暈厥的分類與護理

1、暈厥的分類與護理,江漢油田總醫(yī)院內(nèi)二科 鄧云霞2016年5月,分享內(nèi)容,1.暈厥診斷與治療指南進展 2.暈厥的概念、臨床表現(xiàn)及分類 3.暈厥的診斷流程與檢查方法 4.暈厥的治療與護理,第一次修訂,首次發(fā)表,第二次修訂，詳細總結(jié)和分析了目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對診斷和治療方法進行嚴格的評價，包括風(fēng)險－效益比評估，健康狀況評估,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)暈厥診斷與治療指南進展,,,,,,,,,,,,,,,,,,2001年,

2、2004年,2009年12月,,,,,,,,指南與以往指南的兩個重要不同點,,第一是強調(diào)了從兩個方面評價暈厥的患者：,,一是找出確切的原因以便進行有效的針對病理機制的治療,,二是識別患者的風(fēng)險，其常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個方面,,,,,第二是確定一個非常詳細的指南，不但面向心血管科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。為了達到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參加了指南起草,,,包括ESC的全部成員

3、、國際神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。,,暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失（T-LOC），特點為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識喪失。,,昏迷的意識喪失時間較長，恢復(fù)較難,昏 迷,休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久,休 克,暈厥與昏迷、休克的區(qū)別,暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及

4、意識喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,出現(xiàn)短暫的顯著地自主神經(jīng)癥狀和腦功能低下癥狀，如頭暈、出汗、面色蒼白、視物模糊、耳鳴、乏力、上腹部不適等，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。,-眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，短暫意識喪失而倒地，數(shù)秒至數(shù)十秒后迅速蘇醒。有時病人可能聽到聲音或看到模糊輪廓，但更常見為意識及反應(yīng)喪失。發(fā)作時可伴心率、血壓下降、瞳孔散大、肌張力減低，偶有尿失禁。.,-病人一旦處于平臥位則腦血流恢復(fù)，面色

5、開始恢復(fù)正常，意識轉(zhuǎn)清，但仍有面色蒼白、惡心出汗、乏力或不適等，并可有頭痛。較重者可有遺忘或精神恍惚。,暈厥前期,暈厥期,暈厥后期,暈厥分類,心 電 性,其他原因性暈厥,,,,,,機 械 性,,暈厥,心源性暈厥,非心源性暈厥,神經(jīng)源性暈厥,腦源性暈厥,原發(fā)性交感神經(jīng),系統(tǒng)功能衰竭,心源性暈厥,因心輸出量突然減少、血壓急劇下降導(dǎo)致腦血流減少并引起暈厥。,心源性暈厥----心電性,,,,,,,常見原因為心動過緩型心律失常。心率低至4

6、0次/min時，心輸出量減少而導(dǎo)致暈厥，站立位、貧血、冠心病、心瓣膜病更易發(fā)生。,,,,,,,,,,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起搏器綜合征,,,房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器相關(guān)性疾?。浩鸩鞴?能障礙,,,,,主動脈及主動脈瓣狹窄,肺栓塞,心肌梗塞,,,心臟梗阻性疾病常因不能使心血排出量與運動所需保持同步而引起用力性暈厥。,心源性暈厥----機械性,非心源性暈厥---神經(jīng)源性暈厥,,,,,,排尿性暈厥,,,,頸動脈竇性暈厥,血管

7、減壓性暈厥,運動誘發(fā)性暈厥,咳嗽性暈厥,許多刺激主要是來自內(nèi)臟，也有一些心理刺激可引發(fā)這種反應(yīng)。,1、血管減壓性暈厥：又稱血管抑制性/迷走性暈厥、單純性暈厥、普通暈厥，最常見。誘因可是強烈的情感和精神刺激、身體創(chuàng)傷等，如看到血或目睹不幸的事情以及緊張恐懼、疼痛、小手術(shù)、輕度失血、過度悲痛等。通過神經(jīng)反射引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致外周小血管廣泛擴張，心率減慢、血壓下降、腦血流量減少而引起暈厥。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥,（1、血管

