aclpcl重建術(shù)后的康復(fù)程序

1、提綱,ACL、PCL解剖ACL、PCL損傷后的臨床表現(xiàn)和處理方法ACL、PCL損傷后的評(píng)定ACL重建術(shù)后的康復(fù)程序PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序,一、交叉韌帶解剖,,膝韌帶,,,,,股外側(cè)肌,,,小腿骨間膜,,髕上囊,,髕骨,,,髕韌帶,腓側(cè)副韌帶,脛側(cè)副韌帶,腘斜韌帶,,韌帶的特點(diǎn),韌帶屬于致密的結(jié)締組織；由彈性結(jié)締組織和膠原纖維交織而成。其中白色帶狀的結(jié)締組織質(zhì)堅(jiān)韌，有彈性；另外，膠原纖維與之平行排列成束；韌帶的特質(zhì)以及所處環(huán)

2、境形成了其易損傷及損傷后極易發(fā)生粘連的特點(diǎn)；,交叉韌帶,這些韌帶在關(guān)節(jié)的中央，股骨的髁間窩內(nèi)。因?yàn)樗鼈儚膫?cè)面和前面看是交叉的，因而得名。但從上面看它們是平行的。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的控制和穩(wěn)定。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)中，交叉韌帶并非全部同時(shí)緊張，它們始終保持相對(duì)恒定的長(zhǎng)度，而產(chǎn)生髁面的滑動(dòng)。,前交叉韌帶(ACL)的位置及功能,前交叉韌帶附著于脛骨的髁間前區(qū)，向外上方連于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。長(zhǎng)約30~38mm,寬約10~12mm。分前內(nèi)測(cè)

3、束和后外測(cè)束。前叉限制脛骨前移；限制膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)旋和內(nèi)外翻，貫穿整個(gè)屈伸過程。并參與膝關(guān)節(jié)的本體感覺的傳入。,ADL的分束,ACL的損傷的四種機(jī)制,膝關(guān)節(jié)的外翻外旋暴力會(huì)損傷前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)部分和半月板 。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋暴力常見于手球或籃球比賽中 。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)脛骨內(nèi)旋暴力，這可能造成前交叉韌帶沖擊股骨內(nèi)側(cè)髁的前方而損傷到前者。 向后摔落用足著地承重時(shí)，會(huì)盡力通過股四頭肌收縮來保持直立，這個(gè)動(dòng)作和滑雪靴后側(cè)一起將脛骨向前推，造

4、成前交叉韌帶的孤立性損傷。這種損傷也稱作滑雪靴損傷。,后交叉韌帶（PCL)的位置與功能,附于脛骨的髁間后區(qū)，向內(nèi)上連于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面。均長(zhǎng)38mm,均寬13mm。分前外側(cè)和后內(nèi)測(cè)。限制脛骨后移(過伸），保證膝關(guān)節(jié)向后的穩(wěn)定是膝關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；,PCL的損傷機(jī)制,前后位損傷：屈膝時(shí)脛骨近端受到直接向后的暴力是常見的損傷機(jī)制，多屬單純性損傷。此機(jī)制下PCL撕裂有70%發(fā)生在脛骨端，15%在股骨端，l5%發(fā)生于韌帶中部。過伸位損

5、傷：PCL大部分纖維在伸直位緊張，膝關(guān)節(jié)過伸常導(dǎo)致PCL是孤立性損傷，特別是當(dāng)著力點(diǎn)在脛骨上端前方既有過伸也有后移之力。嚴(yán)重的外翻損傷：隨著內(nèi)側(cè)副韌帶和ACL的斷裂，PCL也隨之?dāng)嗔?，常見部位在股骨附著處分離或撕脫,韌帶斷裂的特點(diǎn),實(shí)質(zhì)部斷裂：可分為部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔?。脛骨止點(diǎn)撕脫骨折：撕脫骨塊可不分離和分離。 股骨止點(diǎn)的撕脫骨折 。后交叉韌帶的最大斷裂應(yīng)力是1 627±491 N，前交叉韌帶為 1725±6

6、60N 。,二、損傷的臨床表現(xiàn)和處理方法,,ACL損傷的原因,過伸旋轉(zhuǎn)（尤其是脛骨內(nèi)旋）外翻用力,病理生理,前十字韌帶在解剖上為一根，但因?yàn)橐桓?dāng)中的纖維在關(guān)節(jié)不同屈曲角度時(shí)松緊度不同，可以分為大部分角度均緊張的前內(nèi)束和接近伸直時(shí)緊張的后外束，理論上單純損傷一束稱為部分?jǐn)嗔?，兩束同時(shí)損傷稱為完全斷裂,疾病分類,急性（新鮮傷） 受傷時(shí)間在3周以內(nèi)的前十字韌帶斷裂； 亞急性 受傷時(shí)間在3周到

