中樞神經系統(tǒng)ct診斷

1、中 樞 神 經 系 統(tǒng),,第五節(jié) 顱腦損傷,概述：顱腦損傷 頭皮軟組織損傷 顱骨損傷 顱內損傷 硬膜外血腫 硬膜下血腫、積液 蛛網膜下腔出血 腦組織損傷 腦挫裂傷 腦內血腫

2、 彌漫性腦損傷,,,,顱腦損傷影像學檢查程序急性期首選CT檢查亞急性期、慢性期及對腦干損傷的顯示可選用MRI檢查,一、 顱骨骨折,左頂部頭皮軟組織腫脹,二、腦挫裂傷,（一）臨床與病理： 病理： 早期：傷后數(shù)日，腦組織出血、水腫、壞死。 中期：數(shù)日~數(shù)周，壞死區(qū)液化，逐漸由瘢痕 修復。可有蛛網膜粘連。 晚期：數(shù)月~數(shù)年，瘢痕

3、修復，可形成囊腔。,臨床表現(xiàn)： 傷后頭痛、惡心、嘔吐，意識障礙。,（二）CT表現(xiàn) 1、損傷區(qū)局部低密度。 2、散在點狀高密度出血。 3、蛛網膜下腔出血。 4、占位及腦萎縮表現(xiàn)。 5、合并腦內血腫、腦外血腫、 顱骨骨折、顱內積氣等。,偽影,左顳極挫裂傷,（三）診斷要點： 1、外傷史

4、。 2、意識障礙重，時間長，有顱內壓增高和局灶性腦損傷癥狀和體征。 3、CT平掃，急性期顯示腦內低密度病灶，伴有點片狀高密度及占位效應。后期可有腦軟化及腦萎縮征象。,三、彌漫性腦損傷,（一）臨床與病理 1、腦水腫—細胞外液增多 2、腦腫脹—細胞內液增多 3、腦白質損傷—軸突剪切傷—意識喪失,,腦水腫—顱高壓癥狀,,死亡,（二）CT表現(xiàn) 1、腦水腫：低密度，CT值＜20Hu。腦室受壓變小或腦

5、室、腦池、腦溝結構消失。 2、腦白質損傷：腦室、腦池變小，腦白質或灰白質交界處散在不對稱小灶性高密度出血和蛛網膜下腔出血，無局部占位表現(xiàn)。,（三）診斷要點： 1、嚴重腦外傷史 2、CT有腦水腫、腦白質損傷表現(xiàn)。 3、臨床表現(xiàn)較重，與影像學表現(xiàn)不相符。,四、顱內血腫,按部位 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內血腫,,按時間 急性 亞急性 慢性,

6、,（一）硬膜外血腫： 1、臨床與病理 （1）顱內出血積聚于顱骨與硬膜之間。 （2）發(fā)生于損傷部位。 （3）損傷部位多伴有骨折。 （4）血腫范圍局限，不跨越顱縫。 （5）典型血腫呈雙凸透鏡形。 （6）多不伴有腦實質損傷。 （7）昏迷—清醒—昏迷。,2、CT表現(xiàn) （1）顱骨內板下方梭形高密度影，邊界清楚銳利。 （2）可有占位效應。 （3）多伴有鄰近部位

7、骨折。 （4）血腫壓迫腦血管，可出現(xiàn)腦水腫或腦梗死。,3、診斷要點： （1）外傷史 （2）CT顱骨內板下方梭形高密度影，邊界清楚，一般不超過顱縫，可有骨折。,（二） 硬膜下血腫 1、臨床與病理 （1）血腫積聚于硬腦膜和蛛網膜之間。 （2）血腫位于受傷同側或對側。 （3）無顱骨骨折或骨折位于受傷處。 （4）常合并腦挫裂傷。 （5）血腫范圍廣，多位于額顳部，跨越顱縫。

8、 （6）分為急性、亞急性、慢性。 （7）急性期——持續(xù)昏迷； 亞急性期、慢性期—癥狀出現(xiàn)較晚。,2、CT表現(xiàn)： （1） CT平掃： ①形態(tài)： 新月形。 ②密度：急性期：高密度。 亞急性或慢性期：混雜密度。 ③范圍：廣，跨越顱縫,可有明顯占位效應。 ④常合并腦挫裂傷。,（2）CT增強： 僅用于亞急性或慢性硬膜下血腫。特別對診斷等密度

