病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(最新版）

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版),神火集團(tuán)總醫(yī)院2018.5.10,為什么寫(xiě)好病歷？,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)、教、研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束了!因此，醫(yī)務(wù)人員 必須重新審視病歷的功能。,病歷的屬性,病歷的屬性,記述？科研？教學(xué)？其他？,寫(xiě)好病歷的依據(jù),關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《處方管理辦法》的通知 國(guó)家衛(wèi)生部令

2、 〔2007〕第53號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療有關(guān)章節(jié)摘錄 2009江西省衛(wèi)生廳《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 2010衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》1994年衛(wèi)生部令第35號(hào),衛(wèi)生部文件 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)

3、 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本規(guī)范》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病厲書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），《規(guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，

4、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》即行了修改和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。 二0一0年一月二十二日,第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)

5、療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 ●第一條說(shuō)明病歷本質(zhì)的定義和病歷范圍。 ●病理切片是不能復(fù)制和復(fù)印。 ●病理切片歸屬病理科管理，病理報(bào)告歸屬病案科管理。,第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為 ●第二條說(shuō)明病歷和病案生成與定義。

6、 ●病歷----病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為和病案管理人員的管理過(guò)程的綜合定義。在病房期間稱(chēng)為病歷。 ●病例------指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 ●病案------是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)、歸檔上架即稱(chēng)病案。 在病案科稱(chēng)為病案。 ●“病案”名稱(chēng)緣（源）于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱(chēng)

7、“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱(chēng)病案；國(guó)外稱(chēng)“醫(yī)學(xué)記錄（medical record）”、“健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”,第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn) 確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ●“12個(gè)字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。 ●病

8、案----是特殊的科技檔案？醫(yī)療檔案？醫(yī)學(xué)文件？法律書(shū)證？。 ●病案價(jià)值------醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)保、法律、管理、信息、史料。,第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ①藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)久，可達(dá)百年。 ②碳素墨水不如藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)，且價(jià)格貴。 ③

9、藍(lán)黑、碳素墨水病歷復(fù)印清楚. ④計(jì)算機(jī)打印病歷要經(jīng)常更換色帶，保證打印病歷字跡清晰，有利于復(fù)印復(fù)制，確保醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和法律使用。,第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外 文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 ●病案必須用中文，按中文文法書(shū)寫(xiě)，體現(xiàn)國(guó)家尊嚴(yán)。 ●引用沒(méi)有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱(chēng)語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（無(wú)論哪國(guó)文）。

10、 ●外文縮寫(xiě)字母或縮略語(yǔ)必須通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確，不能造成混淆和錯(cuò)誤。 ●凡是用外文書(shū)寫(xiě)的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱(chēng)等，必須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)病歷記錄。,第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ●病案----從科研角度稱(chēng)“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱(chēng)“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱(chēng)“工作記錄”，從法律角度稱(chēng)“法律文書(shū)

11、” ●第六條中“六句話、24個(gè)字”的指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷語(yǔ)法語(yǔ)句的核心要求。,第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 ●法律文書(shū)是嚴(yán)肅的，否則無(wú)法律效力。 ●對(duì)

12、于錯(cuò)字、錯(cuò)句必須按要求修改，每頁(yè)超過(guò)三處修改應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡屬于偽造病歷，是違法的。 ●上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)文書(shū)時(shí)必須使用藍(lán)黑墨水修改，不得使用其他顏色。 ●手寫(xiě)和計(jì)算機(jī)打印病歷必須手工簽字。 ●醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗(yàn)兩方面都非常重要。下級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師也必須認(rèn)真、及時(shí)、審閱、修改下

13、級(jí)醫(yī)師的病歷。,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后寫(xiě)病歷。 ●全科、本科、研究實(shí)習(xí)生教學(xué)實(shí)習(xí)期間訓(xùn)練書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)法律效力，不能放入病歷中。 ●實(shí)習(xí)生、新畢業(yè)生、進(jìn)修生（病歷書(shū)寫(xiě)不合格前）全科倫轉(zhuǎn)生書(shū)寫(xiě)病歷文書(shū)，放

14、入病歷中的資料必須由本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字有效。 ●第八條主要涉及職業(yè)資質(zhì)問(wèn)題和法律問(wèn)題。例如：北京某大醫(yī)院本院職工死亡案例，實(shí)習(xí)研究生書(shū)寫(xiě)病程記錄沒(méi)有本院注冊(cè)醫(yī)師簽字。,第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 ①涉及法律、實(shí)效、習(xí)慣。 ② 3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 2

