2015江蘇省新版病歷書(shū)寫

1、新版《病歷書(shū)寫規(guī)范》 修編要點(diǎn)與解讀,修編背景及過(guò)程,江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政管理規(guī)范之一-省衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)親自作序?歷經(jīng)近4年的過(guò)程：-自2011年2月開(kāi)始醞釀，征求意見(jiàn)，2011年11月，2012年12月全 省病案管理專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上充分討論-2013年3月《江蘇省住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)》初步定稿后，又收集采納 了全省13個(gè)地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見(jiàn)，再次修改-2013年10月再次征求二、三級(jí)21家醫(yī)院意見(jiàn)建議

2、-2013年12月27日全省病案管理學(xué)術(shù)年會(huì)，到會(huì)650位代表，填寫 了《規(guī)范》修改的意見(jiàn)建議表單，2014年1月14日再次開(kāi)會(huì)討論-2014年1?3月，三次編委會(huì)議定稿,修編康則,以《病歷書(shū)寫規(guī)范》（2003年第1版）為藍(lán)本，依據(jù)原衛(wèi)生部相關(guān)要求，參考新版《臨床診斷學(xué)》等教科書(shū)，同時(shí)將原《病歷書(shū)寫規(guī)范若干問(wèn)題的說(shuō)明》中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到新版《規(guī)范》 增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》相關(guān)內(nèi)容：病情

3、評(píng)估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗(yàn)檢查互認(rèn)等 增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)范性的要求 (可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）；修改并增加“中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。,修編依據(jù),衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（2010年)衛(wèi)生部關(guān)

4、于修訂住院病案首頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào))-2012年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》（2009年版）衛(wèi)生廳《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》 衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版）衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年31號(hào)文件）,十七個(gè)核心制度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 會(huì)診制度交接班制度 疑難病例

5、討論制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 術(shù)前討論制度 手術(shù)安全核查制度 危重患者搶救制度,死亡病例討論制度 分級(jí)護(hù)理制度 查對(duì)制度病歷書(shū)寫基本規(guī)范與 管理制度技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床輸血技術(shù)規(guī)范等,第五章(共十四節(jié)),2003年1月第一版第一節(jié)病程記錄 第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 第三節(jié)交（接）班記錄 第四節(jié)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄 第六節(jié)病例討論記錄 第七節(jié)手術(shù)前小結(jié) 第八節(jié)手術(shù)記錄 第九節(jié)手術(shù)后病程記錄 第

6、十節(jié)麻醉記錄,第十一節(jié)出（轉(zhuǎn)）院記錄 第十二節(jié)死亡記錄 第十三節(jié)同意書(shū)第十四節(jié)住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求,2015年3月第2版,第一節(jié)病程記錄（新増內(nèi)容較多）第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 第三節(jié)交（接）班記錄 第四節(jié)申請(qǐng)和會(huì)診記錄 第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄 第七節(jié)術(shù)前小結(jié) 第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查 第九節(jié)術(shù)后病程記錄,第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視第十一節(jié)出院記錄 第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書(shū)及

7、醫(yī)患溝通記錄 第十四節(jié)住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求,新增/修改內(nèi)容,2.首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。,新增/修改內(nèi)容：,重大改變(1)病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征，包括

8、陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,新增/修改內(nèi)容：,入院錄現(xiàn)病史禁止復(fù)制首次病程錄。如復(fù)制，為重度缺陷。,新增/修改內(nèi)容：,(2)擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特 點(diǎn)，針對(duì)初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出 鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問(wèn)題具體 對(duì)待，舉例：①骨折一來(lái)取鋼板；②肺癌術(shù)后一來(lái)化療（無(wú)癥狀）③肺癌術(shù)后一來(lái)化療（出現(xiàn)新癥狀),新增/修改內(nèi)

9、容：,(2)擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特 點(diǎn)，針對(duì)初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)。,新增/修改內(nèi)容：,(2)擬診討論(初步/入院診斷、斷依據(jù)及鑒別診斷）：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析。,新增/修改內(nèi)容：,(4)診療計(jì)劃：病情評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施安排。 診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。 診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。對(duì)診斷明確， 沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流 程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診疔項(xiàng)目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治 醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫后24小時(shí)內(nèi)，須有 主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,新增內(nèi)容：日常病程記錄,是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄(含首次病程錄)。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天

11、記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要 求）對(duì)精神科、康復(fù)科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)規(guī)定的要求記錄病程記錄。,舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病 或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。,新增內(nèi)容：日常病程記錄,4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，