9、硬膜下血腫有幫助。（3）等密度硬膜下血腫： ①雙側側腦室體部對稱性縮小 ②雙側側腦室前角內聚，“兔耳征” ③腦白質變窄塌陷 ④皮層腦溝消失 ⑤診斷有困難，可行CT增強或MRI,,acute subdural hemotoma，2 days,Big acute subdural hemotoma cause strong mass effect,Acute infarction of

10、right posterior artery (PCA),this is a complication of uncal/transtentorial herniation, because the PCA was compressedby brain herniation.,Subfalcial herniation may compressing the anterior cerebral artery (ACA), cau

11、sing infarction,3、診斷與鑒別診斷：,（1）硬膜下與硬膜外血腫鑒別,（2）少量慢性硬膜下血腫與蛛網膜下腔擴大鑒別： 蛛網膜下腔擴大合并腦萎縮，腦溝、裂增寬，無占位效應。（3）慢性硬膜下血腫與硬膜下水瘤鑒別:,（三）腦內血腫： 1、臨床與病理: （1）腦實質內出血形成腦內血腫。 （2）血腫常見于額顳葉或鄰近凹陷性骨折部位，常伴發(fā)腦挫裂傷。 （3）血腫常較表淺。 （4）臨床

12、表現(xiàn)為不同程度意識障礙和神經系統(tǒng)體征。,2、CT表現(xiàn)： CT表現(xiàn)為不規(guī)則高密度腫塊，有周圍水腫及占位效應。,3、診斷與鑒別診斷 （1）與高血壓腦出血鑒別 （2）與腦外血腫鑒別,五、硬膜下積液,（一）臨床與病理： 1、外傷或硬膜下血腫吸收后形成。 2、臨床無明確外傷史，或長時間以前有輕微外傷史。 3、神經功能損害、顱內壓增高和頭顱局部或整個增大。,（二）CT表現(xiàn)： CT顱骨內板下方

13、與腦表面間新月形腦脊液樣密度影，局部腦回輕度受壓。,六、腦外傷后遺癥,（一）腦軟化（二）腦萎縮（三）腦穿通畸形（四）腦積水（五）蛛網膜囊腫,灰色的世界無限的天空,第六節(jié) 腦血管疾病,一、腦梗死二、腦出血三、腦血管畸形四、腦動脈瘤,一、腦梗死,（一）腦動脈閉塞性腦梗死（二）腔隙性腦梗死,腦動脈系統(tǒng),外則內側底面,前動脈供血區(qū),中動脈供血區(qū),后動脈供血區(qū),（一）腦動脈閉塞性腦梗死,1、臨床與病理 臨床：

14、 （1）多見于50~60歲以上患者。 （2）有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥。 （3）癥狀因梗死部位不同而異。,病理： （1）梗死發(fā)生4~6小時，腦組織缺血、水腫。繼而出現(xiàn)壞死。 （2）24~48小時，出血性腦梗死。 （3）1~2周，腦水腫減輕，壞死組織液化。 （4）8~10周，軟化灶形成。,2、CT表現(xiàn)（1） CT平掃 ①腦組織內低密度 24小時內，陰性或呈模糊低密度

15、區(qū)。 24小時后，與閉塞血管供血區(qū)相一致 的低密度區(qū)，同時累及灰白質。 腦梗死2~3周，模糊效應。 后期，形成囊腔。,②占位效應：于腦梗死2~15天最明顯。③腦萎縮：腦梗死1個月后出現(xiàn)。,（2）CT增強掃描： ①增強方式:不均勻腦回狀、條狀、環(huán)狀或結節(jié)狀強化。 ②增強機理：血腦屏障破壞、新生毛細血管和血液灌注過度。,Acute infa

16、rction 1st day and 4th day,3、診斷要點： （1）腦實質內在CT上為低密度。 （2）病變范圍與血管供應區(qū)一致，呈楔形或扇形，同時累及灰白質。 （3）增強掃描腦回樣強化。 （4）急性期CT可陰性。2~3周存在模糊效應。,4、診斷價值比較： 急性期及幕下腦梗死，MRI優(yōu)于CT。,（二）腔隙性腦梗死,1、臨床與病理 （1）腦穿支小動脈閉塞。 （2）深部腦組織小面積缺血、壞死。 （