8、減壓性暈厥）,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥（2、運動誘發(fā)性暈厥）,運動性暈厥真的會猝死嗎？　　運動性暈厥猝死可以追溯到公元前490年，希臘的一位士兵斐德匹第斯為傳遞勝利消息，從馬拉松不停頓地跑到雅典，全程42195米，可他報捷后突然暈倒死去，被認為是首例“運動后猝死”。后來隨著體育競賽增多，運動和訓(xùn)練強度增大，運動后暈厥猝死屢有發(fā)生。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥（2、運動誘發(fā)性暈厥）,運動誘發(fā)性暈厥：一些人在進行有氧

9、運動，特別是跑步時誘發(fā)的無力。有時運動員在運動中不可預(yù)測的發(fā)生肌無力，但大多數(shù)人并未證明心臟異常，常伴惡心等暈厥前期癥狀，有家族性，停止運動或不超過患者自定的運動負荷可避免發(fā)病。,新聞報道,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （3、頸動脈竇性暈厥）,頸動脈竇性暈厥：也稱為頸動脈竇綜合征，由于頸動脈竇反射過敏所致。頸動脈竇及臨近病變?nèi)鐒用}粥樣硬化、動脈炎、頸動脈體瘤等可刺激頸動脈竇使反射過敏，也可由轉(zhuǎn)動、穿緊領(lǐng)衣服誘發(fā)，低頭、剃須、人為

10、壓迫也可成為誘因。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （4、吞咽性暈厥）,近日，來自美國范德堡大學(xué) Arvind K. Pandey 教授等報告了一例與液體攝入溫度無關(guān)的吞咽性暈厥，文章在線發(fā)表于近期的《美國心臟病學(xué)會雜志》。,患者男，25 歲，住院期間因服用藥物和水出現(xiàn)先兆暈厥，遠程心電遙控及心電圖（圖 A）出現(xiàn) 5 秒以上的心跳驟停。患者訴既往多次出現(xiàn)因喝飲料而發(fā)生相似的嚴重先兆暈厥。持續(xù)無創(chuàng)血壓和心電監(jiān)測顯示吞咽冰水（圖 B）

11、、冰碳酸可樂（圖 C）、熱咖啡（圖 D）后反復(fù)出現(xiàn)心跳驟停和低血壓。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （4、吞咽性暈厥）,吞咽性暈厥：強力吞咽時或稍后突然出現(xiàn)意識喪失，是舌咽、喉、食道和胃機械刺激引起的反射性暈厥。見于咽喉、舌根、食道和縱隔疾病，及高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。與吞咽食物的性狀有關(guān)，如硬冷酸咸辣等食物易于誘發(fā)，碳酸飲料因持續(xù)釋放二氧化碳使食道內(nèi)壓力增高也易于誘發(fā)。發(fā)作前后通常無明顯癥狀及不適。,

12、非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （5、排尿性暈厥）,案例：半個月前的一天夜里，林先生睡得正香，突然覺得有尿意，但他又不想離開舒服的被窩，于是就想忍一忍。但是后來，由于實在憋不住，他就一骨碌爬起來往廁所跑。剛小便完，林先生覺得胸口有點悶，走到客廳時，他就突然一頭栽倒了，臉部著地。而昏迷了兩三分鐘后，林先生也醒了過來，滿嘴是血，兩眼還翻白。當(dāng)晚11點45分，林先生舍友趕緊將他送往醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，林先生的牙齒摔斷了3顆，嘴角撕裂傷，縫了

13、10針左右。林先生做了腦部CT檢查，并未發(fā)現(xiàn)異常。福州市一醫(yī)院急診科主任林修說，從林先生的情況來判斷，很可能是憋尿太久惹的禍，引起了排尿性暈厥，又稱小便猝倒， 俗稱“尿暈癥”。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （5、排尿性暈厥）,排尿性暈厥：發(fā)生于排尿時或排尿結(jié)束時，幾乎全是男性，與直立位排尿有關(guān)。發(fā)病機制可能由于憋尿過多，一旦排空使腹腔壓力急劇下降，腹腔大量血管床開放，靜脈回心血量減少，排尿時屏氣動作使胸腔壓力增高，

