胰島素劑量設定與調整

1、胰島素泵劑量設定與調整,湘雅醫(yī)院內分泌科張冬梅2011年11月,內 容,初始劑量的設定每日胰島素總量計算劑量分配基礎率餐前大劑量劑量的調整補充大劑量基礎率調整餐前大劑量調整,初始劑量設定,生理性胰島素的分泌： 每天胰島素總量：48U 基礎胰島素：1U/hr×24=24U 餐時胰島素：24U生理狀態(tài)下24hr胰島素敏感性： 0am-3am:胰島素敏感性最好

2、 3am-8am:胰島素敏感性減弱,,多種因素影響胰島素泵治療中胰島素的初始劑量： 糖尿病類型、血糖水平和分布、內源性胰島素分泌水平、體重、胰島素敏感性、飲食結構等,未接受過胰島素治療的患者初始劑量計算,主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結合血糖水平計算。1型糖尿病： 1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿?。?1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）

3、U/Kg,已接受過胰島素治療的患者初始劑量計算,,劑量分配-基礎量,基礎量：40%~60%（一般50%）一般可設為50%有些患者需調整：消瘦、易發(fā)生低血糖者：基礎量偏低妊娠期：從低劑量開始血糖控制差、經(jīng)常加餐、吃零食、活動較少或明顯胰島素抵抗者：增加基礎量,劑量分配-基礎輸注率,2型糖尿病，可從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否要增加第二個基礎率。臨床一般分2至5段。

4、如：2個時段設定： 6am-8pm：基礎量2/3 8pm-6am：基礎量1/3 3個時段設定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿病：需分更多時段。,基礎率0：00 @ 0.6 u / hr.,基礎率回顧 緩慢持續(xù)的輸注,持續(xù)輸注 從設置一個基礎率開始調整/增加基礎率目的:模仿一個正常功能的胰腺,維持血糖穩(wěn)定,2. 3 ：00 @ 0.7 u / hr.,3.

5、 8 ：00 @ 0.5 u / hr.,,影響基礎輸注率設定的因素,開始胰島素泵治療前的治療方式：藥物的洗脫期（口服降糖藥、中長效胰島素等）；活動強度精神與心理狀態(tài)年齡肝腎功能體重,餐前大劑量,常規(guī)餐前大劑量：一般占總量50%分配：方法A： 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日總量×15％ 晚餐前大劑量＝一日總量×15％方

6、法B：根據(jù)碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎量,餐前量,每小時基礎率,早,中,晚,,,,,,,,×70%－100％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,舉例：,孫先生，患T2DM，身高162，體重70kg，未使用過胰島素，血糖控制欠佳。 胰島素總量，7

7、0×0.7≈50U 基礎量：25U 基礎輸注率：25/24 ≈1u/hr（一段法） 或 6am-8pm：25×2/3÷14 ≈1.1u/hr 8pm-6am：25×1/3÷10 ≈0.8u/hr 餐前大劑量：25U 按早9U、中8U、晚8U分配,補充大劑量,定義：是指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注

8、的胰島素量。適用范圍： 滿足特殊時間段的營養(yǎng)需求，如1型糖尿病生長發(fā)育期、妊娠期、手術后等,碳水化合物系數(shù)ICR,計算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／ 全天胰島素總量含義：1u胰島素所對應的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u500/450法則：是目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法,碳水化合物系數(shù)－ 500/4

9、50 法則,運用舉例,1型糖尿病患兒，王某，7歲，H 105cm，Wt38kg，應用胰島素泵，使用門冬胰島素。每日基礎率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。監(jiān)測血糖： 空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐時間：6am； 午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L 午餐時間11：30 晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐時間7pm,,患兒晚餐前及餐后2h

10、r有饑餓感，準備在6pm加餐50g餅干（CHO36g），9pm加餐蘋果100g（CHO20g）補充大劑量計算？,,患者血糖達標，每日胰島素總量：18U碳水化合物系數(shù)：500/18=28g/U補充大劑量： 6pm加餐餅干：36/28=1.28U 10pm加餐蘋果：20/28=0.7,敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素2－5小時 BG降低的數(shù)值為x（mmol/L),

11、胰島素敏感系數(shù)ISF,1500,,每日總量 ×18,注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體 重的顯著變化、體力活動,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,,1500/1800法則是常用的計算公式，并不一定適合所有患者；對于肥胖的、胰島素抵抗的患者，適合1500或1600法則，而對于體形消瘦、胰島素較敏感的患者，適合1800、2000甚至2

12、200法則；有些患者還需個體化調整,胰島素校正大劑量計算,補充量= BG = 實際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量,,BG—Y,X,校正劑量的使用,餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）,,校正大劑量 進餐 & 高血糖,大劑量進餐 & 零食,1