12、但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。,舊版：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地 進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。,刪減內(nèi)容：,(6)患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人介紹病情的談話要點(diǎn)（必要吋可請(qǐng)其簽字）,舊版：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地 進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。,新增內(nèi)容：,“對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30

13、天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過(guò)”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代以

14、科室為單位的大查房?！?日常病程新增并修改內(nèi)容：,(9)搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁(yè)，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救

15、措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。,新增內(nèi)容：,(10)輸血記錄：病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書(shū)。經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的

16、不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。 出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。,新增內(nèi)容：,有創(chuàng)診療操作記錄： 是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作:(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等、的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、

17、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書(shū)寫相關(guān)記錄。,新增內(nèi)容：,重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或

18、對(duì)患者的后 續(xù)治疔有影響時(shí),經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁(yè)等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。,新增內(nèi)容：,活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書(shū)須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司 發(fā)2012年124號(hào)文件內(nèi)容的相關(guān)管理規(guī)定：

19、具備活體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院在開(kāi)展活體器官移植手術(shù)前，需嚴(yán)格審查程序，認(rèn)真填寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書(shū)，并將醫(yī)院 人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)活體器官移植倫 理審查意見(jiàn)書(shū)、?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植 加蓋公章后的批復(fù)回復(fù)意見(jiàn)表等醫(yī)療文書(shū)并入病歷歸檔保存。對(duì)管理文書(shū)涉及簽字的部分均應(yīng)以本人或代理人簽字為準(zhǔn)。,新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑,臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要

20、求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評(píng)估后，對(duì)滿足診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入徑知情同意書(shū)歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說(shuō)明。,新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： ①在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?②在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要

21、求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ③發(fā)現(xiàn)患者 因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； ④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。,新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑,臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施，

22、及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中（臨床路徑表單 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門負(fù)責(zé)保管）。,新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn),同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦 醫(yī)發(fā)〔2006〕32號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔扣忉〕91號(hào)文件、 蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號(hào)文

23、件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知要求， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項(xiàng)目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、DR)、 CT、 MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT)等。,新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn),同

24、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄： 只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、 分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過(guò)程中的動(dòng)態(tài)觀察出具 診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過(guò)程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括放射造影檢查（含DSA)、超聲檢

25、查、腦血流圖、心電圖、動(dòng) 態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。,新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn),同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄： 由于此類檢查影響因素較多，對(duì)其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再?gòu)?fù)查。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。,新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn),有下列

26、情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制： 一是因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值 的（如與疾病診斷不符合等）； 二是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過(guò)程中變化幅度較大的； 三是檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）； 四是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與病情明顯不符的； 五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下； 六是患者或其親屬要求做進(jìn)一步檢查的。 需再行檢驗(yàn)、檢查 的項(xiàng)目，

27、應(yīng)向病人或其親屬明確說(shuō)明，征得其知情同意。,新增內(nèi)容,關(guān)于病情評(píng)估 所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。按照相關(guān)管理規(guī)定對(duì)患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評(píng)估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評(píng)估可記錄在日常病程記錄中。,新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估,病情評(píng)估記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診斷，參照 疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患

28、者或者其授權(quán)委托人。 新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估;病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。住院過(guò)程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。,新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估,病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及

29、器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書(shū)寫于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠 反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫病情評(píng)估記錄。,新增內(nèi)容,交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事

30、項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、 醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)生部原文） 3.交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。,交（接）班記錄,修改內(nèi)容：,會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū) 寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要

31、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書(shū)寫“急”字處并畫(huà)圈。,交（接）班記錄,刪減、修改內(nèi)容：,會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。（新加的） 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日的病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

32、(衛(wèi)生部原文） 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)（日版：24小時(shí)，“及時(shí)完成”），并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（衛(wèi)生部原文）,交（接）班記錄,修改內(nèi)容：,轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入

33、院情況、（衛(wèi)生部原文）入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。,交（接）班記錄,修改內(nèi)容：,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫，最遲不超過(guò)24小時(shí)。另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入 記錄”。 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性 別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體 檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評(píng)估及治療計(jì)劃。,

34、交（接）班記錄,刪減、修改內(nèi)容：,病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁(yè)）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫。（新加的）,刪減、修改內(nèi)容：,記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名， 主持人審閱并簽名。(1

35、)疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療 后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄。(2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)。記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,修改內(nèi)容：,(1)術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)， 對(duì)擬實(shí)

36、施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。(2)凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（最新版）》的通 知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可 例外）。(3)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召 集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。(4)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn) 備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中

