院前急救病歷書寫基本規(guī)范(演示稿)

1、院前急救病歷書寫基本規(guī)范,醫(yī)務(wù)科 雷元國,《院前急救病歷書寫基本規(guī)范》制訂必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。院前急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身的實時記錄。,第一章 基本要求,第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。 第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場

2、救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 院前急救病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范且重點突出。 第四條 院前急救病歷一式兩份，書寫應(yīng)當使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。 第五條 院前急救病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第六條 院前急救病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并 由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員

3、簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交?！嵙曖t(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！∵M修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受進修醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實際情況認定后書寫病歷。,第七條 上級醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第八條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

4、第九條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時,記

5、錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。,第二章 院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容,第十條 院前急救病案組成　　?。ㄒ唬┮话沩椖浚òㄡt(yī)院名稱和急救站編號、病案書寫日期、病案編號、五類時間、姓名、性別、年齡、救治地點、身份、民族、國籍、現(xiàn)場地點、呼救原因、送往地點、患方配合、聯(lián)系人及電話）、病史提供人?！　　。ǘ┎“副砀瘢ò膊☆愋汀⒉∏?、救治結(jié)果）。　　?。ㄈ┎v記錄（包括主

6、訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護簽名和日期時間）?！　　。ㄋ模┲楦嬷獌?nèi)容及告知雙方簽字?！　　。ㄎ澹┢渌翰v續(xù)頁等?！　　?第十一條 院前急救病歷書寫范圍　　?。ㄒ唬┓驳竭_現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。,（二）如為聯(lián)動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。　?。?/p>

7、三）中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷?！　〉谑l 院前急救病歷基本要求　?。ㄒ唬┎v書寫應(yīng)當使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數(shù)字用阿拉伯數(shù)字書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！?（二）病歷各項不能為空，如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。,（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮

8、、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！　〉谑龡l 一般項目相關(guān)內(nèi)容 （一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號：急救站編號-年月號-病歷流水號（在去年病歷位數(shù)前加一位零）。如00－200806－0789 （二）各項時間　　1、來電時間、到達現(xiàn)場時間、到達病人身邊時間、離現(xiàn)場時間、返院（轉(zhuǎn)院）時間如實填寫，不得空缺。 2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時間一項用“一”表示

9、（急救車輛仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。,3、病歷中記錄的時間（五項）一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。 4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達現(xiàn)場時間6日00：03　　5、病案書寫時間填寫“年、月、日”， 醫(yī)護簽名時間

10、填寫“年、月、日、時、分”， 患方知情告知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。 （三）其它一般和相關(guān)項目 1、患者姓名、性別、年齡、救治地點（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書寫。不,能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無，該項應(yīng)填寫“無”?！　?、身份、民族、國

11、籍、現(xiàn)場地點、呼救原因、送往地點、在相應(yīng)的項目上用“√”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進行書寫。身份、民族、國籍若不詳，要在其它后注明“不詳”。 3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選擇“輕、中、重、救前死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無法獲取病歷資料的患者；“無特殊”只適用于正常或殘障棄嬰（無急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現(xiàn)場救治成功，“病情”應(yīng)選擇“重”。,,4、患方配合選填要求，昏迷

12、、精神疾病、嬰幼兒等無民事行為能力的患者且暫無親屬的可不作選填，并在告知欄內(nèi)注明無親屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應(yīng)回院治療的患者；“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬?！　　?、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場”、“途中”，并注明救后死亡時間?，F(xiàn)場采取救治措施后病情無改變，“救治結(jié)果”應(yīng)選擇“無變化”；其余根據(jù)救治結(jié)果，選擇“有效”?！　　?、病史提供人

13、為現(xiàn)場病史主要提供者。,第十四條 院前急救病歷書寫要求 （一）主訴書寫及要求　1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括?！?、書寫格式為“主要癥狀或體征﹢時間”，高度概括，文字簡要?！≌_書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘?！″e誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。　3、主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。 4、病史復雜

14、時要進行歸納，要使用醫(yī)學術(shù)語?！?二）現(xiàn)病史書寫及要求,現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：　　1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。　　2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度?！　?、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)?！　?、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過

15、程?！　?、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。　　 6、 一般情況：與本次主訴有關(guān)的。,7、 凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。　與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄?！。ㄈ┘韧窌鴮懠耙蟆?、既往史必須用文字記錄

16、，如“再生障礙性貧血”等。　2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。?。ㄋ模┧幟羰繁仨氂梦淖钟涗?，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。,（五）體格檢查書寫及要求 1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項目也不允許空項，應(yīng)在相應(yīng)項目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合”?！?、選擇“未查”項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外

17、傷患者，體溫可填寫為“未查”。 3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它”處記錄?！　　?、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項分數(shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。,5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做

18、心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。　6、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。 （六）初步診斷書寫及要求　1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等?！?、初步診斷盡可能包

19、括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。,3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？）。　　　4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列?！　　?、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為

20、功能性疾病?！　　?、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)?！　　?、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷。,“宣告死亡的時間”記錄在診斷后，并加括號。　?。ㄆ撸┚戎未胧鴮懸蟆?、除藥物應(yīng)用外，院前對患者采取的救治措施，在相應(yīng)項目的文字上用“√”選擇，如：“止血、包扎”等。　

21、2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴 （標明帶液）　3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在“其它：”后用文字書寫注明?！?、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。 （八）醫(yī)護簽名及日期時間書寫要求 1、醫(yī)護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如

22、：馬大夫。　2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。,第十五條 知情告知簽字書寫要求 （一）告知患者的內(nèi)容，要在相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字下打“√”?！　?、凡是正常完成的院前急救病案，第一項是必告知內(nèi)容。　　2、如告知內(nèi)容不在已有項目中，應(yīng)在“其它：”后詳細書寫注明。 （二）責任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責任人簽字：”處用文字加以說明。 （三）告知人必須

23、是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。 （四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間?！　　?第十七條 病歷續(xù)頁書寫要求　　現(xiàn)場（首次病歷后、轉(zhuǎn)運（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁上?，F(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)運途中患者突發(fā)呼吸,心跳停止，要求標明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護簽名及完成日期時間。　　院前搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第三章 其他院前急救

24、醫(yī)療文書,第十七條 院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計劃實施的急救措施的書面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進行的特殊檢查治療、搬運、轉(zhuǎn)送過程中存在的風險、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時間。 第十八條 院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實施的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢

25、查、治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號第88條）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第二十條 院前院內(nèi)交接記錄（記載在病歷續(xù)頁上）由院前急救醫(yī)生在轉(zhuǎn)達病人到達接診醫(yī)院后書寫，是對患者院前急救階段病情、診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。院前院內(nèi)交接記錄包括交接病人日期時間、病人一般情況、病情判斷、主要病史、生命體征及(現(xiàn)場檢查中的陽性體征)