17、3）腔隙灶直徑5~15mm。 （4）臨床可有輕度偏癱、偏身感覺異常或障礙。部分病人可發(fā)展為腔隙狀態(tài)。,2、CT表現(xiàn)： （1）CT平掃 ①基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)類圓形低密度病灶 ②邊界清楚，直徑10~15mm，無占位表現(xiàn)，可多發(fā)。 ③4周左右形成軟化灶,（2）CT增強： ①3天~1個月可發(fā)生強化，2~3周明 顯，形成軟化灶后不強化。 ②均一或不規(guī)則形斑片狀強化。,3、診斷要點： （1）基底

18、節(jié)、丘腦區(qū)類圓形小病灶。 （2）CT上呈低密度。 （3）可多發(fā)，邊界清楚，無占位表現(xiàn)。,二、顱內出血,（一）高血壓性腦出血（二）蛛網膜下腔出血,（一）高血壓性腦出血1、臨床與病理： （1）高血壓—小動脈微小動脈瘤或玻璃樣變。 （2）部位：殼核、外囊、丘腦、內囊、橋腦、大腦半球白質內。,（3）不同時期病理變化不同 ①急性期：血腫內含有新鮮血液，周圍組織有一定程度軟化，還可有點狀出血。 ②吸收期：

19、血腫內紅細胞破壞，血塊液化，逐漸形成肉芽組織。 ③囊變期：壞死組織被清除，小病灶形成瘢痕，大病灶形成囊腔。,（4）臨床以情緒激動、體力活動、過度疲勞等因素誘發(fā)。（5）起病急驟，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，病情發(fā)展迅速。,2、CT表現(xiàn)（1）血腫在不同時期的CT表現(xiàn),（2）其他CT表現(xiàn)： ①血液進入腦室，形成腦室鑄型或沉積現(xiàn)象。 ②血液進入蛛網膜下腔 ③腦積水 ④占位征象,cerebellar

20、 hemorrhage compressing the 4th ventriclecausing obstructive hydrocephalus,May, 96Contusion hematomas,Aug, 97Sequel lesion of previous brain contusion----encephalomalacia with focal brain atrophy,左側丘腦血腫1年后,3、診斷要點：

21、 （1）多見于50歲以上高血壓病人，常在活動時突然發(fā)病。 （2）CT平掃急性期為均勻高密度占位病變，吸收期和囊變期為等密度至低密度病變。,（二）蛛網膜下腔出血 1、臨床與病理 （1）引起無菌性腦膜炎 （2）腦血管痙攣—腦組織水腫、梗死、軟化。 （3）腦積水 （4）血腫壓迫 （5）劇烈頭痛、腦膜刺激征，血性腦脊液。,2、CT表現(xiàn)： 直接征象：腦溝、腦池、腦裂密

22、度增高。 間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗死、腦 室內出血、腦疝等。,,,三、腦血管畸形,（一）動靜脈畸形（二）海綿狀血管瘤（三）靜脈畸形,（一）動靜脈畸形（AVM）,1、臨床與病理 （1）可發(fā)生于顱內任何部位。 （2）大小差異較大。 （3）畸形血管粗細不等。 （4）相鄰腦組織萎縮。 （5）腦水腫、梗死、鈣化和出血。 （6）頭痛、癲癇，顱內壓增高，精神癥狀。,2、CT表現(xiàn)： （1

23、）CT平掃 ①平掃：邊界不輕的點條狀混雜密度病灶。 ②周圍腦組織腦萎縮改變。 （2）CT增強：點條狀血管強化影。,3、診斷要點： （1）CT:腦表淺部位點條狀不規(guī)則混雜密度影。增強掃描點狀、弧線狀血管影。 （2）繼發(fā)腦萎縮表現(xiàn)。,（二）海綿狀血管瘤,1、臨床與病理： （1）由擴張襯有內皮的竇樣間隙構成，其間無正常腦組織。 （2）圓形或分葉狀。 （3）100%有瘤內出血。 （4）幕上多見。 （