15、1：03 24：01,第十條 ①對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。②患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人簽

16、字，由監(jiān)護(hù)人簽字。 ②未成年病人、孤寡病人、或無(wú)民事行為能力的病人。由監(jiān)護(hù)人簽字，或法定代理人簽字。沒(méi)有監(jiān)護(hù)人或法定代理人的情況下，可由關(guān)系人簽字。 ③在特殊情況下“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重， 盡量使家屬簽字，確實(shí)做不到法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。孕婦死亡事件就

17、是例證。,①因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。②患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 ①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女 ②患者法定代理人-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師 ③監(jiān)護(hù)人〓法定代理人 ④監(jiān)護(hù)人-----父母 夫妻

18、、子女、領(lǐng)養(yǎng)人 ⑤患者關(guān)系人------領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友 。,四個(gè)概念,家屬 ▲近親屬 ▲ 遠(yuǎn)親屬近親屬 ■ 父母 ■ 夫妻 ■ 子女監(jiān)護(hù)人 ◆父母 ◆夫妻 ◆子女 ◆領(lǐng)養(yǎng)人代理人 ●法定 ●委托 ●指定關(guān)系人其他親屬同事朋友,監(jiān)護(hù)人,代理人,第二章 門(mén)（急）診

19、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括①門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）②病歷記錄③化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）④醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ●門(mén)急診診斷性或治療性操作，例:內(nèi)窺鏡檢查、各種診斷性穿刺，氣胸閉式引流、口腔科拔牙術(shù)等 ●門(mén)急診小手術(shù)，泌尿科包皮環(huán)切術(shù)、骨科腱鞘囊腫切除術(shù)、外科脂肪瘤、皮脂腺囊腫、色素痣、腋臭切除術(shù)、內(nèi)窺鏡取石術(shù)、引流術(shù)、急診氣管切開(kāi)術(shù)等

20、 ●門(mén)診稍大手術(shù)例:日間手術(shù)中微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)、微創(chuàng)甲狀腺瘤摘除術(shù)、微創(chuàng)乳腺纖維瘤切除術(shù)、眼科放射性角膜切開(kāi)術(shù)等等 ●門(mén)急診手術(shù)與操作必須有告知與知情同意書(shū)。 ●門(mén)急診各種手術(shù)、操作的告知書(shū)與知情同意書(shū)，必須保存2年以上。,第十二條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓名②性別③出生年月日④民族⑤婚姻狀況⑥職業(yè)⑦工作單位⑧住址⑨藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包

21、括①患者姓名②性別③年齡④工作單位或住址⑤藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 ● 涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。,第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時(shí)間②科別③主訴④現(xiàn)病史⑤既往史⑥陽(yáng)性體征⑦必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果⑧診斷⑨治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時(shí)間②科別③主訴④病史⑤必要的陰性體征⑥輔助檢查結(jié)果⑦診斷及治療

22、意見(jiàn)⑧醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ●醫(yī)療、規(guī)范、法律、管理 ●項(xiàng)目不能少,門(mén)診記錄格式年 月 日 時(shí) 醫(yī)院名稱(chēng)： 科別： 主訴：

23、 現(xiàn)病史： 既往史： 查體： 初步診斷： 治療意見(jiàn)：

24、 醫(yī)師簽字：,第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ①急診醫(yī)療手冊(cè)記錄（流水

25、病人）與門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)記錄相似，急診醫(yī)療記錄必要時(shí)應(yīng)注明告知和簽字。 ②急診觀察記錄與住院病歷內(nèi)容與格式要求相一致。 ③因?yàn)榧?、重、危病人多，?yīng)以搶救治療為主，沒(méi)有時(shí)間像住院病人那樣要求寫(xiě)病歷。 ④急診留觀察記錄首頁(yè)相對(duì)詳細(xì)，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)要，可以表格化或電子化。,第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括①住院病案首頁(yè)②入院記錄③病程記錄④手術(shù)同意書(shū)⑤麻醉同意書(shū)

