血管性血友病詳解

1、血管性血友?。╲on Willebrand Disease,vWD）,朱兵兵,血友病,是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病.患病率 5~10/100000血友病甲：凝血因子Ⅷ（又稱(chēng)抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）　　　　　缺乏癥，X連鎖隱性遺傳，女性傳遞，男性發(fā)病。血友病乙：因子Ⅸ（又稱(chēng)血漿凝血活酶成分）缺乏癥，性聯(lián)　　　　　隱性遺傳。血友病丙：因子Ⅺ（又稱(chēng)血漿凝血活酶前質(zhì)）缺乏癥，常染　　　　　色體隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳

2、遞疾病。以HA最多見(jiàn)，患病率是HB的4~6倍,（一）血友病甲（AHG） Ⅷ缺乏,（1）臨床表現(xiàn) 性別：男性 （1/5000 male birth） 起病年齡：1~2 歲多見(jiàn) 家族史：有或無(wú)，７０％有家族史。 癥狀：未發(fā)生出血時(shí)與常人一樣，輕微損傷后長(zhǎng)　　　　 時(shí)間出血，甚至致命。 甚至“自發(fā)性出血”?！　　　《酁榧∪狻㈥P(guān)節(jié)腔出血，極少見(jiàn)皮膚出血。,（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

3、 血ＲＴ：Ｎ，出血過(guò)多時(shí)：貧血。 典型病例：凝血時(shí)間 （APTT）? （篩查實(shí)驗(yàn)） Ⅷ:C ?: 　 （確診檢查） 　　　　　 ?2% 重型　 2%~5% 中型 5%~20% 輕型 20%~50% 亞臨床型,

4、(3)病因和發(fā)病機(jī)制 X連鎖隱性遺傳（女性傳遞,攜帶者；男性發(fā)?。?基因缺陷導(dǎo)致Ⅷ含量減少。 1993年，發(fā)現(xiàn)重型ＡＨＧ具有包括內(nèi)含子22的大片段基因倒位，現(xiàn)已證實(shí)?40%重型ＡＨＧ與這一基因倒位有關(guān)。,（4）診斷 家族史 出血表現(xiàn) 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：出、凝血實(shí)驗(yàn) 凝血因子測(cè)定,vWD的定義、分型、臨床表現(xiàn),vWF的合成、代謝、生理功能,v

5、WD的鑒別診斷、特異性診斷、分型診斷,vWD的治療,結(jié)構(gòu),,病例,血管性血友病（von Willebrand disease，vWD） 是臨床上常見(jiàn)的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。,定義,1型：vWF量的部分缺失，結(jié)構(gòu)功能正常(75%)2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常(25%) 2A型：缺乏高

6、-中分子量vWF多聚體，導(dǎo)致血小板依賴(lài)性的功能減弱 2B型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對(duì)因子Ⅷ親和力明顯降低3型：vWF量的完全缺失，在數(shù)量、結(jié)構(gòu)與功能都存在異常(<1%),vWD分型,1型患者：出血最輕微，甚至部分患者平素并無(wú)明顯出血表現(xiàn)，僅在外傷或手術(shù)時(shí)因出血過(guò)多方得到重視3型患

7、者：出血最嚴(yán)重，可發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血和內(nèi)臟出血2型患者：多介于1型和3型之間，其中又以2N型出血較明顯，臨床上類(lèi)似血友病A,臨床表現(xiàn),大多數(shù)vWD患者均有不同程度的出血傾向，以皮膚黏膜型出血為主，但在不同類(lèi)型及亞型間具有高度的異質(zhì)性,vWD的發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一一般認(rèn)為在遺傳性出血性疾病中，vWD僅次于A(yíng)型血友病居第二位英國(guó)約為4／10萬(wàn)，瑞士為7／10萬(wàn)，瑞典則最高，達(dá)到10／10萬(wàn)目前我國(guó)尚缺乏vWD的流行病學(xué)資料,發(fā)

8、病率,vWF--作用,重要生理功能：,vWF--結(jié)構(gòu),4. 金屬蛋白酶ADAMTS13+A2,1.FⅧ的載體：FVIII+Dˊ,2.介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附：膠原+A3,3.促進(jìn)血小板聚集：血小板特異性膜受體GPIbα+A1,vWF-合成、代謝過(guò)程,釋放：組成式/持續(xù)性釋放---血漿基礎(chǔ)濃度10mg/L調(diào)節(jié)式/刺激后釋放（急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）： 壓縮存儲(chǔ)于血小板的α顆粒、血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade小體（W

