暈厥的病因及鑒別

1、暈厥的病因及鑒別,陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 王軍奎,暈厥的定義,多種原因?qū)е碌耐蝗?，短暫，可恢?fù)的意識(shí)喪失病理生理基礎(chǔ)是急性腦血流量減少,,基于以上特點(diǎn)，如果意識(shí)喪失不是腦血流量減少所致，只能稱為短暫意識(shí)喪失，非暈厥。如：癲癇、低血糖、過度通氣所致的低碳酸血癥等,暈厥的臨床特點(diǎn),常見、多發(fā)病因多樣，并且病因直接與預(yù)后相關(guān)多無先兆，少數(shù)病人發(fā)作前可有頭暈，惡心，出汗，乏力和視覺異常等由于發(fā)作時(shí)間短暫，很難記錄當(dāng)時(shí)的血壓.心率，故臨

2、床診斷困難，多數(shù)診斷是根據(jù)患者回顧發(fā)作時(shí)的情況作出推斷,,因此，要對(duì)暈厥的原因作出正確的診斷，必須熟悉引起暈厥的常見原因及臨床特點(diǎn)!,暈厥的分類,血管性暈厥心源性暈厥神經(jīng)源性暈厥不明原因暈厥,（一）血管性暈厥,(一)體位性暈厥(二)反射介導(dǎo)的暈厥,體位性暈厥,通常謂之體位性低血壓多見于老年人，發(fā)生于由坐位或臥位變?yōu)檎疚粫r(shí)與回心血流量減少及自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)能減退有關(guān)部分患者與進(jìn)餐有關(guān)，因餐后血流重新分布至消化系統(tǒng)所致注意某

3、些藥物的作用,反射介導(dǎo)的暈厥,是引起暈厥的最常見原因表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高，外周交感神經(jīng)張力減低致心動(dòng)過緩，血管擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓、暈厥包括：1血管迷走性暈厥；2頸動(dòng)脈竇高敏性暈厥；3其他反射性暈厥,血管迷走性暈厥,在各種誘發(fā)因素作用下，血壓調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致血壓急劇下降，伴或不伴緩慢性心律失常常見誘發(fā)因素有：看到血液、疼痛、長(zhǎng)久站立、環(huán)境悶熱、熱水淋浴、緊張、高度恐懼等,表現(xiàn)類型,血壓下降、同時(shí)心率減慢(混合型,占65%)；血壓下降

4、為主(血管抑制型，占25%)；心率下降為主(心臟抑制型，占10%),血管迷走性暈厥的診斷,部分患者通過詢問病史及發(fā)作特點(diǎn)可診斷必要時(shí)行直立傾斜實(shí)驗(yàn)可以明確,頸動(dòng)脈竇高敏性暈厥,由于位于頸總動(dòng)脈分叉開口上方頸動(dòng)脈內(nèi)壁的壓力感受器受到刺激所致表現(xiàn)類型同血管迷走性暈厥,診斷要點(diǎn),老年患者多見多見誘因，局部炎癥、外傷、腫物、衣領(lǐng)過緊壓迫、突然轉(zhuǎn)動(dòng)頸部、頸部肌肉加壓及其他刺激頸動(dòng)脈的動(dòng)作必要是頸動(dòng)脈竇按摩實(shí)驗(yàn)(慎用，單側(cè)),其他反射介導(dǎo)

5、性暈厥,咳嗽性暈厥吞咽性暈厥排尿性暈厥排便性暈厥三叉神經(jīng)痛性暈厥,（二）心源性暈厥,心律失常性暈厥血流動(dòng)力學(xué)暈厥,心律失常性暈厥,緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С?緩慢性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥房室傳導(dǎo)阻滯,快速性心律失常,室上性快速心律失常室性快速心律失常先天性長(zhǎng)QT間期綜合癥Brugada綜合癥與起搏器及ICD有關(guān)藥物的致心律失常作用致心律失常性右室發(fā)育不良,血流動(dòng)力學(xué)暈厥,心臟瓣膜病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)

6、脈狹窄、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、人工瓣膜功能障礙等肥厚性梗阻性心肌病心房粘液瘤（常見左房粘液瘤）大塊肺動(dòng)脈栓塞,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),最可靠的依據(jù)是事件發(fā)作時(shí)的心電信息記錄，但往往很難捕捉到既往的病史、發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)家族史既往應(yīng)用藥物的歷史,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),心電圖檢查：心率情況、傳導(dǎo)情況、QT間期、PR間期及delta波、有無急性心肌梗死的表現(xiàn)、心肌缺血的表現(xiàn)；胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波深到（T3為中心），應(yīng)考慮肥厚性心肌病可能；S

7、1Q3T3與肺栓塞；右束阻伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或馬鞍型抬高與Brugada;右心導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致伴不完全性右束阻要注意右室發(fā)育不良,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),心臟超聲檢查：常規(guī)檢查，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的心源性暈厥具有確診價(jià)值24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖記錄：可提供診斷線索，只有事件與心電記錄異常同時(shí)出現(xiàn)才有確診價(jià)值。若無癥狀發(fā)作，應(yīng)注意對(duì)記錄到的異常心電信息進(jìn)行客觀、全面的臨床評(píng)價(jià)，不能簡(jiǎn)單定論。,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),心腔內(nèi)電生理檢查：檢查結(jié)

8、果對(duì)確立病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、心臟傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速有一定價(jià)值,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),植入式心電事件記錄儀：是一種比較新的診斷暈厥的檢查方法，適用于發(fā)作不頻繁的心律失常性暈厥的檢查，有創(chuàng)，昂貴,心源性暈厥的診斷要點(diǎn),運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、多排CT、ECT、冠狀動(dòng)脈造影等,（三）神經(jīng)源性暈厥,并不常見，在所有暈厥原因中不到5%。已被確診的神經(jīng)源性暈厥患者實(shí)際上大多數(shù)為癲癇，而非真正的暈厥暈厥發(fā)作時(shí)伴有其他腦缺血癥狀如：復(fù)視、耳鳴、感

9、覺缺失、或言語不利等，則考慮椎基底動(dòng)脈供血不足所致和上肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)的暈厥，提示鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥,（四）其它類似暈厥發(fā)作的臨床事件,,,癲癇：發(fā)病年齡較輕，發(fā)作時(shí)面色發(fā)清、無蒼白、口吐白沫、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、常大于5分鐘（心源性暈厥多為數(shù)秒鐘）、咬舌、眼睛水平震顫、大發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)直性陣攣運(yùn)動(dòng),,低血糖發(fā)作：有未進(jìn)食史、或糖尿病接受胰島素或降糖藥物治療，發(fā)作前多有先兆，表現(xiàn)為明顯的交感神經(jīng)興奮狀態(tài)如心率加快、全身出汗等，仔細(xì)詢問病史?？纱_