全程營養(yǎng)管理提升生存質量

1、早產兒營養(yǎng)支持策略及最佳實踐小型學術研討會,全程營養(yǎng)管理提升生存質量,主要內容,早產兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)早產兒營養(yǎng)管理應重“質”?！傲俊痹绠a兒全程營養(yǎng)管理,早產——一個真正的全球性問題,早產是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計，每年有1500萬例早產嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%,WHO. 早產實況報道 第363號. 2013年11月 ht

2、tp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,中國——早產兒大國,印度：3,519,100中國：1,172,300尼日利亞：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亞：675,700,WHO. 早產實況報道 第363號. 2013年11月 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,6. 美國：517,4

3、007. 孟加拉國：424,1008. 菲律賓：348,9009. 剛果民主共和國：341,40010. 巴西：279,300,早產數(shù)量最高的10個國家：,中國早產兒面臨的最大挑戰(zhàn)--高EUGR率,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. P

4、ediatrics 2003; 111: 986-90.早產兒營養(yǎng)調查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產兒營養(yǎng)相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對神經系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的,中國EUGR率高于美國,早產兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關,營養(yǎng)狀況是影響早產兒生長發(fā)育的最重要因素,鐘慶華等. 新生兒重癥監(jiān)護室中早產兒營養(yǎng)狀況及宮外

5、生長發(fā)育遲緩的危險因素. 中國當代兒科雜志. 2012;14(1):20-23.,2007-2008NICU中早產兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生EUGR的危險因素回顧性研究(N=110),EUGR,非EUGR,早產兒生長速率與神經發(fā)育和生長結局密切相關,Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental an

6、d growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.,隨體重增加，18-22個月期間的腦癱、MDI<70、PDI<70、神經發(fā)育障礙、神經系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低,美國NICU超低出生體重兒多中心隊列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個等級,營養(yǎng)管理的重要性,營養(yǎng)

7、攝入不足,生長遲緩,神經認知發(fā)育障礙,,,早產兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn),在關注提高早產/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時，提升生存質量并獲得良好的遠期預后,早產兒理想的生長目標——優(yōu)“質”足“量”,AAP, 2009ESPGHAN，2010,量：體重增長速率 質：體質結構和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學會：為早產兒提供

8、營養(yǎng)素的質和量要滿足類似于胎兒在宮內的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學會：應給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒。,營養(yǎng)攝入要?！百|”?！傲俊?蛋白質的重要性適宜的能量/蛋白質比值與攝入充足能量同等重要在攝入足量蛋白質前提下，適宜能量攝入為110?135 kcal/kg·day出現(xiàn)生長遲緩時，單純增加能量攝入不能解決問題容易被忽略的是攝入蛋白的“質”也會影響蛋白的吸

9、收脂肪攝入脂肪的“量”和“質”也會影響早產兒的生長和身體組成添加中鏈脂肪酸,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committ

10、ee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,,蛋白攝入與體重增長的變化,,早產兒蛋白和能量需求(腸內營養(yǎng)),Zie

11、gler EE, Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176,早產兒全程營養(yǎng)管理,第一階段：- 腸外營養(yǎng) - 腸道啟動第二階段：喂養(yǎng)過渡: 增加腸內營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng) 第三階段：腸內營養(yǎng) (后期)第四

12、階段：出院后,早產兒腸外營養(yǎng),Q: 為什么需要腸外營養(yǎng)? A: 因為未成熟的腸道不能吸收足量腸內營養(yǎng)Q: 哪些早產兒需要腸外營養(yǎng)?A: 所有出生體重 1800 g的選擇性應用),VLBW的腸外營養(yǎng),生后2小時內開始輸注氨基酸從3 g/kg/d開始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小時內開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖輸注速率從4 mg/kg/

13、min開始，血糖維持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 腸內營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPN,VLBW的喂養(yǎng)策略,生后第一天或第二天開始喂養(yǎng)從少量開始, e.g., 2 cc/8hrs監(jiān)測胃潴留胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量）不要因為偶爾出現(xiàn)的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng)注意胎糞的排出,目標： 腸外 腸內 管飼 經口,,,腸道啟動,目的：促進腸道成熟,未

14、成熟腸道：細胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動力不足和失調易罹患NEC缺乏正常菌群,腸道啟動的時機,Q: 何時開始?A: 生后當天或第二天Q: 為何要早開奶？? A: 延遲喂養(yǎng)只會延緩腸道的成熟并導致萎縮Q: 早開奶會增加NEC風險嗎?A: 不會，反而降低NEC和敗血癥風險,腸道啟動的方式,Q: 用什么？A: 母乳Q: 為什么? A: 母乳能安全有效的啟動腸道Q: 何時加量?

