心肺腫瘤課件

1、,心肺疾病研究進展 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 鄭繪霞,心肺疾病研究進展,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院病理科,陷井無處不在！,自己掉進去,被人拉進去,被人推進去,臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師加強溝通才能避險,溝通

2、的重要性,? 病理檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為，是有關臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。,病理大夫是各種醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)的整合者，根據(jù)臨床提供的病史（年齡、月經(jīng)史、治療史等）及各種輔助檢查（組織學分型、免疫組化、原位雜交等），為患者和臨床醫(yī)師提供診斷、預后及預測信息。,溝通的重要性,病史（年齡、性別，現(xiàn)病史，既往史，輔助檢查結(jié)果）,組織學分型免疫組化原位雜交,分子生物學手段新的原位方法PCR，F(xiàn)ISH等,＋,＋,

3、病理學家作為信息和數(shù)據(jù)的整合者,,診斷,預后,預測藥物反應,個體化醫(yī)療時代的病理報告,,病理科的工作量非常大,溝通的重要性,這些信息都來自病理檢查申請單。,溝通的重要性,填寫詳細的病史相當重要,病理檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會診申請單。,申請單的正確填寫,? 病理檢查申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由患者的主管醫(yī)師親自（或指導有關醫(yī)師）逐項認真填寫并簽名,臨床資料,手術所見,醫(yī)師簽名,,患者姓名、

4、年齡、性別、籍貫、職業(yè)、婚配、醫(yī)院、科別、病房、門診號、住院號、曾作病理號、曾作細胞學檢查號,正確的病理申請報告單要填寫的內(nèi)容：,1、臨床醫(yī)生要提供完整的病史資料，以及與本次標本有關的病理資料等等。2、提供完整的體格檢查以及輔助檢查資料。3、注明取材部位、提供完整的手術標本，并寫明手術所見。,,名字不認識，我們自己標注,,性別經(jīng)常清楚,年齡常常模糊不清5還是3，7還是9,臨床病史，空白？？？,半句話？？？,全部空白？？？,,臨床

5、診斷取材部位不一樣！??！,學習大綱：,心血管疾病進展 1、 心臟腫瘤 2 、心肌干細胞呼吸系統(tǒng)疾病進展 1、 肺肉芽腫性炎 2、 肺上皮性腫瘤,心臟腫瘤 （tumours of the heart）,流 行 病 學,（1）心臟腫瘤的發(fā)病率為0.0017%-0.33%，大多是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的。（2）兒童心臟腫瘤不常見，且大多是良性的。（3）繼發(fā)性心臟腫瘤數(shù)量超過原發(fā)性心臟腫瘤，最常見

6、原發(fā)部位為肺、乳腺、皮膚。,,臨床表現(xiàn)： 取決于腫瘤的大小和解剖部位。位于重要部位的很小的腫瘤可能引起嚴重的后果。,生物學行為編碼為：/0為良性腫 瘤， /3為惡性腫瘤， /1為交界性或生物學行為未定,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,流行病學： 是最常見的心臟良性腫瘤，患者年齡多在30-60歲之間。,定義： 心臟粘液瘤是一種由星形的或圓胖的淡染的間充質(zhì)細胞及其周圍的

7、粘液樣基質(zhì)構(gòu)成的腫瘤。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,臨床表現(xiàn)： 1、左房粘液瘤可表現(xiàn)出二尖瓣狹窄或梗阻的癥狀。右心房粘液瘤可發(fā)生三尖瓣梗阻。 2、肺栓塞是第二常見的臨床表現(xiàn)。 3、可出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、體重下降等全身癥狀。 4、貧血、白細胞增多和血沉增快為最常見的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,A：心腔內(nèi)包塊，最常發(fā)生在左心房。左心室MRI長軸圖顯

8、示位于左心房中部的一個界限清楚的腫瘤。 B：腫瘤發(fā)生于房間隔，右側(cè)的積液和實性病變與粘液瘤無關。,,,A,B,實性病變,大體檢查： 1、形狀：為卵圓形、球形的、分葉狀或息 肉狀，表面光亮或乳頭狀。 2、顏色：灰白色、珍珠白、棕黃色。 3、質(zhì)地：取決于纖維組織和鈣化區(qū)的含量與分布。,心臟粘液瘤（cardiac myxoma）,表面光滑的腫物,典型的位于卵圓窩的左房粘液瘤,心臟粘液瘤 （cardiac m

