血液透析護理質量管理

1、血液透析護理質量管理,暨南大學附屬第一醫(yī)院血液透析中心李佛蘭2016年4月2日,概述,,血液透析護理質量指標,小結,實施,血液透析患者十大安全質量目標,內容,概述,血液透析的發(fā)展史2009廣東省醫(yī)政處制定了：專科護理領域患者十大安全質量目標衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號：衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》的通知2010血液透析護理（六項）質量指標廣東省護理事業(yè)發(fā)展綱要（2011-2015年

2、）（征求意見稿）廣東省醫(yī)院臨床護理質量管理與控制指標（2014年版）,概述,,血液透析護理質量指標,小結,實施,血液透析患者十大安全質量目標,內容,血液透析患者十大安全質量目標,一．落實血液透析患者的液體管理、提高患者對液體攝入控制的依從性二．落實血液透析患者的用藥安全管理、提高服藥依從性三．落實血液透析患者的血壓管理、有效控制血壓四．落實血液透析患者的營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生五．落實血液透析患者的透析充分性管理、減

3、少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率,六．落實血液透析患者的設備管理、確保透析設備安全七．落實血液透析患者的感染控制管理、防止交叉感染八．落實血液透析患者的血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風險九．落實血液透析器復用管理規(guī)范、確保透析質量有效性及患者安全十．落實安全管理、提高應急能力、加強防跌倒管理,1.嚴格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性,每名透析患者均配備慢病管理護士并讓患者知曉。主管護士至少每月協(xié)助醫(yī)生進行階段性干體重

4、評估，及時對干體重進行動態(tài)調整,1.嚴格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性,,,通過各種宣教途徑對患者進行相關疾病知識、飲食、行為及依從性干預、使患者認識干體重的概念和意義、參與干體重的評估調整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%。,2.加強用藥安全管理、提高患者服藥依從性,護士應掌握透析常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷 結合劑、抗高血壓藥物、降糖藥的種類及作用機理與使用方法。密切觀察用藥療效

5、，如有并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及時處理。,2.加強用藥安全管理、提高患者服藥依從性,護士向維持性患者及其監(jiān)護人提供足夠的指導知識，使其掌握常用藥物的服用方法及劑量，及了解各種并發(fā)癥、使患者參與疾病自我管理中。護士應至少每季度調查患者服藥依從性，并有持續(xù)改進措施。,3.落實血壓管理、有效控制血壓,透析前血壓常規(guī)控制在140/90mmHg或透析間期血壓控制在150/90mmHg當中需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異。,3.落實血

6、壓管理、有效控制血壓,有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓的方法。護士至少每季度一次對規(guī)律充分透析患者進行血壓的評估管理對未達理想標準者配合醫(yī)生擬定并落實持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。,4.落實血液透析患者的飲食營養(yǎng)管理,1.通過各種宣教途徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、使患者參與到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食自我管理水平。2.患者至少知道三種以上高磷、高鉀飲食。,4.落實血液透析患者的飲食營養(yǎng)管理,,,3.

7、血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。4.護士至少每季度對患者營養(yǎng)狀況進行整體評估，對未達理想標準者有持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。,5.落實血液透析患者的透析充分性管理減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率,,,1.通過多種途徑對患者進行管理、提升患者透析充分性、改善透析質量。2.主管護士至少每季度對標準透析劑量的維持性透析患者（每周透析3次、12小時）透析充分性進行評估、評估方法正確、對未達理想標準者有持續(xù)改

8、進方案、不斷改善患者臨床結局。,3.透析充份性評價標準：KT/V>1.2；URR≥65%（ 每周透析3次）（ K/DOQI HD Adequacy2006）4.每季統(tǒng)計維持性血液透析患者透析充分性達標率（KT/V>1.2；URR≥65%）5. 每年統(tǒng)計維持性血液透析患者死亡率,6.落實血液透析患者的設備管理確保透析設備安全,血液透析及急救設備有設備管理制度、操作規(guī)范、使用者經過培訓與考核記錄。建立透析設備檔案、對透析

9、設備進行日常維護、確保透析機及其它相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄,6.落實血液透析患者的設備管理確保透析設備安全,對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄、對存在的問題與缺陷有改進措施。設備操作規(guī)范、設備維修及時、使用維修記錄完整、改進措施落實落實高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。每半年有血液透析機的參數(shù)校檢記錄。有設備使用的應急管理機制，并有應急演練。,6.落實血液透析患者的設備管理確保透析設備

10、安全,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,有醫(yī)院及血液透析專科感染管理的相關制度、流程，科室檢查制度、流程落實情況、對存在問題與缺陷有改進措施透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液的細菌及內毒素檢測達標。新入科病人（包括外院血透轉入患者）、輸血前、首次接受血液透析治療前應進行HCV、HBV、梅毒、愛滋等傳染病實驗室檢查，第3個月復查，以后每6個月至1年至少檢查一次。,傳染性疾

11、病病人必須隔離治療，透析機必須固定使用,不得與正?；颊呓徊媸褂?同時不同傳染病之間的透析機也不得交叉使用.治療后機器應徹底消毒。貫徹并落實手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止

12、交叉感染,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,杜絕經由血液透析機內部的污染傳播須有嚴格的透析機消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒尤其需要注意的是當患者出現(xiàn)與透析相關的熱源反應，透析器出現(xiàn)破膜產生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現(xiàn)血液從

