胰島素劑量設(shè)定與調(diào)整

1、胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科張冬梅2011年11月,內(nèi) 容,初始劑量的設(shè)定每日胰島素總量計(jì)算劑量分配基礎(chǔ)率餐前大劑量劑量的調(diào)整補(bǔ)充大劑量基礎(chǔ)率調(diào)整餐前大劑量調(diào)整,初始劑量設(shè)定,生理性胰島素的分泌： 每天胰島素總量：48U 基礎(chǔ)胰島素：1U/hr×24=24U 餐時(shí)胰島素：24U生理狀態(tài)下24hr胰島素敏感性： 0am-3am:胰島素敏感性最好

2、 3am-8am:胰島素敏感性減弱,,多種因素影響胰島素泵治療中胰島素的初始劑量： 糖尿病類型、血糖水平和分布、內(nèi)源性胰島素分泌水平、體重、胰島素敏感性、飲食結(jié)構(gòu)等,未接受過胰島素治療的患者初始劑量計(jì)算,主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結(jié)合血糖水平計(jì)算。1型糖尿?。?1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿病： 1天胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）

3、U/Kg,已接受過胰島素治療的患者初始劑量計(jì)算,,劑量分配-基礎(chǔ)量,基礎(chǔ)量：40%~60%（一般50%）一般可設(shè)為50%有些患者需調(diào)整：消瘦、易發(fā)生低血糖者：基礎(chǔ)量偏低妊娠期：從低劑量開始血糖控制差、經(jīng)常加餐、吃零食、活動(dòng)較少或明顯胰島素抵抗者：增加基礎(chǔ)量,劑量分配-基礎(chǔ)輸注率,2型糖尿病，可從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。臨床一般分2至5段。

4、如：2個(gè)時(shí)段設(shè)定： 6am-8pm：基礎(chǔ)量2/3 8pm-6am：基礎(chǔ)量1/3 3個(gè)時(shí)段設(shè)定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿?。盒璺指鄷r(shí)段。,基礎(chǔ)率0：00 @ 0.6 u / hr.,基礎(chǔ)率回顧 緩慢持續(xù)的輸注,持續(xù)輸注 從設(shè)置一個(gè)基礎(chǔ)率開始調(diào)整/增加基礎(chǔ)率目的:模仿一個(gè)正常功能的胰腺,維持血糖穩(wěn)定,2. 3 ：00 @ 0.7 u / hr.,3.

5、 8 ：00 @ 0.5 u / hr.,,影響基礎(chǔ)輸注率設(shè)定的因素,開始胰島素泵治療前的治療方式：藥物的洗脫期（口服降糖藥、中長效胰島素等）；活動(dòng)強(qiáng)度精神與心理狀態(tài)年齡肝腎功能體重,餐前大劑量,常規(guī)餐前大劑量：一般占總量50%分配：方法A： 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日總量×15％ 晚餐前大劑量＝一日總量×15％方

6、法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)率,早,中,晚,,,,,,,,×70%－100％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,舉例：,孫先生，患T2DM，身高162，體重70kg，未使用過胰島素，血糖控制欠佳。 胰島素總量，7

7、0×0.7≈50U 基礎(chǔ)量：25U 基礎(chǔ)輸注率：25/24 ≈1u/hr（一段法） 或 6am-8pm：25×2/3÷14 ≈1.1u/hr 8pm-6am：25×1/3÷10 ≈0.8u/hr 餐前大劑量：25U 按早9U、中8U、晚8U分配,補(bǔ)充大劑量,定義：是指在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注

8、的胰島素量。適用范圍： 滿足特殊時(shí)間段的營養(yǎng)需求，如1型糖尿病生長發(fā)育期、妊娠期、手術(shù)后等,碳水化合物系數(shù)ICR,計(jì)算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／ 全天胰島素總量含義：1u胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個(gè)人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u500/450法則：是目前沿用的碳水化合物系數(shù)計(jì)算方法,碳水化合物系數(shù)－ 500/4

9、50 法則,運(yùn)用舉例,1型糖尿病患兒，王某，7歲，H 105cm，Wt38kg，應(yīng)用胰島素泵，使用門冬胰島素。每日基礎(chǔ)率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。監(jiān)測血糖： 空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐時(shí)間：6am； 午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L 午餐時(shí)間11：30 晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐時(shí)間7pm,,患兒晚餐前及餐后2h