9、yxoma）,切面,出血灶,,組織病理學： （1） 腫瘤細胞可為細長的、梭形的，胞漿嗜酸，核卵圓形、圓形或細長形，核分裂罕見。 （2）細胞可單個散在、條索狀或呈血管形成的指環(huán)樣結(jié)構(gòu)排列。 （3）常有少量粘液基質(zhì)在血管周圍形成暈環(huán)。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,,大量大原始血管,心臟粘液瘤,CD34陽性,,PAS陽性,心臟粘液瘤,含復雜腺體的心臟粘液瘤，腺細胞呈中等程

10、度的細胞異型性,含有異質(zhì)成分,心臟粘液瘤,粘液瘤組織發(fā)生,粘液瘤細胞的來源不清楚。最近，心肌特征性轉(zhuǎn)錄因子mRNA從粘液瘤溶解物中檢出，提示粘液細胞有心肌樣分化，可能起源于心肌前體細胞。,遺傳易感性,家族型粘液瘤估計占心房粘液瘤的7%，常多發(fā)，易復發(fā)，多位于右心。,粘液瘤預后,散發(fā)型與家族型粘液瘤的預后差別很大。 1、散發(fā)型預后較好，復發(fā)率1%-3%。 2、10%的家族型粘液瘤會復發(fā)或在不同部位發(fā)生另一

11、腫瘤。栓塞是粘液瘤的主要并發(fā)癥，可導致各個部位的缺血癥狀。,粘液瘤治療,一旦確診建議立即手術。手法輕柔，避免引起栓塞。,,研究進展 （advancement）,,長期以來，人們認為成年哺乳動物的心臟是不具有再生能力的器官。,,,,,,近年來心肌細胞再生理論的提出，干細胞技術的發(fā)展，使心臟基礎研究與臨床治療發(fā)生了突破性轉(zhuǎn)變。,干細胞 （stem cell ）,定義：具有無限制自我更新能力、同時也可分化成特定

12、組織的細胞，在細胞發(fā)育過程中處于較原始階段。,,干細胞種類包括： 1、胚胎干細胞 2、骨髓間充質(zhì)干細胞 3、心肌干細胞……….,一、胚胎干細胞,小鼠胚胎干細胞(ESC)體外定向心肌細胞分化模型顯示可用來移植到心臟。,一、胚胎干細胞,但是： 1、人的胚胎干細胞體外擴增技術尚不成熟。 2、還沒有發(fā)現(xiàn)一種生長因子能誘導其分化成單獨的一類細胞。 3、倫理及來源問題使研究受到限制。,二、骨髓間充質(zhì)干細胞,

13、自體骨髓干細胞移植特點：1、細胞易于分離2、不存在免疫排斥3、在心臟微環(huán)境中可以分化成心肌細胞,從病人自體的骨髓,,選 取,非常有效的干細胞種類,,,修復心臟病人受損心肌,,,,,然而，越來越多的研究證實： 包括人類在內(nèi)的成年哺乳動物心臟中存在原位干細胞。,三、心肌干細胞（cardiac stem cell，CSC）,是一種具有多分化潛能的干細胞，在心臟形成的過程中不斷遷移、增殖和分化，受到多種內(nèi)部和外界因

14、素的影響。,三、心肌干細胞,心肌干細胞有c—kit+、MDR+等多能干細胞的表面標志。體外實驗證明，心肌干細胞可以分化為心肌細胞。,三、心肌干細胞,2003年，Behrami等[13]實驗證明，成年大鼠心臟中存在表達心肌干細胞（CSCs）特點的Lin—c-kit+細胞群，每10000個心肌細胞含1個c—kit+細胞。[13]Anversa P，Nadal—Ginard B．Myocyte renewal and ventricul