14、靜脈壓與顱內(nèi)壓也隨之增高，使腦血流量減少。飲酒、疲勞、上感為常見誘因。暈厥前期可有頭暈眼花和下肢發(fā)軟。警惕夜間暈厥造成嚴重腦外傷。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （6、咳嗽性暈厥）,咳嗽性暈厥：劇烈咳嗽時發(fā)作，常見于慢性阻塞性肺部疾病患者。機制可能是咳嗽是胸腔內(nèi)壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心輸出量減低，或咳嗽時反射性引起顱壓增高，影響腦血液循環(huán)致腦缺血。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （6、咳嗽性暈厥）,宣教：老人劇烈

15、咳嗽后可能出現(xiàn)咳嗽性暈厥，全身肌肉無力、面色蒼白、脈搏微弱，站立者可能跌倒，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘后呼吸逐漸規(guī)律，隨之意識清醒。所以老人出現(xiàn)劇烈咳嗽，要慢慢起身以防暈厥受傷。,非心源性暈厥-----腦源性暈厥,腦源性暈厥是與腦血管病有關(guān)的暈 厥。暈厥是腦血管病不常見的表現(xiàn)， 通常與頸部大血管閉塞有關(guān)。主動脈弓綜合征患者體力活動可有顯著減少腦干的血流量，迅即引起意識喪失。椎動脈狹窄或閉塞或頸椎病可使椎動脈血液循環(huán)受壓，也偶可發(fā)生無力，轉(zhuǎn)頭可

16、引起眩暈惡心、嘔吐、視野暗點，最后意識喪失。,非心源性暈厥-----原發(fā)性交感神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭,主要為直立性低血壓性暈厥。發(fā)生于從臥位或久蹲突然轉(zhuǎn)換為直立位時，也稱為體位性低血壓暈厥?？捎捎趬毫Ω惺芷鞣瓷浠∈軗p或低血容量使心排血量減少。表現(xiàn)為頭暈、眼花、下肢發(fā)軟，重者發(fā)生暈厥。意識喪失時間短，血壓急劇下降，立即臥位癥狀可以緩解。,,非心源性暈厥-----其他原因性暈厥,,精神障礙所致暈厥：如重度抑郁性精神癥、癔癥等。,,低血糖性暈厥：

17、發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L，常伴冷汗，血壓無明顯降低，靜脈使用葡萄糖后緩解,,,,其他原因性暈厥,心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高,迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因,在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人,新的流行病學(xué)資料,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,個別患者的病情較為復(fù)雜

18、，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥,,預(yù)后分層判斷----死亡率,,預(yù)后分層判斷----復(fù)發(fā),在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā),,初始評估的主要問題,初步評估的內(nèi)容,,詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查.,,在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確：,A,B,初步評估的內(nèi)容,,,,,,,,40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩,對于有

19、心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進行超聲心動檢查,若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時，則應(yīng)進行相關(guān)檢查。如臥立位試驗和/或直立傾斜試驗等,對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實時心電監(jiān)測,僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進行神經(jīng)科檢查或血液檢查,重要病史特點,,猝死家族史、先天性心臟病,既往心臟病史,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡眠）,用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑

20、郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥）,距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時間及次數(shù),,,,,代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋?診斷流程,,暈厥危險分層,檢查方法,,頸動脈竇按摩（CSM）,直立激發(fā)試驗 主動直立和傾斜試驗,心電圖監(jiān)測,電生理檢查,三磷酸腺苷實驗,,,,,檢查方法,,形像學(xué)檢查,運動試驗,心導(dǎo)管,精神評估,神經(jīng)評估,,,,,主動性站立檢查,傾斜試驗指南推薦,推薦方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通

21、路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70°之間被動期持續(xù)時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油 固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度 ,使平均心率超過基線水平的20-25%,傾斜試驗指南推薦,推薦方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70°

22、;之間被動期持續(xù)時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油 固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度 ,使平均心率超過基線水平的20-25%,傾斜平臺試驗,指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測,指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測,電生理檢查適應(yīng)癥,電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn),暈厥的診斷,主要根據(jù)病人典型臨床癥狀和體征，并可參考物理誘發(fā)試驗、心電圖檢測、體位試驗和傾斜平臺試驗等。發(fā)病前常有明顯的