10、r有饑餓感，準(zhǔn)備在6pm加餐50g餅干（CHO36g），9pm加餐蘋果100g（CHO20g）補(bǔ)充大劑量計(jì)算？,,患者血糖達(dá)標(biāo)，每日胰島素總量：18U碳水化合物系數(shù)：500/18=28g/U補(bǔ)充大劑量： 6pm加餐餅干：36/28=1.28U 10pm加餐蘋果：20/28=0.7,敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素2－5小時(shí) BG降低的數(shù)值為x（mmol/L),

11、胰島素敏感系數(shù)ISF,1500,,每日總量 ×18,注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體 重的顯著變化、體力活動(dòng),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,,1500/1800法則是常用的計(jì)算公式，并不一定適合所有患者；對(duì)于肥胖的、胰島素抵抗的患者，適合1500或1600法則，而對(duì)于體形消瘦、胰島素較敏感的患者，適合1800、2000甚至2

12、200法則；有些患者還需個(gè)體化調(diào)整,胰島素校正大劑量計(jì)算,補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量,,BG—Y,X,校正劑量的使用,餐前測得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）,,校正大劑量 進(jìn)餐 & 高血糖,大劑量進(jìn)餐 & 零食,1

13、:10,如何糾正高血糖,早餐 60 gms,6 .0 units,,午餐 48 gms,,4.8 units,,,,血糖監(jiān)測,250 mg/dl,250 - 100 = + 5 u 30,血糖監(jiān)測,70 mg/dl,70 - 100 = - 1.3 u 30,,,BG - 100 = # Units SF (胰島素敏感系數(shù)),1:30,6.0 u (m

14、eal)+ 5.0 u (high BG) 11.0 u,4.8 u (meal)- 1.3 u (high BG) 3.5 u,(1 單位胰島素 / 10 gms 碳水化合物),,胰島素泵的精細(xì)調(diào)節(jié),,3個(gè)決定因素,基礎(chǔ)率,碳水化合物比率,胰島素敏感系數(shù),,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人

15、） 比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量增加，特別是5am—7am,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加2—3倍 （與3am 基礎(chǔ)

16、率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率:0:00 @ 0.6 u/h,調(diào)整夜間基礎(chǔ)率,穩(wěn)定而良好的基礎(chǔ)率,23:00,120,3 :00,117,7:00,90,,,保持非進(jìn)餐狀態(tài)的血糖穩(wěn)定 (夜間 & 兩餐間),正確設(shè)定夜間基礎(chǔ)率:,,穩(wěn)定而良好的基礎(chǔ)率,血糖上升，應(yīng) 增加基礎(chǔ)

17、率,基礎(chǔ)率: 0:00 @ 0.6 u/h,23:00,120,3 :00,125,7 :00,188,Basal Rate:1. 0:00 @ 0.6 u/h 2. 3 :00 @ 0.7 u/hr3. 7 :00 @ 0.6 u/hr,23:00,120,3 :00,125,7 :00,82,---,基礎(chǔ)率一次增加 0.1 單位

18、,良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率,夜間基礎(chǔ)率調(diào)節(jié)不好,黎明現(xiàn)象,在血糖開始升高或降低的2－3個(gè)小時(shí)前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率,,,,消除夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn) 患者可以整晚安然而睡 提高患者的依從性 患者新的一天從良好的血糖開始,先進(jìn)行夜間基礎(chǔ)率的調(diào)整,,確認(rèn)/調(diào)整夜間基礎(chǔ)率,,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù),餐前與餐后2 hr的血糖對(duì)比,,餐后血糖 > 目標(biāo) 降低 ICR,202,I:C 1:15,3:00,122,7:00,

19、60 gms,5.0 u,9:15,要確定是否正確計(jì)算碳水化合物系數(shù),嘗試 I:C 1:12,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù),99,125,178,125,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,,餐后血糖 < 目標(biāo)增加 ICR,ICR: 1:15,3:00,122,7:00,99,60

20、gms,3.3 u,9:15,130,,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù),比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,,90,ICR: 1:18,125,確定ICR ，需要比較: 餐前血糖與餐后2小時(shí)血糖在開始調(diào)整階段，應(yīng)保持進(jìn)食低脂肪餐/碳水化合物 含量較為固定的食物 ICR 估算正確的表現(xiàn):