13、:10,如何糾正高血糖,早餐 60 gms,6 .0 units,,午餐 48 gms,,4.8 units,,,,血糖監(jiān)測,250 mg/dl,250 - 100 = + 5 u 30,血糖監(jiān)測,70 mg/dl,70 - 100 = - 1.3 u 30,,,BG - 100 = # Units SF (胰島素敏感系數(shù)),1:30,6.0 u (m

14、eal)+ 5.0 u (high BG) 11.0 u,4.8 u (meal)- 1.3 u (high BG) 3.5 u,(1 單位胰島素 / 10 gms 碳水化合物),,胰島素泵的精細調節(jié),,3個決定因素,基礎率,碳水化合物比率,胰島素敏感系數(shù),,調整基礎量的原則,基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人

15、） 比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量增加，特別是5am—7am,以下情況需要調整基礎量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am 基礎率減少；黎明時增加2—3倍 （與3am 基礎

16、率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎率，月經(jīng)后可能 減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率,基礎率:0:00 @ 0.6 u/h,調整夜間基礎率,穩(wěn)定而良好的基礎率,23:00,120,3 :00,117,7:00,90,,,保持非進餐狀態(tài)的血糖穩(wěn)定 (夜間 & 兩餐間),正確設定夜間基礎率:,,穩(wěn)定而良好的基礎率,血糖上升，應 增加基礎

17、率,基礎率: 0:00 @ 0.6 u/h,23:00,120,3 :00,125,7 :00,188,Basal Rate:1. 0:00 @ 0.6 u/h 2. 3 :00 @ 0.7 u/hr3. 7 :00 @ 0.6 u/hr,23:00,120,3 :00,125,7 :00,82,---,基礎率一次增加 0.1 單位

18、,良好而穩(wěn)定的基礎率,夜間基礎率調節(jié)不好,黎明現(xiàn)象,在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調整基礎率,,,,消除夜間發(fā)生低血糖的危險 患者可以整晚安然而睡 提高患者的依從性 患者新的一天從良好的血糖開始,先進行夜間基礎率的調整,,確認/調整夜間基礎率,,確認/調整碳水化合物系數(shù),餐前與餐后2 hr的血糖對比,,餐后血糖 > 目標 降低 ICR,202,I:C 1:15,3:00,122,7:00,

19、60 gms,5.0 u,9:15,要確定是否正確計算碳水化合物系數(shù),嘗試 I:C 1:12,確認/調整碳水化合物系數(shù),99,125,178,125,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,,餐后血糖 < 目標增加 ICR,ICR: 1:15,3:00,122,7:00,99,60

20、gms,3.3 u,9:15,130,,確認/調整碳水化合物系數(shù),比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,,90,ICR: 1:18,125,確定ICR ，需要比較: 餐前血糖與餐后2小時血糖在開始調整階段，應保持進食低脂肪餐/碳水化合物 含量較為固定的食物 ICR 估算正確的表現(xiàn):

21、 血糖在餐后2小時沒有顯著的升高或降低： 不超過50 – 70 mg/dl,* 請牢記，早，中，晚餐的ICR可能會有所不同,確認/調整碳水化合物系數(shù),,餐前量的應用時間,餐前30分鐘測血糖,合理使用雙波大劑量,當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予

22、 高蛋白質食物：分2小時給 高脂肪食物：分3－4小時給 高蛋白質食物：分1小時給 高脂肪食物：分2小時給,,,超短效胰島素,短效胰島素,如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率,Basal Rate:1. 0：00 @ 0.5 u/hr 3：00 @ 0.7 u/hr7：00 @

23、0.6U/hr4. 9 ：00 @ 0.5 u/hr,122,60 gms,6.0 u,136,82,45 gm,3.0,128,78,75 gm,5.0 u,125,Note:可能需要調整白天基礎率的起始時間,確認/調整白天基礎率,99,,,,,,,調整后要測試血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u

24、/hr,ICR: 1:10,,,如果餐前血糖高于餐后血糖，應增加白天基礎率,Basal Rate:1. 0:00 @ 0.5 u/h 2. 3 :00 @ 0.7 u/hr3. 9 :00 @ 0.6 u/hr,,60 gms,6.0 u,45 gm,3.0,75 gm,5.0 u,確認/調整白天基礎率,,,,,,Basal Ra

25、te: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10,,確認/調整白天基礎率,讓患者遵照他們的飲食習慣進餐: 但不要在兩餐之間進食將餐后2hr血糖與下一餐的餐前血糖進行對比; 如果血糖升高 ? 增加基礎率如果血糖降低 ? 降低基礎率 確認血糖的變化 調整的2－3天內進行多次血糖監(jiān)測 - 觀察血糖的變

26、化趨勢Goal: 餐前血糖與前一餐后2h血糖比較，相差不應> 30 mg /dl （1.7mmol/L）,,當患者糾正他的高血糖時，應在2hr內進行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達標,75 gm,+1.8 u,125,188 – 100 = 1.8 u 50,9.3 u,,,當前BG - 目標 BG (100) = # UISF (50),250 – 100 50