7、3個(gè)月的前十字韌帶斷裂； 陳舊性 受傷時(shí)間在3個(gè)月以上的前十字韌帶斷裂。,新鮮前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn),（1）韌帶撕裂時(shí)伴有撕裂聲和關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，多數(shù)不能繼續(xù)從事原來的運(yùn)動(dòng)，甚至伸直和過屈活動(dòng)受限； （2）查體時(shí)浮髕試驗(yàn)陽性，Lachman檢查松弛、無抵抗 （3）膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示：關(guān)節(jié)內(nèi)積血，前十字韌帶腫脹或連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨髁間窩外側(cè)壁或股骨外髁后方和相對(duì)應(yīng)的脛骨平臺(tái)

8、骨挫傷表現(xiàn),陳舊性前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn),（1）關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，患者在運(yùn)動(dòng)中有膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，不能用患腿單腿支撐； （2）運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)容易反復(fù)扭傷，疼痛，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復(fù)交鎖； （3）查體：Lachman檢查松弛無抵抗，前抽屜試驗(yàn)陽性； （4）膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示：前十字韌帶連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨外髁和脛骨平臺(tái)骨挫傷表現(xiàn)。時(shí)間過久的，韌帶的形態(tài)消失，出現(xiàn)骨質(zhì)增生表現(xiàn)。 （6）反復(fù)扭傷的患者往往

9、繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷。,PCL損傷因素,屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上端突然向后移，引起PCL斷裂膝過伸暴力，暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，受限導(dǎo)致PCL斷裂。后旋暴力 , 當(dāng)足部固定，脛骨上端受到來自前方的暴力并同時(shí)旋轉(zhuǎn),PCL損傷的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)呈脛骨向后移的半脫位關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重積血 活動(dòng)明顯受限,損傷后的處理方法,（1）膝關(guān)節(jié)冰敷以便消腫止痛； （2）關(guān)節(jié)制動(dòng)，必要時(shí)加壓包扎，減少再出血； （3）如沒有條件近期手術(shù)

10、，在腫痛減輕后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和下肢肌力練習(xí)； （4）合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，要在損傷后10天內(nèi)限期行急診手術(shù)治療。如果存在關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的要在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常后再手術(shù)。,康復(fù)功能評(píng)定,疼痛評(píng)定肌力評(píng)定肌圍度測(cè)量（評(píng)定）膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)定前交叉韌帶強(qiáng)度評(píng)定,疼痛評(píng)定適用于需要對(duì)疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化進(jìn)行評(píng)定的被評(píng)定者。,（1）視覺模擬法(VAS劃線法) ：用一條直線不做任何劃分僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，讓受試者根據(jù)

11、自己的實(shí)際感覺在直線上，最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,標(biāo)出疼痛的程度。,(2) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉對(duì)嬰兒或無法交流的病人用前述方法進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來評(píng)估：無痛、有點(diǎn)痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。,（3）數(shù)字評(píng)分法（NRS）:用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1

12、-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,(4)世界衛(wèi)生組織(WT0)將疼痛程度劃分為： O 度： 不痛； Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度： 中度痛， 為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度： 重度痛， 為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛； Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。,(5)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)0級(jí)：無疼痛。 I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常

13、，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)：(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,肌力評(píng)定：1、手法肌力測(cè)定：通過被檢查者自身重力和檢查者用手施加阻力而產(chǎn)生的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來評(píng)定肌肉或肌群的力量和功能的方法。主要評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有Lovett分級(jí)法、MRC分級(jí)法、肌力百分?jǐn)?shù)分級(jí)法（Kendall分級(jí)）三種。2、器械肌力測(cè)定：在肌力超過三

14、級(jí)時(shí)，為進(jìn)一步作較細(xì)致的定量評(píng)定，需用專門器械做肌力測(cè)試。（1）一般器械肌力測(cè)試（2）等長(zhǎng)肌力測(cè)試（3）等張肌力測(cè)試（4）等速肌力測(cè)試,,下肢等長(zhǎng)肌力測(cè)訓(xùn)裝置,膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練評(píng)估.,下肢肌力測(cè)定系統(tǒng),MRC分級(jí)法,膝關(guān)節(jié)肌力評(píng)定手法檢查,肌體圍度測(cè)量可以了解有無肌肉萎縮。 測(cè)量工具：皮尺 測(cè)量過程：患者躺在床上，暴露雙膝，用軟尺在髕骨 上緣10cm和脛骨結(jié)節(jié)下10cm的位置測(cè)量圍度，最后兩側(cè)

