全程營養(yǎng)管理提升生存質(zhì)量

1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略及最佳實(shí)踐小型學(xué)術(shù)研討會(huì),全程營養(yǎng)管理提升生存質(zhì)量,主要內(nèi)容,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理應(yīng)重“質(zhì)”?！傲俊痹绠a(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理,早產(chǎn)——一個(gè)真正的全球性問題,早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計(jì)，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%,WHO. 早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道 第363號(hào). 2013年11月 ht

2、tp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,中國——早產(chǎn)兒大國,印度：3,519,100中國：1,172,300尼日利亞：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亞：675,700,WHO. 早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道 第363號(hào). 2013年11月 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,6. 美國：517,4

3、007. 孟加拉國：424,1008. 菲律賓：348,9009. 剛果民主共和國：341,40010. 巴西：279,300,早產(chǎn)數(shù)量最高的10個(gè)國家：,中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)--高EUGR率,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. P

4、ediatrics 2003; 111: 986-90.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的,中國EUGR率高于美國,早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關(guān),營養(yǎng)狀況是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的最重要因素,鐘慶華等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及宮外

5、生長發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素. 中國當(dāng)代兒科雜志. 2012;14(1):20-23.,2007-2008NICU中早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生EUGR的危險(xiǎn)因素回顧性研究(N=110),EUGR,非EUGR,早產(chǎn)兒生長速率與神經(jīng)發(fā)育和生長結(jié)局密切相關(guān),Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental an

6、d growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.,隨體重增加，18-22個(gè)月期間的腦癱、MDI<70、PDI<70、神經(jīng)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低,美國NICU超低出生體重兒多中心隊(duì)列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個(gè)等級(jí),營養(yǎng)管理的重要性,營養(yǎng)

7、攝入不足,生長遲緩,神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙,,,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn),在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時(shí)，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時(shí)，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后,早產(chǎn)兒理想的生長目標(biāo)——優(yōu)“質(zhì)”足“量”,AAP, 2009ESPGHAN，2010,量：體重增長速率 質(zhì)：體質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學(xué)會(huì)：為早產(chǎn)兒提供

8、營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學(xué)會(huì)：應(yīng)給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒。,營養(yǎng)攝入要?！百|(zhì)”保“量”,蛋白質(zhì)的重要性適宜的能量/蛋白質(zhì)比值與攝入充足能量同等重要在攝入足量蛋白質(zhì)前提下，適宜能量攝入為110?135 kcal/kg·day出現(xiàn)生長遲緩時(shí)，單純?cè)黾幽芰繑z入不能解決問題容易被忽略的是攝入蛋白的“質(zhì)”也會(huì)影響蛋白的吸

9、收脂肪攝入脂肪的“量”和“質(zhì)”也會(huì)影響早產(chǎn)兒的生長和身體組成添加中鏈脂肪酸,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committ

10、ee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,,蛋白攝入與體重增長的變化,,早產(chǎn)兒蛋白和能量需求(腸內(nèi)營養(yǎng)),Zie

11、gler EE, Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176,早產(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理,第一階段：- 腸外營養(yǎng) - 腸道啟動(dòng)第二階段：喂養(yǎng)過渡: 增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng) 第三階段：腸內(nèi)營養(yǎng) (后期)第四

12、階段：出院后,早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng),Q: 為什么需要腸外營養(yǎng)? A: 因?yàn)槲闯墒斓哪c道不能吸收足量腸內(nèi)營養(yǎng)Q: 哪些早產(chǎn)兒需要腸外營養(yǎng)?A: 所有出生體重 1800 g的選擇性應(yīng)用),VLBW的腸外營養(yǎng),生后2小時(shí)內(nèi)開始輸注氨基酸從3 g/kg/d開始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小時(shí)內(nèi)開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖輸注速率從4 mg/kg/

13、min開始，血糖維持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 腸內(nèi)營養(yǎng)未達(dá)到全量的90%時(shí)不要停止TPN,VLBW的喂養(yǎng)策略,生后第一天或第二天開始喂養(yǎng)從少量開始, e.g., 2 cc/8hrs監(jiān)測(cè)胃潴留胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量）不要因?yàn)榕紶柍霈F(xiàn)的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng)注意胎糞的排出,目標(biāo)： 腸外 腸內(nèi) 管飼 經(jīng)口,,,腸道啟動(dòng),目的：促進(jìn)腸道成熟,未

14、成熟腸道：細(xì)胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動(dòng)力不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群,腸道啟動(dòng)的時(shí)機(jī),Q: 何時(shí)開始?A: 生后當(dāng)天或第二天Q: 為何要早開奶？? A: 延遲喂養(yǎng)只會(huì)延緩腸道的成熟并導(dǎo)致萎縮Q: 早開奶會(huì)增加NEC風(fēng)險(xiǎn)嗎?A: 不會(huì)，反而降低NEC和敗血癥風(fēng)險(xiǎn),腸道啟動(dòng)的方式,Q: 用什么？A: 母乳Q: 為什么? A: 母乳能安全有效的啟動(dòng)腸道Q: 何時(shí)加量?