24、5）臨床無癥狀或引起顱內出血、癲癇發(fā)作。,2、CT表現(xiàn)： （1）CT平掃： ①平掃：邊緣清楚的圓形或類圓形高 密度病灶，密度可均勻一致，多數(shù)不均勻。 ②無灶周水腫。 ③合并出血可短時間內增大，出現(xiàn)占位 征象。 ④常伴有鈣化，嚴重者形成腦石。 （2）增強掃描輕度至明顯強化。,多發(fā)海綿狀血管瘤,（三）靜脈畸形,1、靜脈性血管瘤 2、Galen靜脈瘤,1、靜脈性血管瘤（1）臨床與

25、病理 ①大腦或小腦深部髓質內多支擴張并呈放射狀排列的髓質靜脈，匯入一支增粗的中央靜脈向皮質表面和靜脈竇或向室管膜下引流，其間夾有少量腦組織。,②不伴有膠質增生和鈣化，可同時伴有海綿狀血管瘤。③好發(fā)于側腦室前角的髓質區(qū)，其次為小腦深部髓質區(qū)。④常無癥狀。,（2）CT表現(xiàn) ①無異常表現(xiàn)。 ②側腦室前角附近邊界不清稍高密度影。 ③增強掃描點條狀強化。 ④無占位征象，周圍無腦組織水腫。,左側小腦半球靜脈

26、性血管瘤,靜脈性血管瘤合并海綿狀血管瘤,靜脈性血管瘤合并海綿狀血管瘤,2、Galen靜脈瘤 （1）臨床與病理 動靜脈瘺 AVM,,,Galen靜脈瘤,,三腦室受壓,,梗阻性腦積水,（2） CT表現(xiàn) ①平掃四疊體池內境界清楚之圓形或三角形高密度影，CT值與血液相似，病灶邊緣可見鈣化。 ②增強掃描均勻強化。 ③腦積水改變。,Galen 靜脈畸形,G

27、alen 靜脈畸形,Galen 靜脈畸形,四、顱內動脈瘤,檢查方法：CTA：CT-angiographyDSA：digital subtract angiographyMRA：MR- angiography,（二）影像學表現(xiàn): 1、X線:動脈造影顯示動脈瘤起源于動脈壁一側，突出呈囊狀，多為圓形、卵圓形、葫蘆形或不規(guī)則形。,2、CT （1）無血栓動脈瘤 平掃:圓形高密度，

28、邊緣清楚。 增強：均勻強化。 （2）部分血栓動脈瘤 平掃：有血流的部分為高密度，血 栓部分為等密度。 增強：有血流部分強化，血栓部 分不強化。,（3）完全血栓動脈瘤 平掃：等密度，其內可有點狀鈣化，瘤壁可有弧形鈣化。 增強：囊壁環(huán)狀強化，其內血栓不強化。,（4）可提示動脈瘤的CT征象： ①

29、動脈瘤周圍水腫不明顯。 ②動脈瘤位于蛛網膜下腔，占位征象不如相同體積的腦內腫瘤顯著。 ③高分辨CT可顯示動脈供養(yǎng)血管。 ④大動脈瘤相鄰部位骨質吸收。,3、CTA能清晰顯示動脈瘤。,頸內動脈虹吸段動脈瘤,,,,,五、海綿竇綜合征,是由多種病變累及穿經海綿竇的動眼神經、滑車神經、展神經及三叉神經的眼支和上頜支，引起以痛性眼肌麻痹為特征的一組臨床綜合征。,【臨床與病理】 1、海綿竇解剖 2、病因：腫瘤、海

30、綿竇血栓性靜脈炎、頸內動脈海綿竇瘺 3、臨床表現(xiàn)：痛性眼肌麻痹,【影像學表現(xiàn)】 1、腫瘤性病變：海綿竇增寬變形，密度和信號異常。 2、頸內動脈海綿竇瘺： 3、海綿竇血栓性靜脈炎：,六、腦白質疏松癥（LA）,（一）臨床與病理： 1、病變位于腦白質 2、病理表現(xiàn)為腦室周圍深部白質、半卵圓中心、放射冠區(qū)出現(xiàn)脫髓鞘、室管膜細胞脫失、反應性膠質細胞增生及軸突減少，皮層下白質穿動脈硬化，小血管周圍間隙 和腦室周