15、ar remodeling[J]．Nature，2002，415(6868)：2411—243．,心肌干細胞在心臟中的分布,在各種具有自我更新能力的器官中均存在干細胞巢。Urbanek等[6]在小鼠成年心臟中發(fā)現(xiàn)了干細 胞巢，這些干細胞巢位于心肌組織深處，是由細胞和細胞間質(zhì)共同構(gòu)成的橢圓形結(jié)構(gòu)。[6]Urbanek K，Cesselli D。Rota M．et a1．Stem cell niches in the adult

16、mouse heart[J]．Proc Natl Acad Sci USA，2006，1(J3(24)：9226—9231．,三、心肌干細胞,Torella等[12]發(fā)現(xiàn)人類CSCs有維持心肌細 胞穩(wěn)態(tài)和參與心臟病理重構(gòu)作用。它們可能是人類CSCs進行心肌修復的基礎。[12]Torella D，Ellison GM，M6ndez Ferrer S。et a1．Resident human cardiac stem cells：r

17、ole in cardiac cellular homeostasis and potential for myocardial regeneration[J]．Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3(Suppl 1)：S8一S13．,三、心肌干細胞,心肌干細胞分化的過程極為復雜： 1、眾多的基因、 2、轉(zhuǎn)錄因子、 3、蛋白質(zhì)、 4、酶 5、生

18、長因子等等 在不同層面、不同時間上調(diào)控著心肌細胞分化乃至整個心臟的發(fā)育過程。,三、心肌干細胞,已知的參與調(diào)節(jié)的基因較多，包括： 1、ANF、 2、SERCA、 3、Chisel、 4、MLC2、 5、a-MHC、 6、Irx4/5 Hand1、 7、Tbx5等。,三、心肌干細胞,認識較多的信號

19、通路有：1、Ras-Raf-MAPK通路、2、PI3K/Akt通路、3、RhoA/ROCK通路、4、GPCR通路、5、JAK/STAT通路等[11]。[11]Heineke J，Molkentin J D.Regulation of cardiac hypertrophy by intracellular signaling pathways[J].Nat Rev Mol Cell Biol,2006,7(8):589-60

20、0.,成人心肌干細胞的體外培養(yǎng)純化與鑒定過程,1、手術中取下心臟組織標本2、置于培養(yǎng)皿中，將組織塊剪成小塊3、D-PBS液沖洗組織塊,干細胞培養(yǎng)過程,4、然后加入消化液，37度振蕩消化。,干細胞培養(yǎng)過程,5、用培養(yǎng)液漂洗6、將組織塊轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)皿，再加入少量培養(yǎng)液。,干細胞培養(yǎng)過程,7、CO2恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)8、更換培養(yǎng)液,干細胞培養(yǎng)過程,9、觀察細胞生長情況，形態(tài)為小、圓、亮的細胞。,干細胞培養(yǎng)過程,10、獲得的細胞通過c-k

21、it抗體鑒定。,三、心肌干細胞,這保證了不會存在任何排異或是感染的風險。同時也避免了很多的倫理道德上的問題。,小結(jié)：,一、心臟腫瘤少見，粘液瘤是最常見的心臟良性腫瘤。二、心肌再生理論提出對于臨床修復受損心肌具有重要的意義。三、干細胞技術發(fā)展。,二、呼吸系統(tǒng),山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院病理科,第一部分肺肉芽腫性炎,,肉芽腫性炎： 是由巨噬細胞增生構(gòu)成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥。,肺肉芽腫性炎,一、結(jié)核二、非典型性

22、分支桿菌病三、結(jié)節(jié)病四、Wegener肉芽腫五、支氣管中心性肉芽腫和過敏性肉芽腫六、其他肉芽腫性炎,一、肺 結(jié) 核,,結(jié) 核(tuberculosis ),發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居高不下，聯(lián)合國已將其列為2l世紀重點控制的三大疾病之一。,肺 結(jié) 核(tuberculosis ),診斷依據(jù)： 1、臨床表現(xiàn)：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、干咳、咯血 等。 2、胸部Ⅹ線檢查 3、痰結(jié)核菌檢查

23、 4、結(jié)核病免疫學診斷：結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗 5、活檢、病理檢查,,肺結(jié)核胸部影象特點:1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2. 可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變) ,也可伴有鈣化。,,空洞,結(jié)核菌素實驗（PPD）,,陰性,,陽性,但僅PPD陽性不能確診結(jié)核,應當指出： 結(jié)核在顯微鏡下并無特異性組織學改變，鑒定結(jié)核菌對診斷是必須的。,肺 結(jié) 核tuber