23、精神、軀體及環(huán)境誘因，如劇痛、緊張、恐懼、見血、悲傷、疲勞、悶熱、全身不適等，通常引起血管減壓性暈厥，急性轉(zhuǎn)頸或轉(zhuǎn)頭多誘發(fā)頸動脈竇性暈厥， 突然站立時可能發(fā)生直立性 低血壓性暈厥，咳嗽或吞咽 后可能為咳嗽性或吞咽性暈 厥，排尿時或排尿后發(fā)生的 是排尿性暈厥。,暈厥治療一般原則,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。,暈厥反復(fù)發(fā)作對職業(yè)和業(yè)余愛好的影響，如：患者的經(jīng)濟和生活方式問題,高風(fēng)險職業(yè)，例如汽車駕駛員

24、、飛行員等,估計所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。,估計暈厥復(fù)發(fā)的可能性。,預(yù)計患者暈厥相關(guān)的死亡危險性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴重性決定的。,與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險性,,暈厥治療,,暈厥治療,,暈厥治療,,暈厥治療,預(yù) 防1、堅持科學(xué)系統(tǒng)的訓(xùn)練原則，避免發(fā)生過度疲勞、過度緊張等運動性疾病。2、參加長時間劇烈運動項目者必須是有訓(xùn)練的練習(xí)者。3、疾病恢復(fù)期和年齡較大者參加運動必

25、須按照運動處方進行。4、避免在夏季高溫、高濕度或無風(fēng)天氣條件下進行長時間的訓(xùn)練和比賽。5、進行長距離運動要及時補充糖、鹽和水分。6、不宜在閉氣下進行長距離游泳，水下游泳運動應(yīng)有安全監(jiān)督措施。7、運動員應(yīng)定期進行體格檢查，尤其在重大比賽和大強度訓(xùn)練前。8、對發(fā)生過暈厥的練習(xí)者應(yīng)做全面的檢查明 確原因，避免再發(fā)生暈厥。9、練習(xí)者和教練員應(yīng)有預(yù)防和簡單處理運動 中發(fā)生暈厥的本領(lǐng)。,暈厥的護理,體位：患者發(fā)生暈厥時應(yīng)立即將病

26、人放在使腦血流最大的位置，坐位時頭低于雙膝，最好是仰臥位并將雙腿抬高。頭低于身體，不用枕頭，以盡快回復(fù)腦的供血狀態(tài)。解開所有緊身衣和其他束縛物，將頭和身體轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防舌后墜和吸入嘔吐物，保持呼吸道通暢。如果室內(nèi)過于悶熱，應(yīng)開窗通風(fēng)。病人意識未恢復(fù)前不可經(jīng)口服用任何東西，體力未恢復(fù)前不可站起，站起后還要觀察幾分鐘?；颊咔逍押箫嬕槐撬?暈厥的護理,對體位性低血壓病人應(yīng)給予忠告，不要突然從床上坐起，應(yīng)先活動一下雙腿，然后坐在床緣，確保起

27、立和行走時無頭暈?？蓪⒋差^抬高20~30cm，穿緊身彈性腹帶和彈力襪也是有益的措施。,,暈厥的護理,頸動脈竇性暈厥應(yīng)讓病人學(xué)會減少跌倒風(fēng)險，松解衣領(lǐng)，學(xué)會側(cè)視時應(yīng)轉(zhuǎn)身而不轉(zhuǎn)頭，穿寬松衣服。,,暈厥的護理,老年人暈厥時常發(fā)生骨折或其他損傷，對暈厥經(jīng)常復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)在浴室地板或浴缸里鋪上墊子，病人房間的地毯應(yīng)盡可能大些。由于老年人暈厥常發(fā)生在從床到衛(wèi)生間的通道上，這一路徑更是特別重要。戶外散步最好選在柔軟的地面上而不要在硬地上。病人應(yīng)避免長

28、時間站立不動，這較行走更易誘發(fā)發(fā)作。,暈厥的護理,排尿性暈厥病人可取坐位小便。吞咽性暈厥需注意食物的性狀。運動誘發(fā)性暈厥需嚴格控制運動方式和強度。,預(yù)防跌倒,預(yù)防跌倒,1、地面保持干燥，如果有水，要暫避行走。行走時需穿防滑鞋，鞋子大小合適。2、遵醫(yī)囑盡量臥床休息，夜晚避免起床如廁。床邊備好尿壺和便盆，最好留有陪護。3、起床時若有頭暈的感覺應(yīng)在床邊坐一會兒，緩解時方可緩慢移動，若無緩解必須臥床休息。4、使用床欄保護病人，必要時予