心血管病癥狀學

1、心血管癥狀學,《診斷學》第一篇,教學要求,掌握：胸痛發(fā)生機理、原因、臨床表現(xiàn) 。熟悉：伴隨癥狀、問診要點。了解：胸痛的定義。,一 定義,胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫穑部蓙碓从谛厍粌?nèi)臟器病變。疼痛的程度因個體痛閾差異而不同，不一定與病情輕重一致,二 胸痛的發(fā)生機制,刺激源：心肌缺血、缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤，組織壞 死以及各種理化因素。途徑：刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動

2、并傳至大腦皮質 的痛覺中樞。 感覺神經(jīng)：肋間神經(jīng)感覺纖維、支配主動脈的交感神纖維、支配氣 管與支氣管的迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)的感覺纖維。放射痛：病變內(nèi)臟（如心臟）和某體表（如左肩）的傳入神經(jīng)在脊 髓后角發(fā)生聯(lián)系而使痛覺沖動放散。,三、病因,1.胸壁疾病: 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤、急

3、性白血病等。,三、病因,2.心血管疾病 冠狀動脈硬化性心臟病 心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變 急性心包炎 胸主動脈瘤 肺栓塞 肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等,三、病因,3.呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。4.縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。5.其他 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫,四、臨床表現(xiàn),1、發(fā)病年齡：*青壯年：胸痛應

4、注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風濕性心臟病* 大于40歲：注意心絞痛與心肌梗塞,四、臨床表現(xiàn),2、胸痛部位： 帶狀皰疹：局部可有紅、 腫、痛、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線 食管及縱隔病變：胸痛多在胸骨后心絞痛及心肌梗塞：多在心前區(qū)及胸骨或劍突后疼痛自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛：多位于患側的腋前線及腋中線附近,,心絞痛累及部位,,,四、臨床表現(xiàn),3.胸痛性質帶狀皰疹：呈刀

5、割樣痛或灼痛 食管炎：為燒灼痛心絞痛：呈絞窄性并有窒息感，心肌梗塞則痛更劇烈而持久并向左肩和左臂內(nèi)側放射 干性胸膜炎：呈尖銳刺痛或撕裂痛肺癌：有胸部悶痛肺栓塞：突然的劇烈刺痛、絞痛，并伴有呼吸困難與紫紺 主動脈夾層：撕裂樣痛、瀕死感,四、臨床表現(xiàn),4、疼痛持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛多為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持續(xù)性。5、 影響胸痛的因素 如：心絞痛 胸膜炎及心包炎

6、 反流性食管炎,五、伴隨癥狀,伴有咳嗽等呼吸道癥狀：氣管、支氣管疾病 ；伴有呼吸困難：大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴有吞咽困難：食道疾病所致胸痛；伴有咯血：肺結核、肺梗死、原發(fā)性肺癌；伴有蒼白、冷汗、休克：心肌梗死時劇烈胸痛多；,,,,六 問診綱要,胸痛或不適的部位放射區(qū)域性質加重或緩解因素持續(xù)時間和發(fā)作頻率發(fā)作方式伴隨癥狀要特別注意有無皮膚蒼白、大汗、血壓下降。,胸痛小結,病因

7、：胸部疾病引起 5大類臨床表現(xiàn)：關注胸痛部位、性質、持續(xù)時間影響因素5方面特點伴隨癥狀：5方面,第五節(jié) 呼吸困難,教學目的,掌握：呼吸困難發(fā)生機理，原因，臨床表現(xiàn) 。熟悉：伴隨癥狀、問診要點。了解：呼吸困難的定義。,定 義,主觀感到：空氣不足、呼吸費力 客觀表現(xiàn)：呼吸運動用力，張口呼吸、端坐呼吸、 紫紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，可有 呼吸頻率、節(jié)率、深度的改變。,病 因,呼

8、吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾?。悍窝?、肺淤血、肺水腫胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、胸腔積液神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、呼吸肌麻痹膈運動障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤,病因,循環(huán)系統(tǒng)疾病 ---心力衰竭、心包積液中毒---尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒血液系統(tǒng)疾病---重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥神經(jīng)精神性因素---顱腦外傷、腦血管病變、腦膜炎、癔癥,肺源性呼吸困難的發(fā)生機制,呼

9、吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙,缺O(jiān)2和（或）CO2↑,,肺性呼吸困難臨床分型,類型 時相 特點 病因,1.吸氣性 吸氣 吸氣時間延長 大氣道梗阻 三凹征（+） 喉炎、氣管病變,2.呼氣性 呼氣 呼氣時間延長 小氣道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱

10、 哮喘 COPD,3.混合性 吸氣+呼氣 呼吸淺、快 換氣功能障礙 病理性呼吸音 液胸 氣胸 肺纖維化,三凹征,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),肺源性呼吸困難呼氣性呼吸困難產(chǎn)生

11、原因肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫特點呼氣費力呼氣時間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),肺源性呼吸困難混合型呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點呼吸淺快吸氣與呼氣均感費力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音,心源性呼吸困難---左、右心衰所致,（一）左心衰竭呼吸困難機制,肺淤血：

12、 氣體彌散功能↓肺泡張力↑：肺牽張感受器↑呼吸中樞↑肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑： 反射性刺激呼吸中樞↑,左心衰竭呼吸困難特點,活動時出現(xiàn)或加重，休息可緩解或減輕仰臥位加重、坐位減輕臨床癥狀：氣喘、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、兩肺部濕啰音和哮鳴音、粉紅色泡沫痰,夜間陣發(fā)性呼吸困難 （肺循環(huán)淤血）,夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰 機制：

13、 1. 迷走神經(jīng)↑,冠狀A收縮、支氣管收縮,,2. 臥位回心血量↑,,肺淤血加重,3.睡眠狀態(tài)呼吸中樞敏感性降低,4.臥位膈肌上移…肺活量減少,,,（二）右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制 （體循環(huán)淤血）,右心房與上腔V壓↑ 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運動受

14、限 常見于：慢性肺心病、先天性心臟病,,,,酸中毒大呼吸,（Kussmaul呼吸）,機制: 血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激 頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點: 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病: 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒,神經(jīng)精神性呼吸困難,中樞性因素 顱壓↑，腦供血↓ 刺激呼吸中樞 R深而慢、節(jié)律異常

15、如（Biots，Cheyne-Stokes…） 常見：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤精神心理因素 心因性呼吸困難 R淺而快（過度通氣） 呼堿3. N官能癥 嘆氣式(功能性),,,,,,中毒性呼吸困難,呼吸節(jié)律異常產(chǎn)生原因：呼吸中樞受抑制常見于：嗎啡、巴比妥類藥物中毒特點：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,血源性呼吸困難,機制：（血紅蛋白減少/異常）RBC攜O2量↓，

16、血氧含量↓- R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、大出血休克時 高FeHB血癥、硫化HB血癥、碳氧HB血癥,伴隨癥狀與疾病,發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音： 支氣管哮喘、心源性哮喘2. 伴發(fā)熱：肺部感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜、心臟疾病 4. 伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰,呼吸困難伴昏迷,顱腦疾?。耗X出血、腦膜炎…代謝性腦?。悍涡阅X病、肝性腦病

17、、尿毒癥腦病、糖尿 病酮癥酸中毒中毒性腦病：感染中毒性腦病、藥物中毒、農(nóng)藥中毒、 有害氣體中毒…苯巴比妥、有機磷、 CO…,問診要點,有無與呼吸困難相關的疾病史及誘因有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史？有無重癥肌無力、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病病史？有無精神因素所致的癔癥性呼吸困難病史？有無勞累、接觸過敏原等誘發(fā)因素？,呼吸困難的特

18、點有無自覺空氣不足、呼吸費力？什么時候開始的？是突然還是漸進性發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣時都感到困難？,思考題,1.呼吸困難的病因分類、肺源性呼吸困難臨床分類2.三凹征見于呼吸困難中的哪一類?3.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機制？4.Kussmaul呼吸常見于什么疾??？5.呼吸困難伴咯粉紅色泡沫痰見于哪種疾??？,第九節(jié) 心 悸 （Palpitatio

19、n）,教學目的,掌握：心悸發(fā)生機理，原因，臨床表現(xiàn) 。熟悉：伴隨癥狀、問診要點。了解：心悸的定義。,定 義,自覺心跳或心慌、常伴心前區(qū)不適的主觀感覺。心臟搏動有力感心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則,?,發(fā)生機制,心臟過度活動——基礎常與心率和心搏出量改變有關 ——心肌收縮力增強 ——心臟搏動頻率的增快或減慢 ——節(jié)律不規(guī)整與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關與精神因素、注意力有關與心臟病不能

20、完全等同,病 因,特點持續(xù)時間短，一般影響正常活動劇烈運動精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、 咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）,一、心臟搏動增強,生理性——健康人,各種器質性心臟病及其他引起心排量增加的疾病。心室肥大高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等——左心室肥大動脈導管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾病：甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細胞瘤等,病理性,其嚴重