26、⑥輸血治療知情同意書(shū)⑦特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)⑧病危（重）通知書(shū)⑨醫(yī)囑單⑩輔助檢查報(bào)告單⑾體溫單⑿醫(yī)學(xué)影像檢查資料⒀病理資料等。 ●住院病案應(yīng)包括五種：住院病歷（實(shí)習(xí)生寫(xiě)的）、入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ●住院病案內(nèi)容包括： ①病人身份信息②醫(yī)師文書(shū)③護(hù)理文書(shū)④醫(yī)技文書(shū) ⑤告知知情文書(shū)⑥產(chǎn)科病歷應(yīng)包括嬰兒病歷記錄資料。,住院病歷（俗稱(chēng)大病

27、歷、實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時(shí)間： 婚否：

28、 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)： 消化系統(tǒng)： 泌生系統(tǒng)： 分泌系統(tǒng)： 淋巴系統(tǒng)： 神經(jīng)系統(tǒng)： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：

29、 體格檢查輔助檢查： 病歷摘要

30、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

31、 實(shí)習(xí)醫(yī)師：,第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃棰偃朐河涗洟谠俅位蚨啻稳朐河涗洟?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄④24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者

32、入院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 ●入院記錄定義，再次入院記錄指同一個(gè)病人同一種病，再次同一所醫(yī)院，稱(chēng)再入院記錄 。 ●再次入院記錄與入院記錄不同點(diǎn)在于現(xiàn)病史中，首先把前一次或多次入院記錄做小結(jié)，然后再寫(xiě)現(xiàn)病史。 ●沒(méi)有多次入院記錄定義，大家熟知的是第幾次入院？第幾次入院記錄。,●住院病歷（大病歷）由實(shí)

33、習(xí)醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進(jìn)修醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)未合格時(shí)書(shū)寫(xiě)的“大病歷”。 ●住院病歷內(nèi)容詳盡、包括九大系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡(jiǎn)要的病歷摘要。 ●入院記錄比住院病歷比較精煉，不寫(xiě)九大系統(tǒng)回顧和病歷摘要，應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 ●24小時(shí)內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。 ●24小時(shí)內(nèi)“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會(huì)太多。,第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情

34、況包括①姓名②性別③年齡④民族⑤婚姻狀況⑥出生地⑦職業(yè)⑧入院時(shí)間⑨記錄時(shí)間⑩病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 ①主訴應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點(diǎn)，主訴應(yīng)引導(dǎo)看出那種??？ ②內(nèi)科疾病應(yīng)在20個(gè)字之內(nèi)。 ③外科疾病應(yīng)在15個(gè)字之內(nèi)。 ④如何書(shū)寫(xiě)體檢和化療等病人的主訴沒(méi)有說(shuō)明。 ⑤前10項(xiàng)內(nèi)容為手工和計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷設(shè)計(jì)的。,（三）現(xiàn)病

35、史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 ●本段是舊版病歷書(shū)寫(xiě)的要求 ●2010新版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范增加現(xiàn)病史分條詳細(xì)說(shuō)明,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變

36、化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。 6、其他與本次疾病

37、雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ①現(xiàn)病史是醫(yī)師詢(xún)問(wèn)了解、調(diào)查研究病史的過(guò)程，充分發(fā)揮西醫(yī)的望、觸 、扣、聽(tīng)和中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切的作用。 ②尊重客觀、實(shí)事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會(huì)漏診、誤診。 ③寫(xiě)好病歷是培養(yǎng)科學(xué)精神的第一步，修煉成為醫(yī)學(xué)大家第一步。 ④最后一條也可以放到既往史中。,（四）

38、既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預(yù)防接種史⑥手術(shù)外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過(guò)敏史等。 ●既往史沒(méi)有新增內(nèi)容 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。,1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 ●還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、同志關(guān)系、社會(huì)壓力、工

39、作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 ● 既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。,（六）體格檢查應(yīng)

40、當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ①體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過(guò)程，應(yīng)認(rèn)真檢查病人； ②腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； ③體檢是了解病狀情和體征兩者之間關(guān)系過(guò)程； ④體格檢查要按規(guī)范

41、要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。,（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 ●專(zhuān)科檢查要專(zhuān)、要全、要準(zhǔn)。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 ①輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗(yàn)證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提

42、供依據(jù)。 ②連續(xù)性、關(guān)鍵性檢查結(jié)果絕對(duì)不能丟失。,（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 ①確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷衛(wèi)生部沒(méi)有明確要求。 ②如果寫(xiě)確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫(xiě)在左下角。應(yīng)由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、簽名和日期。 ③初步診斷應(yīng)該以國(guó)際疾病