15、對(duì)比。,膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)定：用于判斷損傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙程度和治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。,原則與注意事項(xiàng)1、正確的體位姿勢(shì)，防止代償 2、準(zhǔn)確的固定臂、軸心及移動(dòng)臂 3、先AROM，后PROM 4、與健側(cè)對(duì)比，注意臨近關(guān)節(jié) 5、避免治療后立即檢查 6、不同器械、方法結(jié)果的差異性,體位：俯臥位（髖膝關(guān)節(jié)伸展）軸心：膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭固定臂：與股骨長(zhǎng)軸平行移動(dòng)臂：與腓骨長(zhǎng)軸平行正常值：0°~136°,

16、禁忌癥：1、關(guān)節(jié)脫位或骨折未愈合2、剛剛經(jīng)歷肌腱、韌帶、肌肉手術(shù)后3、骨化性肌炎,ROM測(cè)量工具通用量角器皮尺OB量角器,前交叉韌帶強(qiáng)度評(píng)定：(關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)定 ),分別于膝關(guān)節(jié)屈曲90及30時(shí)用15、20、30lb(1lb=453.6g)的拉力握住脛骨上段做拉前或推后動(dòng)作測(cè)量雙側(cè)前交叉韌帶強(qiáng)度，兩側(cè)對(duì)比若脛骨移位差值大于3mm,為前交叉韌帶松弛。,ACL重建術(shù)后的康復(fù)程序,ACL重建術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)治療計(jì)劃。術(shù)后第

17、一階段（0~2周）術(shù)后第二階段（2~4周）術(shù)后第三 階段（5周~3個(gè)月）術(shù)后第四階段（4~6個(gè)月）術(shù)后第五階段（7個(gè)月~1年),術(shù)前康復(fù),恢復(fù)ROM 康復(fù)教育恢復(fù)正常步態(tài)最大化力量\功能 注意事項(xiàng),,術(shù)后0~2周：此階段的康復(fù)重點(diǎn)是恢復(fù)完全被動(dòng)伸直、漸進(jìn)性負(fù)重、控制術(shù)后滲出以及股四頭肌再訓(xùn)練。注意事項(xiàng)：1、避免主動(dòng)伸膝40 

18、6; ~0° 2、行走時(shí)支具應(yīng)鎖定在0 ° 3、避免熱敷 4、避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走,,1）手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)； 2）術(shù)后1天：可扶雙拐患足不著地行走（僅限如廁等必要活動(dòng)）。開始踝泵練習(xí)、股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。 3）術(shù)后2天：①下地行走后可進(jìn)行“抗重力踝泵練習(xí)”。

19、 ②直腿抬高練習(xí)。,,4)術(shù)后3天：①負(fù)重及平衡練習(xí);②根據(jù)情況決定開始屈曲練習(xí)，如:坐位垂腿。③伸展練習(xí)，如：坐位伸膝。5）術(shù)后1~2周: ①屈曲練習(xí)：被動(dòng)屈曲角度＞90°主動(dòng)屈曲角度接近90°。 ②根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)夾板 30°~50°范圍內(nèi)活動(dòng)。,,③髕腱（骨-腱-骨)

20、重建ACL患者，開始俯臥位“勾腿練習(xí)”，此階段應(yīng)靜力練習(xí)，屈膝至無痛角度保持10~15秒。④腘繩肌肌腱重建ACL患者，術(shù)后4周后開始此練習(xí)。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,,術(shù)后2~4周：此階段重點(diǎn)是加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)，提高關(guān)節(jié)的控制能力及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常步態(tài)（無痛）。注意事項(xiàng)： 1、在充分股四頭肌控制和下肢 對(duì)線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓。

21、 2、訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛。,,1）術(shù)后2周：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲練習(xí)：被動(dòng)屈曲角度至90 ° ~100 °，強(qiáng)化肌力練習(xí)，逐漸調(diào)整夾板至0 ° ~70 °范圍屈伸。每3~5天加大角度。 2）術(shù)后3周：膝被動(dòng)屈曲角度至100 ° ~110 °，加強(qiáng)主動(dòng)屈伸練習(xí)，開始嘗試脫拐行走，強(qiáng)化肌力練習(xí)。,,3）術(shù)后4周：①膝被動(dòng)屈曲角度達(dá)110 °~120 °

22、;，調(diào)整夾板至0 °~110 °范圍屈伸；②前后、側(cè)向跨步練習(xí)；③靜蹲練習(xí)。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,,術(shù)后5周~3個(gè)月：此階段重點(diǎn)是強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至于健側(cè)相同，強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)ADL各項(xiàng)活動(dòng)能力。注意事項(xiàng)： 1、訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛 2、在有足夠肌力和術(shù)者允許前 避免跑和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,,1）術(shù)后5~8周：①

