食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表

1、附表附表1111食源性疾病病例監(jiān)測(cè)病例信息表食源性疾病病例監(jiān)測(cè)病例信息表一、病例基本信息（橫線上填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項(xiàng)的“□”中打√）病例編號(hào)：二、主要癥狀與體征（在相應(yīng)癥狀或體征的“□”中打√，（至少填一項(xiàng)）全身癥狀與體征全身癥狀與體征消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□惡心□嘔吐次天□腹痛□腹瀉次天性狀□水樣便□水泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣便□鮮血樣便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□喀血□

2、呼吸困難□其他：□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織皮膚和皮下組織□發(fā)熱℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂咸味□唾液過(guò)多□足腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：□尿量減少□背部腎區(qū)疼痛□腎結(jié)石□尿中帶血□其他：□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語(yǔ)困難□吞咽困難□感覺(jué)異?！蹙袷С！鯊?fù)視□視力模糊□暈?！跹鄄€

3、下垂□肢體麻木□末梢感覺(jué)障礙□瞳孔異?！鯏U(kuò)大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他：□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點(diǎn)□黃疸□其他：三、初步診斷：□急性胃腸炎□感染性腹瀉□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亞硝酸鹽中毒□農(nóng)藥中毒□其他四、就診前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名稱(chēng)）五、既往病史：□無(wú)□一般消化道炎癥□消化道潰瘍□消化道腫瘤□腸易激綜合征□腦膜炎、腦腫瘤等□其他門(mén)診號(hào)患者ID號(hào)：是否住院：□是□否住院號(hào)：是否復(fù)診:□是□否姓名

4、：性別：□男□女監(jiān)護(hù)人姓名：出生年月：年月日(年齡______歲天)單位：聯(lián)系方式：病人屬于：□本縣區(qū)□本市其他地區(qū)□本省其他城市□外省□港澳臺(tái)□外籍現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）（填寫(xiě)詳細(xì)）患者職業(yè)：□散居兒童□幼托兒童□學(xué)生□農(nóng)民□民工□商業(yè)服務(wù)□餐飲食品業(yè)□工人□醫(yī)務(wù)人員□干部職員□離退人員□教師□家務(wù)及待業(yè)□牧民□漁民□其他□不詳發(fā)病時(shí)間：年月日_____時(shí)就診時(shí)間：年月日_______時(shí)死亡時(shí)間：年月日_______時(shí)六、暴露信息六、暴

5、露信息是否懷疑是進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：□是□否如果“是”請(qǐng)于下列表格中填寫(xiě)食品信息，可填寫(xiě)多行。購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)和進(jìn)食場(chǎng)所至少填寫(xiě)一項(xiàng)注：以下信息可用序號(hào)填寫(xiě)1、食品分類(lèi)：、食品分類(lèi)：1、肉與肉制品2、蔬菜類(lèi)及其制品3、水果類(lèi)及其制品4、水產(chǎn)動(dòng)物及其制品5、嬰幼兒食品6、乳與乳制品7、蛋與蛋制品8、飲料與冷凍飲品類(lèi)9、包裝水（含桶裝水）10、糧食類(lèi)及其制品11、豆及豆制品12、堅(jiān)果籽類(lèi)及其制品13、菌類(lèi)及其制品14、、酒類(lèi)及其制品15、

6、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻類(lèi)及其制品17、油脂類(lèi)18、調(diào)味品19、其他食品20、多種食品21、混合食品22、不明食品2、加工活包裝方式：、加工活包裝方式：1、餐飲服務(wù)業(yè)2、家庭自制3、定型包裝4、散裝(包括簡(jiǎn)易包裝)5、其他3、進(jìn)食或購(gòu)買(mǎi)場(chǎng)所類(lèi)型：、進(jìn)食或購(gòu)買(mǎi)場(chǎng)所類(lèi)型：1、家庭2、飯店（酒店）3、食品店4、餐飲業(yè)其他6、單位食堂7、學(xué)校食堂8、工地食堂9、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)10、超市11、零售店12、零售其他13、農(nóng)村宴席14、其他七、

7、生物標(biāo)本采集七、生物標(biāo)本采集是否采集生物標(biāo)本：□是□否八、病例附件八、病例附件九、填報(bào)機(jī)構(gòu)信息九、填報(bào)機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：接診醫(yī)生：填表人：填寫(xiě)日期：年月日序號(hào)食品名稱(chēng)食品分類(lèi)1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進(jìn)食場(chǎng)所進(jìn)食或購(gòu)買(mǎi)場(chǎng)所類(lèi)型購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)進(jìn)食時(shí)間進(jìn)食人數(shù)其他人是否發(fā)病是否采樣1年月日時(shí)□是□否□是□否2年月日時(shí)□是□否□是□否3年月日時(shí)□是□否□是□否序號(hào)樣本編號(hào)樣本類(lèi)型樣本數(shù)量單位采樣日期備注1□糞便□肛拭子□血液□腦脊液□嘔