15、A: 當(dāng)胃潴留開始減少,Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.,母乳喂養(yǎng)量與嬰兒存活率呈正相關(guān),人乳喂養(yǎng)量與極低出生體重兒出生后2周內(nèi)NEC或死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低呈劑量相關(guān),,

16、喂養(yǎng)過渡,問題1、加奶速度？2、何時(shí)開始強(qiáng)化母乳？3、何時(shí)停止TPN？,喂養(yǎng)的進(jìn)度,Morgan J 2013 系統(tǒng)評(píng)價(jià)7 項(xiàng)RCT，964名早產(chǎn)兒漸進(jìn)式腸內(nèi)喂養(yǎng)：5-7天內(nèi)超過最小腸內(nèi)喂養(yǎng)量(24 ml/kg·d)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析結(jié)果：延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內(nèi)喂養(yǎng)（4天內(nèi)）對(duì)NEC及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響并無顯著差異,Morgan J, et al. Delayed

17、introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率。遠(yuǎn)期益處：促

18、進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。,母乳為何需要強(qiáng)化?,對(duì)于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會(huì)刺激破骨細(xì)胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。,王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 20

19、12,50(5):321-325.,指南推薦——強(qiáng)化母乳,ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識(shí)2010：“在強(qiáng)化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持方法。”AAP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時(shí)間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。,補(bǔ)充強(qiáng)化劑后的母乳

20、更適合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求,母乳+強(qiáng)化劑與未強(qiáng)化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery’ Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,,使用母乳強(qiáng)化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長,Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm inf

21、ants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8項(xiàng)臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實(shí)：母乳強(qiáng)化劑使用組較不使用強(qiáng)化劑的對(duì)照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長,早期積極強(qiáng)化母乳令早產(chǎn)兒獲益更多,母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組. 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化方法的探討. 中國新生兒科雜志. 2014;29(1):9-13.,2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊(duì)列研究(N=67),晚強(qiáng)化組SGA

22、比例在出院時(shí)較出生時(shí)明顯較早強(qiáng)化組多,慢強(qiáng)化組SGA比例在出院時(shí)較出生時(shí)明顯較快強(qiáng)化組多,母乳+強(qiáng)化劑喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率低,母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組. 母乳強(qiáng)化劑在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的多中心研究. 中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期,強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶——補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足,保留了母乳的許多優(yōu)點(diǎn)使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當(dāng)提高熱量強(qiáng)化了多種

23、維生素與礦物質(zhì),早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,早產(chǎn)兒配方奶的優(yōu)點(diǎn),蛋白質(zhì)含量高約2.7～3.0 g/100 kcal乳清蛋白與酪蛋白比例為6:4或7:3足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例適宜中鏈脂肪酸占40％有些配方強(qiáng)化了長鏈多不飽和脂肪酸，使其達(dá)到母乳含量，利于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,王丹華. 《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》解讀. 中華兒科雜志. 2009;47(7

24、):513-516.,碳水化合物40％～50％乳糖50％～60％多聚葡萄糖供給所需熱量，而不增加血滲透壓強(qiáng)化維生素和礦物質(zhì)VitA、VitD、VitE、VitK等鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等滿足快速生長和骨骼礦化的需要,早產(chǎn)兒配方乳符合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求,不同乳類的主要成分（單位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis an

25、d pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,早期積極營養(yǎng)治療降低早產(chǎn)兒EUGR，給早產(chǎn)兒更多獲益,王學(xué)敏,朱艷萍,王莉. 積極營養(yǎng)支持策略對(duì)早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的影響. 中國當(dāng)代兒科雜志. 2013;15(12):1054-1058.,既往營養(yǎng)方案組：出生24 h 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時(shí)禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24

26、h 內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁食,早產(chǎn)兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實(shí)施，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR 的發(fā)生率,強(qiáng)化營養(yǎng)令早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育更佳,隊(duì)列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測(cè)量,Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or b

27、elow 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.,早產(chǎn)兒隨訪至8歲時(shí)強(qiáng)化營養(yǎng)組各項(xiàng)IQ均較標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組高,為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？,大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時(shí)還未達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對(duì)于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對(duì)于生長滯后的嬰兒

28、，追趕性生長的機(jī)會(huì)并不多，如果錯(cuò)過早期追趕性生長，之后將難以彌補(bǔ),王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pedi

29、atr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？,早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對(duì)遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險(xiǎn),ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm i

30、nfants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,既往的營養(yǎng)支持策略并不適用于早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理,既往的營養(yǎng)支持策略： 重視早產(chǎn)/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當(dāng)其達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即轉(zhuǎn)為未經(jīng)強(qiáng)化的母乳或

31、足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因： 這種營養(yǎng)方案不能填補(bǔ)早產(chǎn)/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計(jì)缺失，不能滿足追趕性生長的需求。,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？,給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個(gè)月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會(huì),美國兒科學(xué)會(huì),給予較大/出院后早產(chǎn)兒 強(qiáng)化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52

32、周,早產(chǎn)兒出院后配方奶——滿足早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)需求,不同乳類的主要成分（單位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,出院后強(qiáng)化營養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長,出院后早產(chǎn)

33、兒應(yīng)用強(qiáng)化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好,出院后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強(qiáng)化配方可獲得良好生長發(fā)育,Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方

34、喂養(yǎng)組較普通配方組體重明顯更重,P=0.012,喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身高明顯更高,P=0.005,出院后體重增長與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成正相關(guān),Belfort MB, et al. Infant Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatrics 2011; 128: e899-06.,校正

35、后相關(guān)性Bayley分值,足月至4月齡期間體重增長每增加1個(gè)z-score, 18月齡時(shí)PDI增加1.7分,PDI：Psychomotor Development Index（精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)）,澳大利亞2001-2005間出生的<33周胎齡的早產(chǎn)兒（N=613）,出院后營養(yǎng)管理策略宜個(gè)體化,嬰兒生長的影響因素個(gè)體差異很大根據(jù)出院時(shí)不同情況給予不同營養(yǎng)方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強(qiáng)化劑母乳不足

36、或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產(chǎn)兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng),王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)、出院前生長狀況,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間,一般至校正月齡3-6個(gè)月根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到25百分位，但不超過75百分位，而且要看個(gè)體增長速率是否滿意理