上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見(jiàn) ppt課件

1、上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見(jiàn),,,感染性并發(fā)癥是上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)最常見(jiàn)的 并發(fā)癥。同時(shí)，上尿路結(jié)石合并泌尿 系感染的表現(xiàn)千差萬(wàn)別，從無(wú)癥狀尿路感染至危及 生命的膿毒癥。圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用可減少此類 手術(shù)感染性并發(fā)癥的發(fā)生。,,結(jié)石合并感染甚至出現(xiàn)全身炎癥反 應(yīng)綜合征（systemic, inflammatory response syndrome， SIRS)時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的掌握不當(dāng)，不積極引流或者激進(jìn)地采

2、用微創(chuàng)方式取石導(dǎo)致患者感染加重、膿毒性休克甚至死亡;具有感染高危因素或尿培養(yǎng)陽(yáng)性者術(shù)前未進(jìn)行相應(yīng)的抗菌藥物治療，增加了術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的概率;對(duì)簡(jiǎn)單的經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)盲目地術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，不僅增加醫(yī)療支出，還會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,HALF分類方法,高危組 (high risk，H 組）無(wú)癥狀菌尿組（asymptomatic bac.teriuria,A組）低危組（low risk，L組）發(fā)熱組 (fe

3、ver, F組）,根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)顯示 的結(jié)石負(fù)荷、腎積水情況等,高危組（high risk，H組）：,術(shù)前尿培養(yǎng)陰性， 患者無(wú)發(fā)熱癥狀，但存在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā) 癥的高危因素，包括：結(jié)石負(fù)荷大（≥2 cm) 和/或中、重度腎積水近期曾有發(fā)熱病史尿常規(guī)提示有感染存在、長(zhǎng)期留置尿路引流管、糖尿病患者、免疫力低下的患者,,本組患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案:1、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物1周

4、2、手術(shù)常規(guī)應(yīng)用1代、2代頭孢菌素或氟喹諾 酮類藥物預(yù)防3、術(shù)后如無(wú)感染性并發(fā)癥，原則上應(yīng)用 不超過(guò)48 h。,無(wú)癥狀菌尿組(asymptomatic bacteriuria，A 組）：,術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性或術(shù)前尿常規(guī)顯示亞硝酸鹽陽(yáng)性（代表尿中存在腸桿菌科細(xì)菌），但患者無(wú)感染 癥狀，也稱為無(wú)癥狀尿路感染。在進(jìn)行任何腔內(nèi)手術(shù)和操作前，都必須進(jìn)行無(wú)癥狀菌尿的篩查和治療。,,本組患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案:1、術(shù)前抗菌藥物，應(yīng)用1周以達(dá)

5、到減少細(xì)菌負(fù)荷、降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的 目的?？咕幬镞x擇依據(jù)是距手術(shù) 最近一次的尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，2、術(shù)后如無(wú)感染性并發(fā) 癥，原則上應(yīng)用不超過(guò)48 h。,低危組（low risk，L組）：,術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，患者不具備出現(xiàn)感染性并發(fā)癥高危因素，比如：無(wú)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，結(jié)石直徑＜2 cm，無(wú)梗阻或不完全 梗阻，無(wú)或輕度腎積水。另外，擬行輸尿管軟鏡手術(shù)術(shù)前已預(yù)留 輸尿管支架≤2周的情況，同時(shí)結(jié)石不復(fù)雜、術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者，也歸 入本組

6、。,,本組患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案:1、圍手術(shù)期抗菌藥物使用1代、2代頭孢菌 素和氟喹諾酮類預(yù)防，2、術(shù)后如無(wú)感染性并發(fā)癥則總 療程≤24 h。,發(fā)熱組(feVer，F(xiàn)組）：,泌尿系結(jié)石合并梗阻的 患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等尿路感染癥狀。輕癥者需要應(yīng) 用抗菌藥物治療并且密切監(jiān)視病情，一旦患者出現(xiàn) SIRS應(yīng)積極進(jìn)行外科引流，包括逆行留置輸尿管支 架管或行經(jīng)皮腎穿刺引流，并留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，全身應(yīng)用廣譜抗菌藥物，后期根

7、據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，所有針對(duì)結(jié)石的治療都要放在全身感染被控制之后再考慮進(jìn)行。,,建議， 按照有無(wú)膿毒性休克表現(xiàn)區(qū)分選擇抗菌藥物：如無(wú)膿毒性休克表現(xiàn)傾向于應(yīng)用抗腸桿菌科抗菌藥物先期治療；如存在膿毒性休克表現(xiàn)應(yīng)考慮革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌同時(shí)覆蓋的藥物。,,二期結(jié)石手術(shù)需要待感染癥狀及SIRS相關(guān)指標(biāo)（體溫、外周血白細(xì)胞、血小板、凝血功能、血降鈣素原等）穩(wěn)定后進(jìn)行。二期手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物選擇依據(jù)是最近一次的尿液或血細(xì)菌

8、學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果（如果尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果不一致，以血培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)，除非血培養(yǎng)結(jié)果為常見(jiàn)皮膚污染菌）。術(shù)后如無(wú)感染性并發(fā)癥，原則上應(yīng)用不超過(guò)48 h。,圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案和藥物的選擇,給藥途徑大部分為靜脈輸注，低危組可考慮口 服給藥,預(yù)防性用藥,應(yīng)在手術(shù)前0.5 ~ 1.0 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位 暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的有效濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮 類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)

9、在手術(shù)前1 ~2 h開(kāi)始給藥?？咕幬锏挠行舛雀采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。,,清潔-污染手術(shù)（L組）和污染手術(shù)（H、A 組和F組的二期手術(shù)）的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)將增加。,用藥選擇,在沒(méi)有細(xì)菌學(xué)結(jié) 果可以參考的情況下，抗菌藥物的應(yīng)用可以比較靈 活，國(guó)內(nèi)推薦使用1代、2代頭孢菌素和氟喹諾酮 類，國(guó)際上推薦的藥物