21、程度與心臟病變程度常不一致由于各種原因導致心臟沖動的形成或傳導發(fā)生障礙，使心臟的頻率過快或過慢，節(jié)律不規(guī)則稱為心律失常。臨床分類： ——快速性心律失常 ——緩慢性心律失常 ——其他,二、心律失常,正常心臟傳導系統(tǒng),,正常成人安靜時60～100次/分，律齊,竇房結→結間束→房室結→希氏束 →左、右束支→浦肯野纖維網(wǎng),心房撲動和心房纖顫,,陣發(fā)性室上性心動過速,,室性心動過速,,自主神經(jīng)功能紊亂，心臟本身無器質性病

22、變常發(fā)生于青年女性主訴癥狀多變，但缺乏客觀證據(jù)胸悶、心前區(qū)痛、疲乏、失眠、頭痛、多汗、手足發(fā)冷、食欲不振、大小便改變等,三、心臟神經(jīng)癥,伴呼吸困難——心功能不全、急性心肌梗死、心包炎等伴心前區(qū)痛——心絞痛、心梗、心包炎、心臟神經(jīng)癥伴發(fā)燒——感染、風濕熱、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎伴多食、消瘦——甲亢伴抽搐或暈厥——高度房室傳導阻滯、病竇綜合征、室顫伴貧血——急、慢性失血,伴隨癥狀,1、易患因素：年齡 兒童、老年人—

23、—心臟病多見 中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因 心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史 感染、發(fā)燒 藥物 驚嚇、精神刺激 酗酒、嗜好濃茶或咖啡,問診要點,3、發(fā)作特點 突然發(fā)生：心動過速 逐步發(fā)生：心功能不全 偶爾的：早搏 經(jīng)常的：心臟病 一過性：急性感染 持續(xù)性：慢性病 靜息狀態(tài)下發(fā)作:心衰、房顫、貧血、甲

24、狀腺毒癥,4、與運動關系運動后加重——器質性心臟病休息時重——神經(jīng)失調與運動休息無關——嚴重心臟病,第七節(jié) 發(fā) 紺 (cyanosis),教學目的,掌握：發(fā)紺的機理，原因，臨床表現(xiàn)及分類。熟悉：伴隨癥狀、問診要點。了解：發(fā)紺的定義。,血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物-----皮膚、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等,定 義,發(fā)紺（cyanosis）,發(fā)紺（cyanosis）,,,1.

25、還原血紅蛋白> 50g/L(Hb150g/L) 引起發(fā)紺,,2.嚴重貧血Hb<60g/L 不引起發(fā)紺,,,外周血Hb 絕對量,A.缺氧導致血液中還原血紅蛋白絕對量增多B.血液中異常Hb衍生物,發(fā)生機制,病因與分類,一、血液中還原Hb增加（真性發(fā)紺）1.

26、中心性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺3.混合型發(fā)紺二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物1.高鐵Hb血癥（先天性高鐵Hb血癥）2.硫化Hb血癥,,,中心性 發(fā)紺,周圍性發(fā)紺,混合性 發(fā)紺,全身性、 受累部 位皮膚 溫暖,心肺疾病導致SaO2,,肺性發(fā)紺心性混合性發(fā)紺,嚴重呼吸系統(tǒng)疾病,發(fā)紺型先心病,,,肢體末端與下垂部位皮膚冷,周圍循環(huán) 血流障礙， SaO2 正常,瘀血性,缺血性

27、,右心衰竭 心包壓塞縮窄性心包炎 血栓性靜脈炎,休克 雷諾病 冷球蛋白血癥,,,中心性、周圍性發(fā)紺同時存在 心力衰竭,真性發(fā)紺,:,二、異常血紅蛋白衍生物 由于血紅蛋白結構異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。,高鐵血紅蛋白>30g/L 引起發(fā)紺,,硫化血紅蛋白>5g/L 引起發(fā)紺,,異常血紅蛋白,,,高鐵血紅蛋白血癥 （Fe++

28、→Fe+++） 先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史， 繼發(fā)性：亞硝酸鹽、某些藥物 變質蔬菜- 腸原性紫紺特點： 急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍、維生素C可使青紫消退。,2. 硫化血紅蛋白血癥 同時有便秘和服用硫化物。 紫紺持續(xù)時間長,伴隨癥狀,伴呼吸困難：重癥心肺疾病急性呼吸道阻塞大量氣胸伴杵狀指（趾）：發(fā)紺性先心病慢性肺部疾

29、病伴意識障礙：藥物及化學物中毒,,臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺,發(fā)紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫暖 冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指 常有 少見紅細胞數(shù) 增多 正常動脈血氧飽