非發(fā)酵菌感染及其對(duì)策青島解建教授

1、非發(fā)酵菌感染--思考與對(duì)策,山東省千佛山醫(yī)院解建,非發(fā)酵菌定義,非發(fā)酵菌是一大類(lèi)不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性(G-)桿菌的統(tǒng)稱。,侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.,,,,G-桿菌在醫(yī)院分離菌中的比例,%,2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011,,,,,,,,,,,71.6%,65.7%,66.9%,,,,,,68.2%,69.

2、5%,71%,71.5%,,CHINET 2005~2011年,,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（2012年度）,2010～ 2012 致病菌構(gòu)成比,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),主要非發(fā)酵菌種類(lèi),汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004,,假單胞菌屬銅綠假單胞菌,,非發(fā)酵菌,不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌,,窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌,,產(chǎn)堿桿菌屬,,黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌,,,,,,,,,,20

3、11年34282株G-桿菌分布（CHINET）,G-桿菌分離量前4位：大腸埃希菌（27%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（16%）銅綠假單胞菌 （15%）,2012年G-桿菌分布,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),,,耐藥G-桿菌分類(lèi),Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-234,2003

4、-2008中國(guó)大陸耐藥G-桿菌發(fā)生率,,銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌感染病死率高,Luna CM et al. Nosocomial Acinetobacter pneumonia. Respirology. 2007;12(6):787-91,病死率(%),P<0.05,不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌引發(fā)VAP,其他病原體引發(fā)VAP,ICU 不動(dòng)桿菌感染病死率更高,院內(nèi)不動(dòng)桿菌感染患者病死率達(dá)22.6%，而ICU不動(dòng)桿菌感染患者的病死率可增加1

5、倍以上，高達(dá)53.8%,1.Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:1962.王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,,22.6%,,53.8%,病死率,院內(nèi)感染患者,ICU患者,13,非發(fā)酵菌感染

6、的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,討論內(nèi)容,14,ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵,,1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416,非發(fā)酵菌感染的高危因素,15,非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素

7、耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,討論內(nèi)容,16,研究目的：評(píng)估耐藥不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素。研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究；患者均來(lái)自2005~2007年入院的成年不動(dòng)桿菌感染患者；分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類(lèi)型、感染部位、既往用藥情況等。,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med

8、 Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素,耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素,17,,研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是耐藥不動(dòng)桿菌感染的高危因素,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,18,

9、研究目的：評(píng)估耐藥不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素。研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究；病例組來(lái)自1996年-2002年入院的耐藥不動(dòng)桿菌所致菌血癥患者；對(duì)照組與病例組1:1配對(duì)，為同期入院的非-耐藥耐藥不動(dòng)桿菌菌血癥患者。,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123,耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素,耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素,19,,多因素回歸分析顯示：不動(dòng)

10、桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是耐藥不動(dòng)桿菌感染的高危因素,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見(jiàn)。,腦膜炎,呼吸道感染,敗血癥,腹膜炎,泌尿系

11、感染,21,,住院時(shí)間延長(zhǎng)（達(dá)15d）；入住ICU插管（包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接受抗菌治療（尤其接受2種以上者）；重癥感染（APACHE II 評(píng)分達(dá)24分）；不動(dòng)桿菌定植。,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.8.Shih MJ et al. J Microbiol

12、 Immunol Infect.. 2008;41:118-123,耐藥不動(dòng)桿菌感染的高危因素,22,非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,討論內(nèi)容,23,研究目的：評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后。研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究；病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中耐藥銅綠假單

13、胞菌感染患者40例，非-耐藥銅綠假單胞菌感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者。,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.,耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素,耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素,24,耐藥銅綠假單胞菌感染的單因素分析,,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011

14、;139:1740–1749.,25,,住院時(shí)間延長(zhǎng)（20d）；插管（經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療；粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3）；外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)。,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.,耐藥銅綠假單胞菌感染的高危因素,26,非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危

15、因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,討論內(nèi)容,是否正確使用抗生素的病死率,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155;

16、Luna et al. Chest 1997;111:676–685Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624,耐藥菌感染--重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療,ATS & IDSA-- Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,,亞洲國(guó)家H

17、AP治療共識(shí)（2008）遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案,可能的病原體： 早發(fā)性HAP表中所列的病原體以及MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬 *,推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類(lèi) 或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)頭孢哌酮舒巴坦 + 氟喹諾酮 或氟喹諾酮 +氨基糖苷類(lèi),,*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。,21 Jae-Hoon Son

18、g, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,亞洲共識(shí)：HAP耐藥菌的抗生素選擇,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,31,非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療

19、,討論內(nèi)容,不動(dòng)桿菌屬耐藥率（CHINET 2011）,抗生素,耐藥率（%）,2012年不動(dòng)桿菌耐藥率,%,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),2010～ 2012 不動(dòng)桿菌耐藥率比較,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類(lèi)多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)其他,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有直接抗菌活性,體外研究顯示，舒巴坦對(duì)

20、耐頭孢哌酮不動(dòng)桿菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦?jié)舛?μg/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,N=69株,頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協(xié)同作用，特別對(duì)于不動(dòng)桿菌感染,,不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇,非MDR不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)

21、酰胺類(lèi)抗生素等； MDR不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗生素等 。,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇,XDR不動(dòng)桿菌感染，常采用兩藥、甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合方案：1、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。2、以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)

22、合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)。3、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素E、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇,三藥聯(lián)合方案：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)，如亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇,PDR不動(dòng)桿菌

23、感染： 最好通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗生素聯(lián)合治療方案；多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案；結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,不動(dòng)桿菌感染抗生素治療方案,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,,,兩種抗生素聯(lián)合,三種抗生素聯(lián)合,,,,,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨

24、基糖苷類(lèi)/碳青霉烯類(lèi),含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi),不動(dòng)桿菌感染抗生素治療方案,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）,不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高,不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染。,對(duì)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a d

25、escriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,,,70%,,,,,,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,45,非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,討論內(nèi)容

26、,銅綠假單胞菌耐藥率（CHINET 2011）,抗生素,耐藥率（%）,2012年銅綠假單胞菌耐藥率,%,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),2010～ 2012 銅綠假單胞菌耐藥率比較,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),5、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。,1、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸。,2、頭孢他啶、頭孢吡肟。,3、比阿培南、美羅培南。,4、阿米卡星、妥布霉素、異帕米星。,銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇,6、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、黏菌

27、素。,1、哌拉西林/他唑巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦）+氨基糖苷或+氟喹諾酮或+米諾環(huán)素（黏菌素）。2、碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷或+氟喹諾酮。3、氟喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)。4、頭孢吡肟（頭孢他啶）+氨基糖苷或+氟喹諾酮。,銅綠假單胞菌感染的抗生素聯(lián)合應(yīng)用,總 結(jié),51,1、耐藥銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌感染的高危因素：耐藥不動(dòng)桿菌感染：住院時(shí)間延長(zhǎng)、入住ICU、插管及機(jī)械通氣、既往接受抗生素治療(尤其接受多種抗生素治療的患者)、重癥感染、定植