24、culosis,2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會頒布了《肺結(jié)核診斷和治療指南》,肺結(jié)核的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、細菌學檢查和影像學檢查的綜合結(jié)果而建立的，其中細菌學檢查結(jié)果是診斷的主要依據(jù)。,肺結(jié)核的病原學診斷,1. 標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標本。2.涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在 ,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。,,3、涂片陰性不能 排除肺結(jié)核 。分

25、離培養(yǎng)法靈敏度高 于涂片鏡檢法 , 是 結(jié)核病診斷金標準。,,PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結(jié)核菌某 特定核酸序列的 DNA體外擴增技術。靈敏，但存在假陽性和假陰性結(jié)果。,肺結(jié)核的治療,治療：抗癆治療原則:為早期、規(guī)律、全程、 適量、聯(lián)合五項原則。,,常用抗癆藥物及毒副反應,病理診斷依據(jù)（一）,典型的結(jié)核結(jié)節(jié),,干酪樣壞死,,病理診斷依據(jù)（二）,病理診斷依據(jù)（三）,抗酸染色陽性,二、非典型分支桿

26、菌病,1、肉芽腫性炎。2、僅從顯微鏡下表現(xiàn)不能將本病與結(jié)核區(qū)別開。3、細菌培養(yǎng)：菌較長，較粗，串球狀，更彎曲。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),是一種原因不明的以非干酪性上皮樣肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。,病理特點：1、肺間質(zhì)中散在非壞死性肉芽腫。2、結(jié)節(jié)大小相似，各結(jié)節(jié)很少融合。3、結(jié)界外周界限清楚。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),1、結(jié)節(jié)病病理診斷必須和臨床相結(jié)合。2、只有在排除了其他與結(jié)節(jié)病相似的肉芽腫

27、病變后才能作出診斷。3、激素一直為治療的首選藥物。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),四、Wegener肉芽腫,壞死性血管炎、累及上呼吸道和肺的非化膿性壞死、灶性腎小球腎炎組成的三聯(lián)征。,四、Wegener肉芽腫,大體： 雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)， 常位于下葉。,四、Wegener肉芽腫,鏡下：1、液化性和（或）凝固性壞死2、大量嗜酸性粒細胞，少量淋巴細胞漿細胞多核巨細胞3、一般不形成境界清楚的肉芽腫4、血管炎是

28、診斷的必備條件,四、Wegener肉芽腫,,大片壞死區(qū)，形狀不規(guī)則,四、Wegener肉芽腫,,,血管炎改變,四、Wegener肉芽腫,,,管壁纖維素性壞死,五、支氣管中心性肉芽腫和過敏性肉芽腫,病變常為孤立性。鏡下由粘液、中性粒細胞、嗜酸性白細胞構(gòu)成。周圍有異物巨細胞包繞。過敏性肉芽腫見明顯的嗜酸性粒細胞浸潤。,,其他肉芽腫性炎：1、組織胞漿菌病2、酵母菌病3、孢子絲菌病4、曲霉菌病等等,肺肉芽腫性炎特點,小 結(jié)：,1

29、、許多肉芽腫性炎可累及肺。2、X線或肉眼上與腫瘤相似。3、顯微鏡下不易得出特異性診斷。,第二部分,,肺上皮源性腫瘤,,肺癌的發(fā)生率逐年上升，已躍居我國男性惡性腫瘤死因的第一位。 肺癌組織學分型不同，治療方案以及預后判定不同。,,重點掌握肺癌的組織學及分類分子生物學檢測在肺癌診斷及治療中的意義,新版WHO將肺癌分為8個組織學類型、29個亞型和4個次亞型。,肺惡性上皮性腫瘤分8種，包括：鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大