37、及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范 措施。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。(5)記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,,刪減、修改內(nèi)容：,(1)死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析意見(jiàn) 的記錄。(2)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加。(3)討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論）。(4)記錄內(nèi)容①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址

38、、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診 斷（包括尸檢和病理診斷）。,,刪減、修改內(nèi)容：,參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。具體討 論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列 均可） 注：死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者造 成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”，即直接導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不 是指患者臨終前的狀況

39、，不可以含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。例如：(1)病毒性肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂” 致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇 上消化道大出血。(2)患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡原因選擇 “交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關(guān)于死亡原因的確定，詳細(xì)情況參見(jiàn)ICD-10第十九章和第二十章。③記錄者簽名，主持

40、人審閱并簽名。,,修改內(nèi)容：,對(duì)所有手術(shù)均須書(shū)寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審簽， 緊接病程記錄書(shū)寫，但需在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”（電子病歷中也可 另立專頁(yè)）。內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。2.病歷摘要：簡(jiǎn)要病史、重要陽(yáng)性及陰性體征。3.術(shù)前診斷。4.診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5.手術(shù)指征及病情評(píng)估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例

41、特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。6.擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)曰期。7擬行麻醉方式。8.術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開(kāi)展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單 是否審批，手術(shù)知情同意書(shū)是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前 查看患者相關(guān)情況及注意事項(xiàng)等。(衛(wèi)生部原文）9.如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。,刪減、修改內(nèi)容,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后

42、及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。涉及多個(gè)專科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書(shū)寫各?？剖中g(shù)記錄。（新加的）,記錄內(nèi)容,(1)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、 病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診 斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等基本項(xiàng)

43、目。（衛(wèi)生部原文）(2)手術(shù)經(jīng)過(guò)（改動(dòng)不多）消毒巾改為無(wú)菌巾,交（接）班記錄,新增內(nèi)容：,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使 用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、 用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文） 必須按照衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》的規(guī)定步驟

44、完成手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。,交（接）班記錄,新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄,是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的 記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè) 書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日 期（時(shí)間）、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（衛(wèi)生部原文）,修改內(nèi)容：,1.術(shù)后病程記

45、錄應(yīng)另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。2.第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書(shū)寫。3.記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4.術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5.傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。,術(shù)后病程記錄,刪減、修改內(nèi)容,1.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施

46、的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部?jī)?nèi)容）,,修改內(nèi)容:,1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)者外，可不填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的 情況，使用規(guī)范

47、符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。4.麻醉記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求，具體內(nèi)容參照《醫(yī)院麻醉科建 設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）,術(shù)后病程記錄及麻醉訪視記錄,刪減、修改內(nèi)容：刪除了 “麻醉前小結(jié)”,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患 者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)， 也可在病程中記錄。①內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、身高、 體重、簡(jiǎn)要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方式、擬行麻

48、醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意 的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生 部?jī)?nèi)容）,麻醉術(shù)前訪視記錄,刪減、修改內(nèi)容：,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患 者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)， 也可在病程中記錄。麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)， 麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別

49、、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插 管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期(衛(wèi)生部?jī)?nèi)容+舊版）,麻醉術(shù)前訪視記錄,出（轉(zhuǎn)）院記錄改為出院記錄,出院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、 其他）。或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。 出院醫(yī)矚：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。,出院記錄,修改內(nèi)容：,1.死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住

50、院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患 者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過(guò)24小時(shí)）2.死亡記錄一式兩份，另立專頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正 頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。3.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資 格的醫(yī)師審簽。,死亡記錄,修改內(nèi)容：,1.死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過(guò)24小時(shí)）2.死亡記錄一

51、式兩份，另立專頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。3.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資 格的醫(yī)師審簽。,死亡記錄,修改內(nèi)容：,4.記錄內(nèi)容(1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日 期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。(2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。(3)診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變

52、及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和 搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。(4)死亡診斷。(5)與患者近親屬商談尸檢的情況。,死亡記錄,刪減、修改內(nèi)容：,1.經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。2.知情同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書(shū)，

53、由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、有效身份證明委托人的有效身份證明 并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及有效身份證 明的復(fù)印件隨同知情同意書(shū)歸入病歷中保存。,知情同意書(shū),新增、刪減、修改內(nèi)容,無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書(shū)，必 須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證復(fù)印件 并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)