43、分類(lèi)診斷書(shū)寫(xiě)原則寫(xiě)出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應(yīng)按順序書(shū)寫(xiě)。 ④對(duì)癥狀診斷待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫(xiě)可能性較大的病因診斷。,第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 ●

44、再次或多次入院記錄，首頁(yè)和入院記錄應(yīng)寫(xiě)第幾次住院？ ●再次或多次入院記錄，多指同一個(gè)病人患同一種疾病再次或多次住在同一所醫(yī)院。,入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

45、 年齡： 入院時(shí)間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族

46、史： 體格檢查專(zhuān)科檢查：輔助檢查：

47、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

48、

49、 經(jīng)治醫(yī)師：,再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

50、 年齡： 入院時(shí)間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史： 前次或前幾次病歷摘要： 然后再寫(xiě)本次住院現(xiàn)病史：

51、既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史： 體格檢查專(zhuān)科檢查：輔助檢查：

52、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

53、 經(jīng)治醫(yī)師：,第3次入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 姓名： 職業(yè)：

54、 性別： 出生地： 年齡： 入院時(shí)間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家

55、族史： 體格檢查專(zhuān)科檢查：輔助檢查：

56、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

57、 經(jīng)治醫(yī)師：,第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)⑾出院情況⑿出院診斷⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師簽名等。

58、 ①急危重病人除外； ②著重在診療經(jīng)過(guò)中明確說(shuō)明出院原因和理由； ③多因開(kāi)住院證時(shí)選擇適應(yīng)癥不準(zhǔn)確，病人多數(shù)是自身原因、醫(yī)院條件不能滿足、傳染病、流行病等各種原因。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名； 性別： 年齡： 歲 職業(yè)：入院日期： 年 月 日 時(shí) 出院日期： 年 月 日 時(shí) 共住院 小

59、時(shí)主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)說(shuō)明為什么出院？理由？ 出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

60、 醫(yī)

61、師簽名:,第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)） ⑾死亡原因⑿死亡診斷⒀醫(yī)師簽名等。 檢查時(shí)要符合下列條件 ①入院時(shí)屬于“急危重”一直在搶救的病人； ②入院不足24小時(shí)內(nèi)死亡的病人； ③入院8小時(shí)以上病人應(yīng)寫(xiě)首次病程記錄；

62、 ④凡死亡病人必須有搶救記錄； ⑤凡死亡病人必須有死亡討論記錄；,24小時(shí)內(nèi)死亡記錄姓名； 性別： 年齡： 歲 職業(yè)：入院日期： 年 月 日 時(shí) 出院日期： 年 月 日 時(shí) 共住院 小時(shí)主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)說(shuō)明搶救情況; 死亡原因：死亡

63、診斷：

64、 經(jīng)治醫(yī)師:,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義③上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)④會(huì)診意見(jiàn)⑤醫(yī)師分析討論意見(jiàn)⑥所采取的診療措施及效果⑦醫(yī)囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 ●本條說(shuō)明病程記錄定義和項(xiàng)目 ●病程記

65、錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有水平、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果。,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點(diǎn)、擬診討論（②診斷依據(jù)及③鑒別診斷）、④診療計(jì)劃等。 ●病程記錄的定義和項(xiàng)目,1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析

66、、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點(diǎn)），包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 ①首次病程記錄規(guī)范合法粘貼和拷貝。 ②診斷非常明確、清楚的病例或單純性病例可以少做鑒別診斷或

67、不寫(xiě)鑒別診斷； ③鑒別診斷的病種外科系統(tǒng)疾病不少于3種，內(nèi)科系統(tǒng)疾病不少于5種；基本要求做到有幾種鑒別幾種。 ④診療計(jì)劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)人思維與見(jiàn)解，不能出現(xiàn)“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)”等字樣。,首次病程記錄 年 月 日 時(shí)姓名： 性別: 年齡: 因× ×× 伴××× 多少天 而住院。。。。 一、病例

68、特點(diǎn)： ① ② ③ ④ ⑤ 入院診斷： 二、診斷依據(jù)： ① ② ③ ④三、鑒別診斷： ① ② ③ ④四、診療計(jì)劃： ① ② ③ ④