9、PB）小體中 刺激因子：凝血酶、腎上腺素、組胺、纖維蛋白、IL-1,合成：血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞,BLOOD,ADAMTS13,vWF—生理、病理過(guò)程,vWF--多態(tài)性,SNP160種,2B型vWF與GPIb結(jié)合增加，復(fù)合物清除增多,2N型vWF對(duì)FⅧ親和力↓,2M型vWF與GPIb結(jié)合降低多聚體形式正常,SNP與vWD分型,1型 對(duì)ADAMTS13的易感性增強(qiáng)，清除增強(qiáng),由于vWD基因突變的復(fù)雜性，目前在vWD的

10、診斷中不常規(guī)進(jìn)行vWF基因突變檢測(cè)。,,,2012版血管性血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀,初篩試驗(yàn),特異性診斷試驗(yàn),排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他常見(jiàn)出血性疾病,血漿vWF抗原(vWF：Ag)血漿vWF瑞斯托霉素輔因子活性(vWF：RCo)vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)FVIII檢測(cè),分型診斷試驗(yàn),vWF多聚體分析瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA),初篩試驗(yàn),排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他出血

11、性疾病,,血小板計(jì)數(shù)降低,,各項(xiàng)反應(yīng)凝血指標(biāo)均延長(zhǎng)凝血因子活性減低,vWD特異性診斷試驗(yàn),血漿VwF抗原（VwF ：Ag）,血漿VwF瑞斯托霉素輔因子活性（VwF ：RCo）,vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA),①血漿vWF抗原檢測(cè)(vWFAg),試驗(yàn)標(biāo)本：使用未稀釋的患者血漿,試劑盒：美國(guó)德靈vWF抗原試劑盒,試驗(yàn)儀器：SysmexCA7000,②瑞斯托霉素輔因子活性測(cè)定(VWF:RCo),,vWF + GPIb（血小板）,

12、瑞斯托霉素(負(fù)電荷),,血小板聚集,,速率加快,②瑞斯托霉素輔因子活性測(cè)定(VWF:RCo),vWF + GPIb（血小板）,瑞斯托霉素,,貧血小板血漿(PPP)：患者血標(biāo)本3000r／min離心15min，0．05 ml,正常人洗滌血小板:加等體積2％甲醛4℃放置18h4000 r／min，離心10 min，去上清TBS-EDTA洗滌3次，調(diào)成濃度為2×108/ml0.2

13、mL,終濃度為1．25 mg／ml,以正常人混合血漿的vWF：Rcof的活性為100％，從1：2至1：32 倍比稀釋繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，然后以受檢標(biāo)本凝聚強(qiáng)度值查出對(duì)應(yīng)的vwF：Rc0f活性值(％)。,③vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA),用1：200-1：8000梯度稀釋的正常人混合血漿建立標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，然后以受檢標(biāo)本吸光度值查出對(duì)應(yīng)的vwF：CBA活性值(％)。,特異性診斷試驗(yàn),2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常 2A型：缺

14、乏高-中分子量vWF多聚體 2B型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對(duì)因子Ⅷ親和力明顯降低（FVIII降低）,分型診斷試驗(yàn),（待測(cè)血漿1:20稀釋進(jìn)行1.6%垂直式不連續(xù)瓊脂糖凝膠電泳→ 將蛋白轉(zhuǎn)至PVDF膜→ HRP-兔抗人vWFIgG封閉→ 化學(xué)發(fā)光分析）,vWF多聚體分析,正常,2M型,高/中分子

15、量vWF多聚體缺乏,2A/B型?,瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA)(瑞斯托霉素濃度可調(diào)節(jié)),低濃度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素時(shí)出現(xiàn)高血小板聚集表明vWF與血小板結(jié)合能力增強(qiáng),2B型,2A型,分型診斷試驗(yàn),（經(jīng)過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)時(shí)清除增多， 常伴有血小板計(jì)數(shù)減少）,血小板型vWD 2B型vWD,血小板膜糖蛋白GPIb鏈突變,導(dǎo)致與VWF結(jié)合能力增強(qiáng)鑒別：分離患者血小板，與正常血漿混合后，也能被低濃度

