醫(yī)藥衛(wèi)生冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備

1、冠狀動脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備,,前 言,冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對冠狀動 脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分 支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入 性診斷技術(shù),冠狀動脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥,冠狀動脈造影的適應(yīng)證以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進(jìn)行鑒別，為明確診

2、斷者；,2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性 檢查如運(yùn)動平板試驗、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板 試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無臨床癥狀者；,4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于 擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行 鑒別；,6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（

3、激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員及消 防隊員等或醫(yī)保需要；,9、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣 膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀 動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手 術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)：,1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡 >

4、;40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；,5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠 狀動脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前 須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情 況以及評價左心室功能。,以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的,1、穩(wěn)定

5、型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但 以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；,急性心肌梗死早期合并室間隔

6、穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；,靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。,,5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳頭肌

7、功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。,6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾 患及選擇治療方案時。,冠狀動脈造影的禁忌癥,碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；,未糾正的低

8、鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者,冠狀動脈造影的禁忌癥,病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因,二、冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備,1、術(shù)前必需設(shè)備： 放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng),急救設(shè)備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復(fù)蘇設(shè)備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)

9、管；,臨時人工心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵,2、工作人員： 至少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名,3、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測定出凝血時間

10、、凝血酶原時間及活動度；,依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評估和落實,5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗和青霉素皮試7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥,8、術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術(shù)前檢查股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后

11、對照,11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；盡量減少造影劑用量。,12、術(shù)前6小時禁食水，但常規(guī)口服藥 可以服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖，停用二甲雙 胍等,15、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前2－3天 服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯

12、類藥物16、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠 狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇 投照體位,19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書,冠脈造影的穿刺途徑,股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）

13、；,,,,,,經(jīng)股動脈穿刺,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1％利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計到達(dá)股動脈深度后在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié),穿刺方法,股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手

14、指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45?角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針,,,,,Seldinger’s穿刺法,,經(jīng)橈動脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影； 1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij

15、首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行PCI治療。,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal,

16、 OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,,,左冠脈解剖,,,,,,左冠脈造影的操作過程,,,右冠脈造影的操作,冠脈造影的并發(fā)癥,心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~1

17、2%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時靜注阿托品或臨時起搏器；,冠脈造影的并發(fā)癥,急性心肌梗死（AMI）： 由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200?300?g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。 預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)

18、管尖端切忌插入過深。,冠脈造影的并發(fā)癥,栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。,氣拴,不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發(fā)癥處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導(dǎo)下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應(yīng)立即深叉造影導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)血液和氣體后重復(fù)上面操作處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應(yīng)用血管活性藥物等等,血栓,處理1：觀察患者病情變化，補(bǔ)充肝素；應(yīng)

19、 用欣維寧藥物；必要時冠脈內(nèi)溶拴處理2：密切觀察患者一般臨床狀況，對證處理,冠脈造影的并發(fā)癥,死亡： 發(fā)生率?1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預(yù)防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。,冠脈造影的并發(fā)癥,造影劑反應(yīng)： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚

20、過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。,冠脈造影的并發(fā)癥,穿刺局部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動12?24小時；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏

21、動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。,冠脈造影的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥： 術(shù)后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。 防治：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；注重?zé)o菌操作，必要時使用抗生素。,移植材料,1. 大隱靜脈2. 左乳內(nèi)動脈（LIMA）3. 右乳內(nèi)動脈（RIMA）4. 胃網(wǎng)膜右動脈（GEA）5. 橈動脈（RA）6