21、 血糖在餐后2小時(shí)沒有顯著的升高或降低： 不超過50 – 70 mg/dl,* 請(qǐng)牢記，早，中，晚餐的ICR可能會(huì)有所不同,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù),,餐前量的應(yīng)用時(shí)間,餐前30分鐘測血糖,合理使用雙波大劑量,當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時(shí)（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時(shí)，我們應(yīng)想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予

22、 高蛋白質(zhì)食物：分2小時(shí)給 高脂肪食物：分3－4小時(shí)給 高蛋白質(zhì)食物：分1小時(shí)給 高脂肪食物：分2小時(shí)給,,,超短效胰島素,短效胰島素,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,Basal Rate:1. 0：00 @ 0.5 u/hr 3：00 @ 0.7 u/hr7：00 @

23、0.6U/hr4. 9 ：00 @ 0.5 u/hr,122,60 gms,6.0 u,136,82,45 gm,3.0,128,78,75 gm,5.0 u,125,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時(shí)間,確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率,99,,,,,,,調(diào)整后要測試血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u

24、/hr,ICR: 1:10,,,如果餐前血糖高于餐后血糖，應(yīng)增加白天基礎(chǔ)率,Basal Rate:1. 0:00 @ 0.5 u/h 2. 3 :00 @ 0.7 u/hr3. 9 :00 @ 0.6 u/hr,,60 gms,6.0 u,45 gm,3.0,75 gm,5.0 u,確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率,,,,,,Basal Ra

25、te: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10,,確認(rèn)/調(diào)整白天基礎(chǔ)率,讓患者遵照他們的飲食習(xí)慣進(jìn)餐: 但不要在兩餐之間進(jìn)食將餐后2hr血糖與下一餐的餐前血糖進(jìn)行對(duì)比; 如果血糖升高 ? 增加基礎(chǔ)率如果血糖降低 ? 降低基礎(chǔ)率 確認(rèn)血糖的變化 調(diào)整的2－3天內(nèi)進(jìn)行多次血糖監(jiān)測 - 觀察血糖的變

26、化趨勢(shì)Goal: 餐前血糖與前一餐后2h血糖比較，相差不應(yīng)> 30 mg /dl （1.7mmol/L）,,當(dāng)患者糾正他的高血糖時(shí)，應(yīng)在2hr內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達(dá)標(biāo),75 gm,+1.8 u,125,188 – 100 = 1.8 u 50,9.3 u,,,當(dāng)前BG - 目標(biāo) BG (100) = # UISF (50),250 – 100 50

27、 = 3.0 units,補(bǔ)充大劑量,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10ISF: 50,胰島素敏感系數(shù),,補(bǔ)充大劑量胰島素敏感系數(shù),確定ISF，需要對(duì)比: 輸注補(bǔ)充大劑量前的血糖與輸注補(bǔ)充大劑量后的血糖 當(dāng)符合下列條件時(shí)，ISF已被正確調(diào)整 : 調(diào)整后2

28、hr血糖不超過目標(biāo)值30 mg/d (目標(biāo)值 : 100 mg/dL – 120 mg/dL) 3小時(shí)內(nèi)再測一次血糖以確認(rèn)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi),確定胰島素敏感系數(shù)(ISF),,將學(xué)到的應(yīng)用在實(shí)踐中 !,優(yōu)化血糖管理,系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程從夜間基礎(chǔ)率開始調(diào)節(jié)調(diào)整血糖的過程中盡量進(jìn)食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當(dāng)碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進(jìn)食高脂肪餐進(jìn)食高脂肪餐時(shí)應(yīng)考慮使用“雙波大劑量”的選項(xiàng) 學(xué)習(xí)治療的邏輯

29、 鼓勵(lì)患者自己學(xué)習(xí)調(diào)整血糖的規(guī)律,血糖的精細(xì)調(diào)整:,如何將血糖的精細(xì)調(diào)節(jié)應(yīng)用于胰島素泵治療,,患者: 22 歲 MDI = 52 u / 天無法感知的低血糖時(shí)而發(fā)生體重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,用泵前,7pm Changed BR 0:00 @ 0.5 u/hr,,,,,,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.6 u/hr,調(diào)整基礎(chǔ)率,患者:

30、22 歲 MDI = 52 u / 天無法感知的低血糖時(shí)而發(fā)生體重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,125,128,86,129,74,126,88,124,BG,,,,,,,,,Corr. Bolus,,- 0 -,6.0 u,,5.7 u,,5.0 u,,Meal Bolus,- 0 -,- 0 -,72gm,,68 gm,,60gm,- 0 -,Carbs,23:15,

31、21:25,19:00,16:00,13:45,10:30,8:12,3:08,Time,HS,Post-D,Pre-D,Post-L,Pre-L,Post-B,Pre-B,Nocturnal,,,,,,,,,4th Day,Date,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Walking,12am @ 0.5 u/hr. 3am @ 0.4 u / hr. 7am @ 0.5 u/hr,,,Basa

32、l Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr,調(diào)整基礎(chǔ)率,患者: 32 歲: Type 1, G4 P2 A1,懷孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,用泵前洗脫期,,,,,,,ICR = 1:6,Basal Rate: 0:00@ 1.2 u/hr,ICR = 1:7ISF = 1:25,餐后高血糖,調(diào)整碳水化合物系數(shù),患者: 3

33、2 歲: Type 1, G4 P2 A1,懷孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,ICR 1:6,,ICR = 1:5 Breakfast (only),ICR = 1:6 (L & D),Basal Rate: 0:00 @ 1.2 u/hr,ISF: 1:25,調(diào)整碳水化合物系數(shù),Hx: 44 歲: Type 2: 胰島素抵抗，

34、高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,Pre-Pump Start,BR = 2.2ICR 1:4 SF = 10,14.0 u,12:00,108,80 gms,20 u,14:30,145,17:55,188,45gm,11 u,9.0 u,20:30,138,23:00,192,,,,,,,,,,,Basal Rate: 0:00 @ 2.0 u/h

35、r,ICR: 1:5ISF: 15,,全面調(diào)節(jié)血糖,Hx: 44 歲: Type 2: 胰島素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,,,,,8:30 pm Increased BR12 am @ 2.5 u / hr.,3:06,144,7:00,130,40,3u 13u,9:22,140,12:30,98,68 gm,17 u,14:4

36、4,146,18:00,112,44 gm,11 u,1u 12 u,20:15,128,23:00,126,10 u,Basal Rate: 0:00@ 2.2 u/hr,ICR = 1:4ISF = 10,全面調(diào)節(jié)血糖,,,運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量調(diào)整,冬季運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),保證胰島素泵的適當(dāng)溫度冬季運(yùn)動(dòng)時(shí)，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動(dòng)本身適當(dāng)減少基礎(chǔ)率和餐前量,妊娠期間的血糖目標(biāo),妊娠期間

37、胰島素劑量的調(diào)整,系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程從夜間基礎(chǔ)率開始調(diào)節(jié)調(diào)整血糖的過程中盡量進(jìn)食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物當(dāng)碳水化合物系數(shù)已經(jīng)確定后再進(jìn)食高脂肪餐進(jìn)食高脂肪餐時(shí)應(yīng)考慮使用“雙波大劑量”的選項(xiàng) 學(xué)習(xí)治療的邏輯 鼓勵(lì)患者自己學(xué)習(xí)調(diào)整血糖的規(guī)律,血糖的精細(xì)調(diào)整:,如何將血糖的精細(xì)調(diào)節(jié)應(yīng)用于胰島素泵治療,,,特殊類型餐前大劑量 方波餐前大劑量： （1）定義：餐前大劑量總量不變，在0.5~8hr均勻輸注一個(gè)餐前大劑

38、量。 (2)用途：一般用于需要更長時(shí)間吸收或延遲吸收的食物，如長時(shí)間進(jìn)餐、長時(shí)間進(jìn)食零食、胃輕癱等 （3）高蛋白飲食時(shí)，方波時(shí)間設(shè)定為1hr；高脂肪含量飲食時(shí)，可設(shè)為2~4hr）,,特殊類型餐前大劑量 雙波餐前大劑量： （1）定義：餐前大劑量總量不變，分割為一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波大劑量。 (2)用途：攝入同時(shí)含易消化和需長時(shí)間才能消化的混合食物； （3）多2/3為常