54、 護(hù)人簽署的各類知情同意書(shū)，必須提供有效身份證復(fù)印件并 注明與未成年患者的關(guān)系。 知情同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書(shū)交病案室存檔， 其保管期限同門診病案。,知情同意書(shū),刪減、修改內(nèi)容：,手術(shù)知情同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行 手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇和替代

55、治疔方案、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（衛(wèi)生部原文）,知情同意書(shū),新增內(nèi)容：（衛(wèi)生部原文）,麻醉知情同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施 麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī) 學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、 科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患 者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉 中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并 發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)

56、師簽名并填寫日期。,知情同意書(shū),新增內(nèi)容：,輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后 果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期(同一次住院期間計(jì)劃需要多次輸注相同成分血的患者可只簽署一次輸血治療知情同意書(shū))。,,第八章 病歷管理

57、,第一節(jié) 病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整） （二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變） （三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整） 病案目錄內(nèi)容表---內(nèi)容和次序(調(diào)整),第八章 病歷管理,第一節(jié) 病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序 新增：術(shù)前討論記錄手術(shù)安全核查記錄授權(quán)委托書(shū)委托雙方有效身份證明復(fù)印件-麻醉知情同意書(shū)麻醉術(shù)前（后）訪視記錄,第八章 病歷管理,第一節(jié)

58、 病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序新增：- 患者知情同意、溝通記錄- 疑難病例討論記錄死亡病例討論記錄病危（重）通知書(shū) - 輸血治療知情同意書(shū) - 輔助檢查報(bào)告單類,第八章 病歷管理,第一節(jié) 病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序 修改：1、原“手術(shù)護(hù)理記錄單”改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”2、原“一般護(hù)理記錄單”及“危重癥護(hù)理記錄單” 合并改為“病危（病重）患者護(hù)理記錄單”3、

59、各類“同意書(shū)”改為“…知情同意書(shū)”4、取消了“麻醉前小結(jié)”5、原“會(huì)診記錄單”改為“會(huì)診記錄”,第八章 病歷管理,第二節(jié) 病歷管理要求 新增: 1、（就診者）稱謂 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼 3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料歸檔時(shí)間 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、 研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料,第八章 病歷管理,第

60、二節(jié) 病歷管理要求 修改： 1、門（急診）病歷的保管 2、住院病歷回收時(shí)間 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不 得隨意涂改病歷。,第八章 病歷管理,第二節(jié) 病歷管理要求 新增： 1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷需提供哪些材料 2、病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容 3、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求 4、病歷的封存與啟封 5、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定 6、病歷的保存等,第八章 病歷管理,第二節(jié)

61、 病歷管理要求 受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 新增： 1、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。 2、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。,第八章 病歷管理,第二節(jié) 病歷管理要求

62、 病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容 新增：病危（病重）患者護(hù)理記錄輸血治療知情同意書(shū)特殊檢查（治療）知情同意書(shū)等,,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （一）門診質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、一般項(xiàng)目----身份證號(hào)等項(xiàng)2、初診病歷書(shū)寫----應(yīng)有就診時(shí)間、科別3、急診病歷書(shū)寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變 化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要

63、癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間時(shí)間6、會(huì)診：三次不確診請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？茣?huì)診,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 新增下列重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺麻醉記錄 修改重度缺陷植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

64、 新增： 1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡等重 要記錄未按時(shí)限完成，每項(xiàng)扣5分。 其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣2分。 2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診 療經(jīng)過(guò)及結(jié)果描述不清，每項(xiàng)扣2分。 3、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5分。 4、病案首頁(yè)項(xiàng)目漏填或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。 5、出院次要診斷

65、遺漏或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：6、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項(xiàng)扣3分。7、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編 碼員簽字，每項(xiàng)扣2分。8、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項(xiàng)，或遺漏與診治“四史”相關(guān)內(nèi)容，每項(xiàng)扣1分。9、遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。10、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項(xiàng)扣2

66、 分。,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 新增： 11、上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷 打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2分。 12、缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每 項(xiàng)扣5分。13、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開(kāi)立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng) 扣2分。14、缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評(píng)估 記錄 扣

67、3分。,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：15、輸血記錄---不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、 輸血過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄，扣5分。16、已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果， 扣5分。17、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整， 每項(xiàng)扣3分。18、缺住院30天以上病例大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄， 每次扣3分

68、。19、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項(xiàng)扣2分。,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)新增：20、缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項(xiàng)扣2分。21、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項(xiàng)扣5分。22、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等） 記錄不完整、不規(guī)范,每項(xiàng)扣3分。23、缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整，扣2分。,第八章 病歷管理,第三節(jié) 病歷質(zhì)量