15、A: 當胃潴留開始減少,Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.,母乳喂養(yǎng)量與嬰兒存活率呈正相關,人乳喂養(yǎng)量與極低出生體重兒出生后2周內NEC或死亡風險的降低呈劑量相關,,

16、喂養(yǎng)過渡,問題1、加奶速度？2、何時開始強化母乳？3、何時停止TPN？,喂養(yǎng)的進度,Morgan J 2013 系統(tǒng)評價7 項RCT，964名早產兒漸進式腸內喂養(yǎng)：5-7天內超過最小腸內喂養(yǎng)量(24 ml/kg·d)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析結果：延遲腸內喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內喂養(yǎng)（4天內）對NEC及全因死亡風險的影響并無顯著差異,Morgan J, et al. Delayed

17、introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.,早產兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC 和 ROP 患病率。遠期益處：促

18、進神經運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風險。,母乳為何需要強化?,對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內鈣磷含量較低，這些礦物質的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。,王丹華. 早產兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 20

19、12,50(5):321-325.,指南推薦——強化母乳,ESPGHAN腸內營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產兒的標準營養(yǎng)支持方法。”AAP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時間： 早產兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。,補充強化劑后的母乳

20、更適合早產兒營養(yǎng)需求,母乳+強化劑與未強化早產母乳的主要成分（單位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery’ Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,,使用母乳強化劑有利于早產兒體重增長,Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm inf

21、ants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8項臨床研究結果的薈萃分析結果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產兒體重增長,早期積極強化母乳令早產兒獲益更多,母乳強化劑應用研究協(xié)作組. 早產兒母乳喂養(yǎng)強化方法的探討. 中國新生兒科雜志. 2014;29(1):9-13.,2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊列研究(N=67),晚強化組SGA

22、比例在出院時較出生時明顯較早強化組多,慢強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較快強化組多,母乳+強化劑喂養(yǎng)的早產兒院內感染率低,母乳強化劑應用研究協(xié)作組. 母乳強化劑在早產兒母乳喂養(yǎng)中應用的多中心研究. 中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期,強化母乳喂養(yǎng)組院內感染發(fā)生率明顯低于對照組,指南推薦：早產兒配方奶——補充母乳對早產兒營養(yǎng)需要的不足,保留了母乳的許多優(yōu)點使蛋白質、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種

23、維生素與礦物質,早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,早產兒配方奶的優(yōu)點,蛋白質含量高約2.7～3.0 g/100 kcal乳清蛋白與酪蛋白比例為6:4或7:3足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例適宜中鏈脂肪酸占40％有些配方強化了長鏈多不飽和脂肪酸，使其達到母乳含量，利于早產兒神經系統(tǒng)的發(fā)育,王丹華. 《早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》解讀. 中華兒科雜志. 2009;47(7

24、):513-516.,碳水化合物40％～50％乳糖50％～60％多聚葡萄糖供給所需熱量，而不增加血滲透壓強化維生素和礦物質VitA、VitD、VitE、VitK等鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等滿足快速生長和骨骼礦化的需要,早產兒配方乳符合早產兒營養(yǎng)需求,不同乳類的主要成分（單位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis an

25、d pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,早期積極營養(yǎng)治療降低早產兒EUGR，給早產兒更多獲益,王學敏,朱艷萍,王莉. 積極營養(yǎng)支持策略對早產兒宮外發(fā)育遲緩的影響. 中國當代兒科雜志. 2013;15(12):1054-1058.,既往營養(yǎng)方案組：出生24 h 后開始腸內營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24

26、h 內即開始腸內營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁食,早產兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實施，有效改善了早產兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR 的發(fā)生率,強化營養(yǎng)令早產兒神經發(fā)育更佳,隊列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測量,Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or b

27、elow 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.,早產兒隨訪至8歲時強化營養(yǎng)組各項IQ均較標準營養(yǎng)組高,為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？,大多數(shù)小胎齡早產兒出院時還未達到預產期，他們生后早期在能量和蛋白質方面已有較大的累積缺失1早產兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經發(fā)育起到至關重要的作用2頭圍的早期追趕關鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒

28、，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補,王丹華. 早產兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pedi

29、atr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？,早產兒出院后的營養(yǎng)需求早產兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質和微量營養(yǎng)素早產兒體重增長過多過快反而對遠期健康產生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm i

30、nfants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,既往的營養(yǎng)支持策略并不適用于早產兒出院后營養(yǎng)管理,既往的營養(yǎng)支持策略： 重視早產/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當其達出院標準時即轉為未經強化的母乳或

31、足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因： 這種營養(yǎng)方案不能填補早產/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質方面的累計缺失，不能滿足追趕性生長的需求。,早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,如何幫助早產兒完成追趕性生長？,給予出院后早產兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學會,美國兒科學會,給予較大/出院后早產兒 強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52

32、周,早產兒出院后配方奶——滿足早產兒出院后營養(yǎng)需求,不同乳類的主要成分（單位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,出院后強化營養(yǎng)幫助早產兒實現(xiàn)追趕性生長,出院后早產

33、兒應用強化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好,出院后早產兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強化配方可獲得良好生長發(fā)育,Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,喂養(yǎng)9個月后，出院后早產兒配方

34、喂養(yǎng)組較普通配方組體重明顯更重,P=0.012,喂養(yǎng)9個月后，出院后早產兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身高明顯更高,P=0.005,出院后體重增長與神經系統(tǒng)發(fā)育成正相關,Belfort MB, et al. Infant Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatrics 2011; 128: e899-06.,校正

35、后相關性Bayley分值,足月至4月齡期間體重增長每增加1個z-score, 18月齡時PDI增加1.7分,PDI：Psychomotor Development Index（精神運動發(fā)育指數(shù)）,澳大利亞2001-2005間出生的<33周胎齡的早產兒（N=613）,出院后營養(yǎng)管理策略宜個體化,嬰兒生長的影響因素個體差異很大根據(jù)出院時不同情況給予不同營養(yǎng)方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強化劑母乳不足

36、或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng),王丹華. 早產兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)、出院前生長狀況,,出院后強化營養(yǎng)時間,一般至校正月齡3-6個月根據(jù)早產兒體格生長各項指標在同月齡的百分位數(shù)，最好達到25百分位，但不超過75百分位，而且要看個體增長速率是否滿意理