23、膝被動(dòng)屈曲角度達(dá)120 ° ~130 °；②開始單腿蹲起練習(xí)（0 ° ~45 °）③可開始考慮固定自行車練習(xí)以提高關(guān)節(jié)靈活性。2）術(shù)后8~10周： ①被動(dòng)屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同，同時(shí)增加俯臥牽伸，以強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度； ②強(qiáng)化各項(xiàng)肌力練習(xí)，如：坐位抗阻伸膝。,,3）術(shù)后10周~3個(gè)月（復(fù)查后根據(jù)情況可去除夾板)：①主動(dòng)屈伸膝的角度基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛；②臺(tái)階前向下練習(xí)。③保護(hù)下全

24、蹲練習(xí)。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,,術(shù)后4~6個(gè)月：此階段重點(diǎn)是最大限度提高力量及靈活性，強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)： 1、治療訓(xùn)練及功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛 2、在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許 前，避免運(yùn)動(dòng),,1）如條件允許，關(guān)節(jié)情況良好，可以開始游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑。2）運(yùn)動(dòng)員開始基本動(dòng)作的專項(xiàng)練習(xí)。（必要時(shí)可戴護(hù)膝保

25、護(hù)）。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,,術(shù)后7個(gè)月~1年：此階段重點(diǎn)是全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)，強(qiáng)化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。注意事項(xiàng)： 1、治療訓(xùn)練及功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛 2、在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動(dòng) 出院標(biāo)準(zhǔn):,PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序,術(shù)后第一階段（0~6周)術(shù)后第二階段（6~12周）術(shù)后第三階段（12~20周）術(shù)后第四階段（

26、20周以后）,術(shù)后第一階段（0~6周),目標(biāo)：控制疼痛、腫脹，避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，ROM達(dá)90°等。注意事項(xiàng)：避免主動(dòng)屈膝；避免過多行 走；行走時(shí)支具限制在0°位；限制負(fù)重及過度ROM；避免在治療過程中出現(xiàn)疼痛。晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)重達(dá)75%，ROM達(dá)90°，肌力有所改善。。。,治療措施,RICE原則體位擺放踝泵運(yùn)動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮各個(gè)方向直抬腿練習(xí)（漸進(jìn)抗阻，膝關(guān)節(jié)鎖定

27、0°位）髕骨松動(dòng)術(shù)被動(dòng)屈膝（0~70°，4~6周時(shí)可達(dá)90°）負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后2周扶拐腳尖著地，4周可負(fù)重50%，6周可達(dá)75%）。。。。。。。,術(shù)后第二階段（6~12周）,目標(biāo)：ROM達(dá)0°~130°；可以上20cm階梯，下15cm階梯；恢復(fù)正常步態(tài)；保護(hù)髕股關(guān)節(jié)。。。。。注意事項(xiàng)：注意強(qiáng)度，避免抗阻屈膝，避免疼痛等。晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到以上目標(biāo),治療措施,輔助下主動(dòng)ROM練習(xí)閉

28、鏈蹬踏，靜蹲，開鏈伸膝（0°~60°）下臺(tái)階練習(xí)踏車上向后行走本體感覺訓(xùn)練主動(dòng)伸膝60°到0°漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練下臺(tái)階訓(xùn)練。。。。。。。,術(shù)后第三階段（12~20周）,目標(biāo)：增強(qiáng)下肢肌力，靈活性，步態(tài)穩(wěn)定性注意事項(xiàng)：避免抗阻屈膝練習(xí)；注意訓(xùn)練強(qiáng)度；在恢復(fù)足夠股四頭肌控制及下肢力線之前，不宜反復(fù)下階梯；須充分休息晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：ROM恢復(fù)到正常范圍；無痛且控制良好條件下邁下20cm階梯；功能有

29、進(jìn)步；靈活性提高，能滿足運(yùn)動(dòng)需求。,治療措施,股四頭肌俯臥位牽伸訓(xùn)練加強(qiáng)蹬踏，靜蹲及開鏈伸膝中下肢力量訓(xùn)練（80°~0°）不平穩(wěn)面上拋接球及單腿站立平衡訓(xùn)練功能往返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（跳躍練習(xí)等）主動(dòng)伸膝漸進(jìn)性抗阻（開鏈）ROM80°~0°弓箭步訓(xùn)練加強(qiáng)耐力練習(xí),,術(shù)后第四階段（20周以后）,漸進(jìn)性抗組訓(xùn)練以強(qiáng)化肌力蹬踏，靜蹲，開鏈等張伸膝練習(xí)增加至0°~90°等速訓(xùn)練股