27、 = 3.0 units,補充大劑量,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10ISF: 50,胰島素敏感系數(shù),,補充大劑量胰島素敏感系數(shù),確定ISF，需要對比: 輸注補充大劑量前的血糖與輸注補充大劑量后的血糖 當符合下列條件時，ISF已被正確調整 : 調整后2

28、hr血糖不超過目標值30 mg/d (目標值 : 100 mg/dL – 120 mg/dL) 3小時內再測一次血糖以確認血糖在目標范圍內,確定胰島素敏感系數(shù)(ISF),,將學到的應用在實踐中 !,優(yōu)化血糖管理,系統(tǒng)的調節(jié)過程從夜間基礎率開始調節(jié)調整血糖的過程中盡量進食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進食高脂肪餐進食高脂肪餐時應考慮使用“雙波大劑量”的選項 學習治療的邏輯

29、 鼓勵患者自己學習調整血糖的規(guī)律,血糖的精細調整:,如何將血糖的精細調節(jié)應用于胰島素泵治療,,患者: 22 歲 MDI = 52 u / 天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,用泵前,7pm Changed BR 0:00 @ 0.5 u/hr,,,,,,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.6 u/hr,調整基礎率,患者:

30、22 歲 MDI = 52 u / 天無法感知的低血糖時而發(fā)生體重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,125,128,86,129,74,126,88,124,BG,,,,,,,,,Corr. Bolus,,- 0 -,6.0 u,,5.7 u,,5.0 u,,Meal Bolus,- 0 -,- 0 -,72gm,,68 gm,,60gm,- 0 -,Carbs,23:15,

31、21:25,19:00,16:00,13:45,10:30,8:12,3:08,Time,HS,Post-D,Pre-D,Post-L,Pre-L,Post-B,Pre-B,Nocturnal,,,,,,,,,4th Day,Date,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Walking,12am @ 0.5 u/hr. 3am @ 0.4 u / hr. 7am @ 0.5 u/hr,,,Basa

32、l Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr,調整基礎率,患者: 32 歲: Type 1, G4 P2 A1,懷孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,用泵前洗脫期,,,,,,,ICR = 1:6,Basal Rate: 0:00@ 1.2 u/hr,ICR = 1:7ISF = 1:25,餐后高血糖,調整碳水化合物系數(shù),患者: 3

33、2 歲: Type 1, G4 P2 A1,懷孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,ICR 1:6,,ICR = 1:5 Breakfast (only),ICR = 1:6 (L & D),Basal Rate: 0:00 @ 1.2 u/hr,ISF: 1:25,調整碳水化合物系數(shù),Hx: 44 歲: Type 2: 胰島素抵抗，

34、高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,Pre-Pump Start,BR = 2.2ICR 1:4 SF = 10,14.0 u,12:00,108,80 gms,20 u,14:30,145,17:55,188,45gm,11 u,9.0 u,20:30,138,23:00,192,,,,,,,,,,,Basal Rate: 0:00 @ 2.0 u/h

35、r,ICR: 1:5ISF: 15,,全面調節(jié)血糖,Hx: 44 歲: Type 2: 胰島素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,,,,,8:30 pm Increased BR12 am @ 2.5 u / hr.,3:06,144,7:00,130,40,3u 13u,9:22,140,12:30,98,68 gm,17 u,14:4

36、4,146,18:00,112,44 gm,11 u,1u 12 u,20:15,128,23:00,126,10 u,Basal Rate: 0:00@ 2.2 u/hr,ICR = 1:4ISF = 10,全面調節(jié)血糖,,,運動時胰島素劑量調整,冬季運動注意事項,保證胰島素泵的適當溫度冬季運動時，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動本身適當減少基礎率和餐前量,妊娠期間的血糖目標,妊娠期間

37、胰島素劑量的調整,系統(tǒng)的調節(jié)過程從夜間基礎率開始調節(jié)調整血糖的過程中盡量進食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進食高脂肪餐進食高脂肪餐時應考慮使用“雙波大劑量”的選項 學習治療的邏輯 鼓勵患者自己學習調整血糖的規(guī)律,血糖的精細調整:,如何將血糖的精細調節(jié)應用于胰島素泵治療,,,特殊類型餐前大劑量 方波餐前大劑量： （1）定義：餐前大劑量總量不變，在0.5~8hr均勻輸注一個餐前大劑

38、量。 (2)用途：一般用于需要更長時間吸收或延遲吸收的食物，如長時間進餐、長時間進食零食、胃輕癱等 （3）高蛋白飲食時，方波時間設定為1hr；高脂肪含量飲食時，可設為2~4hr）,,特殊類型餐前大劑量 雙波餐前大劑量： （1）定義：餐前大劑量總量不變，分割為一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波大劑量。 (2)用途：攝入同時含易消化和需長時間才能消化的混合食物； （3）多2/3為常