食源性疾病監(jiān)測附件表格(60家哨點醫(yī)院填寫) (1)

1、1附表附表31食源性疾病病例食源性疾病病例監(jiān)測監(jiān)測信息表信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“□”中打√）病例編號：二、主要癥狀與體征（在相應(yīng)癥狀或體征的“□”中打√，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□惡心□嘔吐：次天□腹痛□腹瀉：次天性狀□水樣便□米泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣變□鮮血樣便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困難□其他：□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：

2、泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織□發(fā)熱℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂咸味□唾液過多□足腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：□尿量減少□背部腎區(qū)疼痛□腎結(jié)石□尿中帶血□其他：□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異?！蹙袷С！鯊?fù)視□視力模糊□眩暈□眼瞼下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□瞳孔異常：□擴大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他

3、：□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點□黃疸□其他：三、初步診斷：四、就診前是否使用抗生素：是否門診號患者ID號：是否住院：是否住院號：姓名：性別：男女監(jiān)護人姓名：身份證號：）出生日期：年月日聯(lián)系方式：病人屬于：本縣區(qū)本市其它縣區(qū)本省其它城市外省港澳臺外籍現(xiàn)住地址：省市縣（區(qū)）（填寫詳細）患者職業(yè)：兒童學(xué)生農(nóng)民民工餐飲食品業(yè)醫(yī)務(wù)人員干部職員離退人員教師家務(wù)及待業(yè)其他發(fā)病時間：年月日時就診時間：年月日時死亡時間：年月日時3六、暴露信息是否懷疑進食

4、了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購買地點信息主要對應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進食場所主要對應(yīng)于餐飲食品。購買地點和進食場所至少填寫一項。序號食品名稱食品品牌生產(chǎn)廠家購買地點進食場所進食時間進食人數(shù)其他人是否發(fā)病1年月日時□是□否年月日時□是□否年月日時□是□否七、生物標(biāo)本采集是否采集生物標(biāo)本：是否，如果“是”請于表格中填寫標(biāo)本信息序號標(biāo)本編號標(biāo)本類型標(biāo)本數(shù)量采樣日期備注1糞便