16、的瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集,獲得性vWD,患者血漿中抗vWF抗體誘發(fā)VwF清除加速鑒別：檢測(cè)抗vWF抗體,鑒別診斷試驗(yàn),,產(chǎn)前診斷方法：在妊娠10周以后，通過(guò)采集絨毛膜絨毛而獲得胎兒組織，利用多種高度多態(tài)性標(biāo)志系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行突變的等位基因的跟蹤，進(jìn)行DNA分析，還可測(cè)定vWF Ag,vWD的產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前診斷意義：推廣血友病患兒的攜帶者檢測(cè)與產(chǎn)前診斷，減少vWD的發(fā)病率,輸注含有vWF-FVIII復(fù)合物的血液制品,治療,非替代治療--明顯改善止

17、血功能,1-去氨基-8-D精氨酸加壓素（Ⅰ型）抗纖溶藥物雌激素治療,替代治療（Ⅱ型 Ⅲ型））,連某某，女，14歲，學(xué)生。因陰道流血17天，頭暈，心悸7天人院?；颊吣┐卧陆?jīng)于人院前17天來(lái)潮，初起時(shí)出血量似平常月經(jīng)量，后來(lái)逐漸增多，每日需用衛(wèi)生巾5~10多片不等，經(jīng)血中有大量血塊，色暗紅，無(wú)伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，無(wú)四肢關(guān)節(jié)腫痛、皮疹或發(fā)熱，按“功能性子宮出血”處理無(wú)效，近l周來(lái)仍陰道流血不止，且伴有活動(dòng)后頭暈、心

18、悸，來(lái)我院疑“血友病甲”予輸注新鮮全血及冷沉淀后改善不明顯而收人院?；颊哂?個(gè)月前初次來(lái)潮，持續(xù)5~6天，月經(jīng)量不多：l個(gè)多月前第代次來(lái)月經(jīng)，持續(xù)10 天許，月經(jīng)量較初潮明顯增多。既往史：14歲以前無(wú)出血傾向或貧血史，…。家族史：有兄妹5人，其中一弟6歲死于鼻出血不止，另兩弟亦常有四肢碰傷后癖斑或鼻出血，需輸血后才止。另一姐亦經(jīng)期大出血，今同時(shí)在我院留醫(yī)。父母無(wú)出血史，身體健康，非近親結(jié)婚。體格檢查：…重度貧血貌,全身皮膚粘膜蒼白

19、，未見(jiàn)出血點(diǎn)…。,病例,女性，少年起病，以粘膜出血為重要表現(xiàn),有明顯的家族史,實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（RBC）1.36×1012/L ，血紅蛋白（Hb）40g/L，白細(xì)胞(WBC ) 3.24×109/L，分類(lèi)正常，血小板（PLT ) 184×l09/L。大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）144mmol/ L 、鉀（K）3.9mmol/L 、氯（CI）112mmol/L，血糖（Glu ) 5.2 mmoll/L，

20、血尿素氮（BUN）6.3mmol/L，血肌酐（Cr ) 102μmol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）37U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）39U/L，乳酸脫氫酶（LDH）107U/L，血總膽紅素（TBIL）21. 2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12.7μmol/L，間接膽紅素( IBIL ) 8.5μmol/L?；罨牟糠帜蠲笗r(shí)間（APTT ) 29 秒（對(duì)照34秒），凝血酶原時(shí)間（PT）12秒（對(duì)照13秒），凝血酶時(shí)

21、間（TT）13秒（對(duì)照12秒）。纖維蛋白3.15g/L ( 2.0~4.0g/L）。3P 試驗(yàn)陰性，出血時(shí)間11分30秒。因子Ⅷ活性（Ⅷ：C）為97% （對(duì)照133％士35% ) , von Willebran因子抗原濃度為48.1%（對(duì)照94.1％土32.5%）。血小板粘附率22.7%（對(duì)照45％土7.8%），血小板對(duì)腺著（ADP）、膠原（COLL）、腎上腺素（EPN）、花生四烯酸（ACA）、瑞斯托霉素（RIST）聚集反應(yīng)+ +、+、

22、+、士、一（對(duì)照+ + +、+ + +、+ +、+ +、+），父母血小板粘附率分別為70.8％、58.3%，聚集反應(yīng)均正常。,病例,血小板計(jì)數(shù)正常,各種凝血指標(biāo)正常,纖維蛋白含量正常,VIII含量正常,v WF：Ag濃度降低,血小板粘附功能降低，對(duì)瑞斯托霉素聚集率降低，而對(duì)其他誘聚劑反應(yīng)正常,總 結(jié),vWD是常見(jiàn)的一種遺傳性出血性疾病，vWD出血表現(xiàn)差異極大，分型復(fù)雜，臨床醫(yī)生對(duì)本病的診治還缺乏足夠的了解和重視，極易漏診與誤診。在遇