傳出中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理討論題4,5

1、傳出、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理討論課,討論1,某女，22歲，服苯巴比妥9 g(30 mg×300片),服藥3 h，深昏迷, 出現(xiàn)低血壓休克，伴呼吸抑制。結(jié)合目前所學(xué)的藥理學(xué)知識(shí)談?wù)勅绾谓饩龋?某醫(yī)師在對(duì)高血壓患者使用硝苯地平控釋片降壓效果不明顯時(shí)就會(huì)使用“1片,2次/d”的用法加量。請(qǐng)給出你的建議。,討論2,某女,39歲,體重72 kg。因普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3 a，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無異常。在靜脈復(fù)合麻醉全麻下行子宮肌瘤剜除術(shù)。手術(shù)進(jìn)行到剜

2、子宮肌瘤時(shí)，手術(shù)者將1 ml腎上腺素(未經(jīng)稀釋)注入宮頸，注射后約1 min，觀察心率由正常竇性心律突然轉(zhuǎn)為室性心動(dòng)過速,HR>175次/min，BP 220/120 mm Hg，隨后發(fā)現(xiàn)ECG由室性心動(dòng)過速突然變?yōu)槭翌澆ㄐ巍?請(qǐng)分析出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因。,討論3,患者男，68歲，農(nóng)民。因瑣事與家人爭吵后自服敵敵畏15 min后急診入院，途中嘔吐3次。檢體：昏迷，口吐白沫，大蒜樣氣味濃。脈搏：58次/分，呼吸24次/分，

3、血壓140/80 mm Hg。皮膚濕冷，雙瞳孔針尖樣大小，心率58次/分，律齊，兩肺可聞及較多濕性音，腹平軟無殊，四肢可見肌肉震顫?；颊呒韧w健，無“高血壓、糖尿病”史。入院后立即脫去污染的衣服，用1：5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃至洗出液澄清為止，繼用硫酸鈉20 g溶于50 ml水中注入胃管。在洗胃的同時(shí)開通靜脈通道，靜脈注射碘解磷定1.0g，繼用0.4 g靜脈滴注。同時(shí)用阿托品10 mg立即靜脈注射，速尿20 mg靜脈注射，每20

4、min靜脈推注阿托品5 mg等。經(jīng)以上搶救1 h后，患者清醒，能對(duì)答，檢皮膚無出汗，雙瞳孔較前有所擴(kuò)大，肺部濕音減少，予轉(zhuǎn)入留觀室，繼續(xù)用解磷定0.4 g靜脈滴注、阿托品3 mg靜脈注射。適逢傍晚交接班時(shí)間，當(dāng)班醫(yī)生做好交班后下班。留觀過程中，約次日凌晨1點(diǎn)，患者突然再次昏迷，心跳呼吸停止經(jīng)搶救無效死亡。 請(qǐng)針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生采取的措施，死亡原因展開討論。,討論4,臨床表現(xiàn)：(1)毒蕈堿樣表現(xiàn)，又稱M樣癥狀，是

5、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為體內(nèi)多種腺體分泌增加和平滑肌收縮所產(chǎn)生的癥狀和體征,如多汗，流涎，流淚，鼻溢，和肺部干濕啰音，呼吸困難。惡心嘔吐，腹痛腹瀉，腸鳴音亢進(jìn)，尿頻尿急，大小便失禁。瞳孔縮小，視力模糊，抑制血管平滑肌，血壓下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。（也是最早出現(xiàn)的癥狀）(2)煙堿樣表現(xiàn)，又稱N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥?/p>

6、緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、昏迷等。,搶救措施：1 消除毒物：入院后立即脫去污染的衣服，用1：5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃至洗出液澄清為止，繼用硫酸鈉20 g溶于50 ml水中注入胃管。2 解毒藥物：（1）阿托品：對(duì)癥處理急性有機(jī)磷酸酯類中毒的特異性和高效能藥物。能迅速對(duì)抗體內(nèi)ACh的M樣作用。（2）碘解磷定a

7、恢復(fù)AChE的活性b 直接解毒作用（3）速尿：加速利尿，保護(hù)腎臟功能。,原因分析：患者轉(zhuǎn)入留觀室后用過碘解磷定及阿托品，癥狀有所好轉(zhuǎn)但未達(dá)到阿托品化，故出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳，患者死亡。,討論5,72歲男性，主訴反復(fù)黑便2個(gè)月，頭暈、頭痛半月入院。該患者既往否認(rèn)消化道潰瘍病史。患者10年前因頭暈、肢體麻木，經(jīng)本地醫(yī)院診斷為腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、高脂血癥，長期口服阿司匹林50mg/d~100 mg/d，同時(shí)加用降壓藥物心痛定及丹參、維

