重的藥物過(guò)敏反應(yīng)； 5.重癥多形滲出性紅斑； 6.淋巴增殖性疾病（如EBV感染）； 7

30、.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）； 8.其他疾?。ㄈ缰舷?、中毒、溶血、橫紋肌溶解）。三、非SIRS發(fā)熱疾病：輕癥感染與非感染性發(fā)熱病。,膿毒癥對(duì)重癥感染治療上的指導(dǎo)意義,,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Sepsis,兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑 （兒童膿毒癥的發(fā)病過(guò)程與環(huán)節(jié)）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級(jí)？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果

31、,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾?。?1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、

32、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。,膿毒癥的系統(tǒng)器官損傷的表現(xiàn)形式,膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑,1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療。應(yīng)與抗感染治

33、療協(xié)同進(jìn)行。 2.針對(duì)感染：針對(duì)不同病原選擇對(duì)應(yīng)的有效藥物治療，同時(shí)還應(yīng) 努力清除感染病灶。應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。3.針對(duì)SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，如糖皮質(zhì)激素、 非甾體抗炎藥、IVIG、高效免疫血漿、血液凈化等。 應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。4.針對(duì)膿毒癥的前因治療：包括病原治療與病灶處理。5.針對(duì)膿毒癥的后果治療：包括膿毒性休克治療，器官功

34、能的治療。 對(duì)有可能發(fā)生功能衰竭的器官，應(yīng)及早進(jìn)行臟器功能 支持，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣、血液凈化或ECMO治療等。6.針對(duì)原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。7.基礎(chǔ)治療：氧療與呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，液體療法， 營(yíng)養(yǎng)支持治療，免疫支持，胃腸道減壓治療等。8.一般護(hù)理：保證氣道通暢與氧供；維護(hù)病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。9

35、.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一：重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。,膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后判斷上的指導(dǎo)意義,,兒童膿毒癥的預(yù)后判斷,膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！,兒童膿毒癥的預(yù)后判斷,,,,1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆性的，因此，早期、 積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施，預(yù)后尚好。迅速開(kāi)始的及時(shí)有 效治療能夠使膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半，而且早期膿毒癥的治療成 本也較低。2.膿毒癥也是致

36、死性疾病。膿毒癥的病死率與病情輕重程度以及臟器 受累數(shù)目呈正相關(guān)。一旦發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，由于病理生理過(guò)程復(fù)雜， 各個(gè)臟器功能相互矛盾交錯(cuò)，治療難度極大，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛， 死亡率很高，預(yù)后極差。3.膿毒癥的病死率還與患兒基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。4.對(duì)診斷膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥患兒，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀嚴(yán)肅告知家屬 疾病的發(fā)病過(guò)程與轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬有足夠的預(yù)后不良的思想準(zhǔn)備。,,膿毒癥在重癥感染診治中醫(yī)患溝通方面的指導(dǎo)意義,,

37、兒童危重癥診治中醫(yī)患溝通極為重要,1.成功了：思路清晰，診療得當(dāng)，皆大歡喜；2.失敗了：給出說(shuō)法，醫(yī)療糾紛，兩敗俱傷；3.PICU內(nèi)：強(qiáng)調(diào)思路，保全證據(jù)，有效溝通。4.溝通法：始終堅(jiān)持:“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”：①中心：以病人為中心，改善患者就醫(yī)感受或體驗(yàn)；②對(duì)事：建章立制、優(yōu)化流程，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；③對(duì)人：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通！,1.心理震撼：像對(duì)待“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏。2.解釋病情：能

38、講清楚疾病的前因后果與患兒的各種臨床表現(xiàn)。3.落實(shí)診療：能提高醫(yī)與患對(duì)于各種檢查、診療措施的依從性。 4.接受預(yù)后：一旦患兒不治死亡，能理解接受，不致矛盾糾紛。5.費(fèi)用高昂：膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥，PICU醫(yī)療費(fèi)用高昂。,膿毒癥對(duì)重癥感染診治中醫(yī)患溝通的重要指導(dǎo)意義,1.感染的病原：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、 以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。3.感染的來(lái)源： 社區(qū)感染：原發(fā)性感染

39、； 院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染。4.有無(wú)基礎(chǔ)疾?。合忍烊毕?、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。,有助于解釋膿毒癥的前因,,,,,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（

40、ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。

41、,有助于解釋膿毒癥的各種不良后果,膿毒癥對(duì)化解重癥感染診治中醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要意義,,,1.2015年1月，江蘇蘇州。一名4月男孩，因“肺炎”住院，住院2月余后， 治療無(wú)效死亡。“冒牌家長(zhǎng)”在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)鬧，并在媒體上發(fā)帖，要求 討回公道，并索要高額賠償。2.2015年7月，浙江杭州。一名2歲7月男孩，因“咳嗽10余天，咳嗽加重 伴間斷發(fā)熱1周”住院，住院4天后，治療無(wú)效死亡。家長(zhǎng)在媒體上發(fā)帖 懷疑院方在診治、搶

42、救等方面存在諸多問(wèn)題，并要求討回公道。3.2016年3月，廣東深圳。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院診治無(wú)效， 隨后轉(zhuǎn)院治療，住院2天后，治療無(wú)效死亡。家屬在醫(yī)院進(jìn)行大肆醫(yī)鬧， 拉橫幅、燒紙錢，毆打醫(yī)生并逼迫醫(yī)生下跪。4.我科的醫(yī)療糾紛：2013～2015年，我科PICU有4例無(wú)效投訴，其中2例為 嚴(yán)重膿毒癥；有3例無(wú)效官司（均為第二被告），其中2例為嚴(yán)重膿毒癥， 總占比為57%，是我科PICU醫(yī)療糾紛第一原因。

43、5.你們所經(jīng)歷過(guò)的醫(yī)療糾紛……,醫(yī)療糾紛案例……,問(wèn)題 與 思考,1.為什么患兒這么快就死亡了呢（類似案例還很多）？,2.為什么這些病例易產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛？,3.從眾多類似糾紛案例中，我們應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？,,,,結(jié) 論,1.膿毒癥無(wú)論是對(duì)于兒童重癥感染現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)、還是 對(duì)于其診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)患溝通、 化解醫(yī)療糾紛等各個(gè)方面都具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。2.在兒童重癥感染的臨床診療實(shí)踐中，牢固

44、樹(shù)立膿毒癥的 中心地位，更多地想到并用到膿毒癥，既是有力武器， 也是一大法寶！這將對(duì)PICU各項(xiàng)臨床工作的順利進(jìn)行， 大有幫助，對(duì)醫(yī)患雙方都有好處。3.在兒童重癥醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究中，也有相當(dāng)多的領(lǐng)域和 課題與膿毒癥密切相關(guān)。,,,,,有時(shí)，去治愈；To cure sometimes，常常，去幫助；To relieve often，總是，去安慰！To comfort always!