30、細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌。依據(jù)腫瘤的生物學行為、治療、預后等不同分為：肺癌,,小細胞癌（SCLC）,非小細胞癌（NSCLC）,,鱗癌（squamous cell carcinoma）,腺癌（adenocarcinoma）,大細胞癌（large cell carcinoma）),,目前提倡個體化治療，已進入分子靶向治療的時代。,不同的病理學類型治療方案不同，對藥物的敏感性不同。NCCN指南要求肺癌的診斷需結(jié)合分子生物學技

31、術。免疫組織化學技術是病理科常用的技術，應用一套免疫組化抗體可以輔助肺癌診斷。,技術原理: 利用抗原與抗體特異性結(jié)合的原理對組織和細胞內(nèi)的特異性抗原和抗體進行定位、定性檢測的技術。 具有特異性強、敏感性高、定位準確、與形態(tài)相結(jié)合的優(yōu)點。,,免疫組織化學技術,胞核表達,胞膜表達,胞漿表達,胞核表達,常用免疫組肺活檢化指標,P63+，CK5/6+，TTF1-/：鱗狀細胞癌P63-，CK5/6-，TTF1+：,,

32、腺 癌,,Syn+，CgA+，NSE+,,napsinA+AB/PAS+，CK7+,小細胞癌,,對于病理學家至關重要的是在作出活檢診斷之前認真了解病史和X線表現(xiàn)。,肺癌癥狀和體征,患者表現(xiàn)為進行性氣短、咳嗽、胸痛、壓迫感，聲音嘶啞、失聲、咯血、經(jīng)常反復發(fā)生肺炎。,X線表現(xiàn):,1、良性腫瘤輪廓整齊而光滑，密度濃而均勻，極少有空洞，鈣化較多見。 2、肺惡性腫瘤輪廓雖清楚但有細小毛刺和分葉。,組織的收集和解釋,最佳的組織采集對

33、于肺腫瘤的準確分類是重要的。 方法：1、痰細胞學 2、支氣管肺泡灌洗液 3、支氣管鏡活檢，刷片 4、胸腔鏡活檢、手術切除標本 5、細針穿刺,,快速固定和減少損傷是重要的。小標本不可能顯示分化。,纖維支氣管鏡檢查,,正常,炎癥,腫瘤,,,,痰脫落細胞病理學,,痰標本的留取,留取時間： 清晨第一口痰?，

34、 上午8～9點（空腹）?。留取方法： 1.應先將頭兩口來自口腔或咽部痰吐掉。 2.然后用力咳嗽將深部痰吐出。,痰標本的種類,黏液痰：見于慢支、哮喘、肺癌。膿液痰：黃綠色黏液膿液痰：應取黏液絲。泡沫痰：富含唾液，應取黏液絲。血絲痰：見于肺癌、TB、支擴,正常痰中常見的細胞,1、鱗狀上皮細胞2、纖毛柱狀上皮細胞3、杯狀細胞4、基底細胞,,,纖毛柱狀上皮,,,,巨噬細胞,一、小細胞癌 （sma

35、ll cell carcinoma）,細胞學特點：1、裸核樣，燕麥狀、小梭形、圓形、橢圓形。2、細胞核嬌嫩，易被拉成細絲。3、通常無核仁，偶見小核仁。,,,,,,,二、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）,細胞學特點：1、角化，細胞多形性明顯2、核染色質(zhì)呈墨滴狀,,,,,,,,,三、腺 癌（ adenocarcinoma）,細胞學特點：1、細胞團呈三維立體結(jié)構(gòu)，彌散分布。2、腺癌細胞排列成腺樣

36、、球形、乳頭狀、菊形團。3、核擁擠重疊、核偏位，核仁明顯、粗塊狀染色質(zhì)。4、胞漿內(nèi)空泡。,,,,,,,,,組織學,一、小細胞癌(small cell carcinoma,SCLC),病理特點： 1、細胞圓、卵圓形，細胞小、胞漿少，細胞界限不明顯。 2、核染色質(zhì)細顆粒狀，核仁缺乏或不明顯3、壞死廣泛，核分裂計數(shù)高。,小細胞癌(small cell carcinoma,SCLC),小細胞癌(small cell car