13、感應器接口反沖入機器而污染透析機內部，這時需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒的成功。,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,杜絕經由血液透析機外部污染的傳播：與前同，每班治療結束后都要對透析機行表面消毒維護，有血污立即有效處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，一周機器運作之后表面的徹底清潔與消毒維護保養(yǎng)，及當有血液噴濺時對血污染的及時、特殊、有效處理。有醫(yī)院感染緊急情

14、況處理預案并能定期演練。醫(yī)療廢棄物管理符合有關規(guī)定。,7.落實血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,8.落實血液透析患者的血管通路管理 降低并發(fā)癥發(fā)生風險,建立并落實血管通路的質量監(jiān)測評估制度、追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率及預后、采用相應措施延長通路使用時間指導病人內瘺手術前的準備和術后注意事項以及內瘺開始使用后的自我維護。嚴格掌握內瘺的初次使用時間，保證內瘺的成熟度。有計劃地正確使用內瘺，保證充足的血流量。,8.落實

15、血液透析患者的血管通路管理 降低并發(fā)癥發(fā)生風險,內瘺穿刺，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免局部感染。培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習慣、預防內瘺及留置導管感染。嚴格執(zhí)行留置導管護理操作規(guī)程，遵循無菌操作原則，確保操作安全。指導病人及其家屬居家透析導管的正確自我護理及發(fā)生脫落、出血時的緊急處理方法。護士至少每季度對MHD患者血管通路進行一次以上的評估，對存在問題有整改措施并持續(xù)改進。,9.落實血液透析器復用管理規(guī)范確保透析質量有效性及患者安

16、全,10.落實安全管理提高應急能力加強防跌倒管理,護士熟悉透析患者跌倒發(fā)生的危險因素及預防措施。對患者、家屬及陪護人員做好預防跌倒知識的宣傳教育工作、 提高認知度。積極控制跌倒誘發(fā)因素加強跌倒高發(fā)時段的護理,10.落實安全管理提高應急能力加強防跌倒管理,,做好病區(qū)環(huán)境設施建設及安全管理透析體位舒適、護士執(zhí)行治療時注意保護患者隱私。加強應急預案的演練，提高護士應急能力有演練記錄,概述,,血液透析護理質量指標,

17、小結,實施,血液透析患者十大安全質量目標,內容,血液透析護理質量指標,患者血壓控制合格率（%）,判斷及依據(jù)血壓控制合格是指透析前的血壓控制在140/90 mmHg內(血壓的判斷標準需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異)。依據(jù)（K/DOQI HD 2006指南）計算方法,患者營養(yǎng)狀況合格率（%）,判斷標準：依據(jù)《牛津透析手冊》（第2版P256）的標準及K/DOQI HD 2006指南，生化指標可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化

18、標準：血清白蛋白≥4.0g/dl； 依據(jù)k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)。國內常用營養(yǎng)生化標準：白蛋白≥3.5 g/dl，略低于國外標準計算方法：,透析充分性達標率（%）,判斷標準：①患者身心健康狀況②患者營養(yǎng)狀況③小分子清除率（尿素動力學模型）④超濾充分性⑤血壓控制⑥蛋白分解代謝率⑦貧血、酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價指標kt/v≥1.20（URR≥65%）計算方法：,血管通路的

19、指標--判斷標準,血管通路感染是指血液透析靜脈留置導管或者自體動靜脈內瘺、人造血管等發(fā)生感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細菌菌血癥。,血管通路的指標--判斷標準,導管局部感染：穿刺部位 2CM 內局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導管尖端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性隧道感染：覆蓋導管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有

20、全身感染的表現(xiàn)。,血管通路的指標--判斷標準,導管相關性血流感染（ CLABSI ）：導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是 CLABSI 的間接證據(jù)。,血管通路的指標--判斷標準,內瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破

21、潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內瘺閉塞。全身癥狀如：發(fā)熱、白細胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關節(jié)炎和心內膜炎及機器水質污染相鑒別。,血管通路的指標--判斷標準,依據(jù)：2011CDC血管內導管相關感染預防指南以及王玉柱《血液透析通路》郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P73）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)《導管相關血流感染

22、預防與控制技術指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號）《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(WS/T 433-2013)。,血管通路的指標-計算方法,自體內瘺感染率（%） 深靜脈置管感染發(fā)生率（‰）和（%）,血管通路的指標,內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）觀察及判斷方法血管通路震顫和雜音減弱或消失沿自體動靜脈內瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管

23、內壓力（靜脈回流壓）逐漸升高）。,血管通路的指標,內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）觀察及判斷方法：再循環(huán)分數(shù)增加大于20%，透析效率降低、 透析時間延長恒定流速下回血壓力升高通路側肢體水腫。依據(jù)K/DOQI HD 2006指南和郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P64）。,血管通路的指標,內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）-計算方法,概述,,血液透析護理質量指標,小結,實施,血液透析患者十大安全

24、質量目標,內容,實施,護士分管患者，每位護士負責8∽10名患者內瘺和深靜脈置管設專人負責,實施--設置各種表格,,實施,每季度大抽血后完成各項數(shù)據(jù)登記并錄入電腦年終將所有數(shù)據(jù)進行圖表總結，針對問題進行持續(xù)質量改正，將所有數(shù)據(jù)寫進護理年終總結,實施,概述,,血液透析護理質量指標,小結,實施,血液透析患者十大安全質量目標,內容,小結,實施血液透析護理質量管理提高了透析患者的依從性、自我管理能力和生活質量提高了護士的學習能力、溝