8、腦路通片治療，患者病情一度平穩(wěn)。近2月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑，1次/d~2次/d，量少，未引起注意。近半月大便次數(shù)增多，2次/d~3次/d，呈柏油樣，時(shí)感頭暈，精神食欲不佳，無惡心、嘔吐，略感上腹部不適。體查：體溫36.5℃，脈搏98次/min，血壓105/68mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜及唇甲蒼白，雙肺呼吸音清，心率98次/min，律齊、無雜音。腹軟，上腹部壓痛陽性，肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。糞潛血陽性。 請(qǐng)分析原

9、因。,原因：,主要為阿司匹林不良反應(yīng)引起的上消化道出血。,阿司匹林不良反應(yīng)：,1 胃腸道癥狀胃腸道癥狀是阿司匹林最常見的不良反應(yīng)，較常見的癥狀有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等?？诜⑺酒チ挚芍苯迂菁の葛つひ鹕细共贿m及惡心 吐。長期使用易致胃黏膜損傷，引起胃潰瘍及胃出血。長期使用應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血像、大便潛血試驗(yàn)及必要的胃鏡檢査。應(yīng)用阿司匹林時(shí)最好飯后服用或與抗酸藥同服，潰瘍病患者應(yīng)慎用或不用。增強(qiáng)胃黏膜屏障功能的藥物，如米索前列醇等，

10、對(duì)阿司匹林等非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍有特效。（近2月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑）2 過敏反應(yīng)特異性體質(zhì)者服用阿司匹林后可引起皮疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)，部分哮喘患者服用可誘發(fā)哮喘，稱為“阿司匹林哮喘”3 水楊酸反應(yīng)一般在服用量大時(shí)出現(xiàn)，癥狀為頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退，用藥量過大時(shí)，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、驚厥甚至昏迷等，停藥后2-3天癥狀可完全恢復(fù)。大劑量時(shí)還可引起中樞性的惡心和嘔吐。,4 瑞夷綜合征在兒童感染病毒性疾病使用阿司

11、匹林退熱時(shí)，偶可引起急性肝脂肪變性-腦病綜合征，以肝衰合并腦病為突出癥狀。 5 腎損害長期使用阿司匹林可發(fā)生間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能減退。長期大量服用該品可致氧化磷酸化解耦聯(lián)，鉀從腎小管細(xì)胞外逸，導(dǎo)致缺鉀、尿中尿酸排出過高，較大損害是下段尿中可出現(xiàn)蛋白、細(xì)胞、管型等。有人認(rèn)為，部分腎盂癌是濫用阿司匹 林等止痛藥的繼發(fā)性并發(fā)癥。6 加重出血傾向?qū)φＤI功能無明顯影響。但在少數(shù)人尤其是老年人，伴心、肝、腎功能損害的患者，即便用

12、藥前腎功能正常，也可引起水腫，多尿等腎小管功能受損的癥狀。,心痛定：又名硝苯地平 ，第一代鈣拮抗劑，為抗高血壓、防治心絞痛藥物，是20世紀(jì)80年代中期世界暢銷的藥物之一。該藥的特點(diǎn)是：起效快，峰/谷比值高，導(dǎo)致了神經(jīng)體液活化，經(jīng)多年臨床使用，該藥的療效得到了肯定。不良反應(yīng)一般在用藥后1.2周出現(xiàn)，以后逐漸消退，一般副作用發(fā)生后不需停藥。長期用藥對(duì)血象，血沉，腎功能均無影響，少數(shù)病人在體力負(fù)荷時(shí)有肌酸激酶輕度到中度升高，但沒有心肌缺血的證

13、據(jù)。另外，少數(shù)報(bào)道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因體外試驗(yàn)它可抑制大鼠胰腺 β的細(xì)胞分泌，此外，硝苯地平應(yīng)避免用于主動(dòng)脈狹窄和左室攝血障礙的病人,丹參片:是臨床常用的一種中成藥，它是由單味丹參浸膏后提取而成的。丹參屬于中藥中的常用藥，以往對(duì)丹參作用的研究多集中在心腦血管方面，它在治療冠心病、腦梗死等疾病上的理想療效已是家喻戶曉。丹參被廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，如妊娠高血壓癥、2型糖尿病血液高凝狀態(tài)、外 周動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、面部黃褐斑、青春

14、痘、粉刺、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、神經(jīng)性耳聾、白塞氏綜合征及結(jié)節(jié)性紅斑、慢性肝炎、慢性腎炎、支氣管哮喘、高脂血癥、熱痹腫痛、癰瘡腫毒、跌打損傷、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后瘀滯腹痛、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺心病、肝纖維化、失眠等。長期服用復(fù)方丹參片可能引起低血鉀癥。副作用較小,維腦路通:又名羥乙基蘆丁，適用于腦血栓形成和腦栓塞所致的偏癱、失語以及心肌梗塞前綜合征、動(dòng)脈硬化、中心性視網(wǎng)膜炎、血栓

15、性靜脈炎、靜脈曲張、血管通透性升高引起的水腫等。 ◆泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)。 ◆血液系統(tǒng)不良反應(yīng)◆ 嗜睡。◆急性腦水腫,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給