37、cinoma,SCLC),發(fā)現(xiàn)時傾向廣泛轉(zhuǎn)移，因此該腫瘤僅分為局限性和廣泛性疾病。,小細胞癌(small cell carcinoma,SCLC),免疫組化：大多數(shù)CD56、CgA、Syn陽性。接近90%的小細胞癌有TTF1陽性。少于10%的肺小細胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌標記陰性。,病例一,病理號：XX-XXXXX 性別：男 年齡：50歲 部位：左下葉背段,病例一,病例一,syn,CgA,ki67,TTF1,Syn

38、,病例一,診斷： （左下葉背段）小細胞癌 CgA(+) SYN(-) TTF1(+) ki67陽性細胞數(shù)80%,二、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),一類起源于支氣管上皮，顯示角化和或細胞間橋的惡性上皮性腫瘤。 亞型：乳頭狀亞型 透明細胞亞型 小細胞亞型 基底細胞樣亞型,診斷標準：1、角化

39、珠形成2、散在的癌細胞角化3、細胞間橋出現(xiàn),鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),免疫組化： 大多數(shù)表達P63、CK5/6。 極少數(shù)表達TTF-1、 CK7。,肺鱗癌治療進展---預測因子,臨床絕大部分患者均能獲得病理學檢測結(jié)果，應該認識到非小細胞肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性。病理類型結(jié)

40、合分子生物學標志等預測指標，可更好地指導臨床個體化治療。,肺鱗癌治療進展 --- Figitumumab,肺鱗癌患者接受紫杉醇( 200 mg /m2 ) 、卡鉑( AUC 6) 和figitumumab ( 20 mg /kg) 3 周方案，最多6 周期化療取得了64%客觀緩解率。,肺鱗癌治療進展,吉非替尼在EGFR 突變腺癌患者治療的療效已經(jīng)得到了人們的肯定，但其在治療EGFR 突變非腺癌非小細胞肺癌患者的療效尚不清楚。 研

41、究發(fā)現(xiàn)。與腺癌相比，鱗癌患者的EGFR 突變率很低，在2011 版NCCN 非小細胞肺癌治療指南中推薦，對于腺癌患者推薦進行EGFR 基因突變檢測，鱗癌患者中不推薦常規(guī)做EGFR 突變檢測。,肺鱗癌治療進展---預測因子,一項研究發(fā)現(xiàn)，纖維母細胞生長因子受體1 ( fibroblast growth factor receptor 1 tyrosine kinase，F(xiàn)GFR1) 基因在鱗癌中顯著擴增，而在其他組織學類型里未見。并以F

42、GFR 抑制劑( PD173074) 作用于肺癌細胞系( 83 例) ，觀察到該藥物可以誘導細胞凋亡，抑制腫瘤細胞生長，特別在FGFR1 擴增細胞系中。病灶FGFR1 擴增在鱗癌中常見且與腫瘤生長相關，提示FGFR 抑制劑可能成為該類患者治療新的選擇。,病例二,病理號：XX-XXXXX性別：男年齡：76歲部位：右下肺,病例二,病例二,CK7,p63,病例二,診斷：（右下肺）鱗狀細胞癌 p63++ CK7+ CEA弱陽

43、 CgA- Syn-,三、腺 癌(adenocarcinoma),病理特點：1、具有腺樣分化或粘液產(chǎn)生。2、表現(xiàn)為腺泡樣、乳頭樣、細支氣管肺泡樣，具有粘液形成的實性巢。,2011年IASLC/ATS/ERS多學科肺腺癌分類,Ⅰ浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生（AAH) 原位腺癌（即先前的≦3cm的細支氣管肺泡癌） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型Ⅱ微浸潤性腺癌（指釘突樣為主型腺癌

44、，直徑≦3cm，且浸潤灶≦5mm） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型Ⅲ浸潤性腺癌 釘突樣為主型（即先前的非粘液性細支氣管肺泡癌的生長模式，且浸潤灶﹥5mm） 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實性為主型伴粘液產(chǎn)生Ⅳ浸潤性腺癌變異（亞）型 粘液腺癌（即先前的粘液型細支氣管肺泡癌） 膠樣型 胎兒型（低級別和高級別） 腸型,原位腺癌,病理特點

45、：1、腫瘤細胞沿肺泡壁生長2、無間質(zhì)血管、胸膜侵襲證據(jù)。3、是肺癌中預后最好的一型。,腺泡狀腺癌,乳頭狀腺癌,病理特點：1、由二級或三級乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成2、細胞為立方、低柱狀,病例三,病理號XX-XXXXX性別：男年齡：56歲部位：右上葉支氣管,病例三,病例三,TTF1,CK7,CK5/6,p63,病例三,診斷：（右上葉支氣管）腺癌 CK5/6(-) CK7(+) P63(-) TTF-1(+),,表皮生長因子受體

46、（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一種酪氨酸激酶受體，位于7號染色體，有28個外顯子，編碼1186氨基酸，糖蛋白分子量170kDa。肺腺癌中，EGFR基因的體細胞突變者約占20-38%,EGFR基因突變檢測對肺腺癌個體化治療具有重要價值,對小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKLs）吉非替尼（gefitinib）和埃羅替尼（erloti

47、nib）高度敏感。經(jīng)TKLs靶向治療的肺腺癌患者比給予傳統(tǒng)化療者的存活時間更長。即使不考慮EGFR TKLs治療因素，EGFR基因突變肺腺癌患者的預后與未突變者相比也要好。,EGFR突變檢測,腫瘤組織中編碼EGFR基因的DNA突變狀態(tài)檢測，而不是DNA拷貝數(shù)增多或蛋白表達量增加。,EGFR基因突變檢測方法,1、直接DNA測序：金標準-優(yōu)點：幾乎所有突變，準確。特異性和敏感性高-缺點：設備昂貴、程序復雜、耗時較多（5-7d)2、基

48、于實時定量PCR方法，如ARMS法 Mutant-enriched polymerase chain reaction（ME-PCR) High resolution melt (HRM) Peptide nucleic acid (PNA)clamping,免疫組化能否測突變？,免疫組織化學方法：技術成熟，各級別醫(yī)院病理實驗室樣本中癌細胞數(shù)量很少：DNA提取困難。石蠟包埋的活檢小標本，從胸水、支氣管盥洗液或細針穿

49、刺沉淀下來的細胞蠟塊標本常規(guī)EGFR抗體：EGFR總體擴增水平，不反應EGFR突變狀態(tài),EGFR有多種突變類型，最常見的類型： 1、外顯子19框內(nèi)缺失，即亮氨酸-精氨酸-谷氨酸-丙氨酸缺失（E746-A750del）。 2、外顯子21中858密碼子處精氨酸替代亮氨酸點突變（L858R)。 3、這兩種“熱點”突變類型約占西方國家肺非小細胞癌所有EGFR突變類型的85-90%，而國內(nèi)有研究報道甚至達到100%。,,肺腺癌

50、EGFR基因E19中E746-A750缺失和E21中L858R點突變的免疫組化檢測具有臨床應用價值。crizotinib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達90%。該藥目前尚處在臨床試驗階段，其應用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預測作用的分子標志物。,四、大細胞癌(la

51、rge cell carcinoma),病理特點： 1、是一種未分化非小細胞癌。 2、缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌的特點。 3、核大、核仁明顯、胞漿中等。,大的腫瘤細胞具有豐富的胞漿，伴有大的核，空泡狀染色質(zhì)和明顯的核仁。無腺樣或鱗狀分化。,五、神經(jīng)內(nèi)分泌癌,由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞發(fā)生的惡性腫瘤。特征：1、器官樣、菊形團樣結(jié)構(gòu)2、神經(jīng)內(nèi)分泌標記NSE,Syn,CgA,S-100,Leu-7陽性3、電鏡下有神經(jīng)內(nèi)分泌標記,神經(jīng)內(nèi)分泌腫

52、瘤4種類型;1、類癌2、不典型類癌3、小細胞癌4、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌,四、神經(jīng)內(nèi)分泌癌,四、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,類 癌(carcinoid tumour),腫瘤細胞中度嗜酸性細顆粒狀胞漿，核染色質(zhì)細顆粒狀。,類 癌(carcinoid tumour),典型類癌： 核分裂小于2個/10HPF,缺乏壞死不典型類癌： 核分裂2-10個/10HPF，和或伴壞死灶,典型類癌的支氣管圖象，表現(xiàn)為息肉狀腫塊,