新生兒腦病的影像診斷

1、湖南省兒童醫(yī)院放射科李曉明,新生兒腦病的影像診斷,早期發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)干預(yù)和治療 對(duì)新生兒腦病動(dòng)態(tài)觀察，病情評(píng)估，判斷預(yù)后 影像表現(xiàn)與化學(xué)成份的研究 影像形態(tài)與功能改變的相關(guān)性研究,新生兒腦病影像研究進(jìn)展,HIE的影像診斷,診斷主要依據(jù)：產(chǎn)科病史 新生兒神經(jīng)癥狀影像學(xué)作用與價(jià)值： 1、確定HIE病變部位和范圍 2、確定有無(wú)顱內(nèi)出血和類

2、型 3、了解HIE的后遺改變 4、為早期干預(yù)提供依據(jù),HIE病理特征與CT/MRI表現(xiàn),腦腫脹、腦水腫與梗死選擇性神經(jīng)元壞死基底節(jié)大理石樣變旁矢狀區(qū)腦損傷腦室周圍白質(zhì)軟化伴有顱內(nèi)出血HIE后遺改變：腦軟化、腦穿通、腦萎縮,HIE的CT診斷,頭顱CT掃描，可進(jìn)一步明確病變部位、范圍和程度確定有無(wú)合并顱內(nèi)出血和出血類型評(píng)價(jià)HIE腦損害，則常須在1個(gè)月后復(fù)查CT的基本表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)：低密度

3、 腦溝裂：腦外間隙縱裂、外側(cè)裂變窄或消失 側(cè)腦室：呈裂隙樣,HIE的CT診斷,CT片上腦白質(zhì)低密度的評(píng)估，可從三方面去判斷分析： 按腦葉低密度的范圍評(píng)估 按腦白質(zhì)低密度的CT值評(píng)估 按腦白質(zhì)低密度形態(tài)來(lái)評(píng)估 三者結(jié)合起來(lái)，才能比較客觀地反映CT影像是否有腦損害的存在,HIE的CT診斷,分度：低密度的數(shù)目輕度：散在、局灶性白質(zhì)低密度影分布于2個(gè)腦葉中度：白質(zhì)低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，但為

4、局灶性重度：廣泛彌漫性白質(zhì)低密度，灰/白質(zhì)界限消失用本法時(shí)，CT掃描必須觀察七個(gè)腦葉CT分度并不完全與臨床診斷相符,HIE的CT診斷,足月健康新生兒，白質(zhì)密度范圍為18-28Hu白質(zhì)CT值≤18Hu，可診斷為腦實(shí)質(zhì)低密度HIE患兒CT白質(zhì)低密度范圍為5-19Hu，表明CT值在評(píng)估腦損害時(shí)有一定的可靠性CT值來(lái)衡量缺氧缺血性腦損害有一定的限度,HIE的CT診斷,按腦白質(zhì)低密度的形態(tài)改變來(lái)評(píng)估當(dāng)HIE患兒白質(zhì)低密度CT值>

5、;18Hu時(shí)，則需用形態(tài)改變來(lái)評(píng)估白質(zhì)邊緣形態(tài)由楓葉狀變?yōu)殍茽罨蚧ò?、蘑菇?HIE的CT診斷,HIE的診斷主要依據(jù)臨床CT掃描需要?jiǎng)討B(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需在發(fā)病3—4周，生后1個(gè)月，復(fù)查CT，才能作為評(píng)估腦損害的重要參考早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度(腦室周圍白質(zhì)軟化除外)，宜在糾正年齡40周時(shí)在評(píng)估HIE預(yù)后時(shí)，切忌用單一手段，需結(jié)合臨床、新生兒行為神經(jīng)測(cè)定及影像三者綜合來(lái)評(píng)定,HIE的CT診斷,額葉腦白質(zhì)低密度灰白質(zhì)分界

6、模糊,早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,腦腫脹、腦水腫與梗死3個(gè)基本表現(xiàn)（MRI） 腦溝、腦外間隙消失 側(cè)腦室前角呈裂隙樣 縱裂、外側(cè)裂變窄或消失MRI 灰白質(zhì)分界消失 內(nèi)囊后肢T1高信號(hào)消失 皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號(hào),HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,MRI上如何判斷HIE腦白質(zhì)損傷灰白

7、質(zhì)分界消失內(nèi)囊后肢T1高信號(hào)消失皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號(hào),HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,灰白質(zhì)分界消失,HIE,M，4d，彌漫性腦水腫,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,EPI , HIE,M，4d，彌漫性腦水腫,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,選擇性神經(jīng)元壞死是HIE腦損害的最常見(jiàn)形式病變壞死部位 大腦皮質(zhì)層層狀壞死 基底節(jié)、腦干、延髓及小腦灶性壞死壞死

8、特點(diǎn) 神經(jīng)元壞死、脫落形成小空洞，可形成瘢痕性腦回 MRI：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，可伴發(fā)短T1信號(hào),HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,皮層、皮層下白質(zhì)及深 部白質(zhì)T1WI呈高信號(hào),HIE-MRI表現(xiàn)：大理石樣變,基底節(jié)大理石樣變部 位 基底節(jié)：殼核最常見(jiàn)、蒼白球次之，丘腦：腹外側(cè)病理特征 神經(jīng)元壞死、出血、丟失 膠質(zhì)細(xì)胞增生 過(guò)度髓鞘化過(guò)度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，

9、基底節(jié)呈“大理石”樣外觀,,HIE-MRI表現(xiàn)：大理石樣變,MRI： T1WI：基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)呈不均勻高信號(hào)，兩側(cè)常見(jiàn)，嚴(yán)重者整個(gè)基底節(jié)、丘腦呈均勻高信號(hào) （正常已髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號(hào) 反而消失，呈相對(duì)低信號(hào)） T2WI：無(wú)明顯改變,HIE-MRI表現(xiàn)：旁矢狀區(qū)腦損傷,旁矢狀區(qū)腦損傷足月兒HIE的特征損傷機(jī)制 腦血流量突然明顯減少損傷部位 第2額回→

10、旁中央?yún)^(qū)→后頂枕區(qū)凸面 皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)（大腦前、中、后動(dòng)脈末端“交界區(qū)”及“易損區(qū)”） 雙側(cè)多見(jiàn)、對(duì)稱分布（也可一側(cè)較重）病理特點(diǎn) 皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)壞死、囊變形成囊腔 形成萎縮或瘢痕性腦回,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,腦室周圍白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒HIE最常見(jiàn)特征 產(chǎn)前和產(chǎn)后，主要是血流低灌注所致白質(zhì)損傷部 位:側(cè)腦室周白質(zhì)、特別是半卵圓區(qū)（前角、體部周圍）、視（三角區(qū)和枕角）、聽(tīng)（顳角）放射

11、區(qū)。類 型:局灶性PVL（足月兒）、廣泛性和彌漫性PVL（早產(chǎn)兒）、多囊性腦軟化（灰、白質(zhì)均可受累）、腦穿通畸形,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,病理特點(diǎn) 影像表現(xiàn)局灶性PVL CT：低密度灶 室周白質(zhì)腦單/多灶壞死、小囊性變 腦室擴(kuò)大 隨后膠質(zhì)增生使小囊腔縮

12、小或消失 結(jié)局：腦室擴(kuò)大、髓鞘發(fā)育延遲 廣泛性和彌漫性PVL（早產(chǎn)兒） MRI：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2前者，室周白質(zhì)廣泛壞死 FLAIR高信號(hào) 后者，室周和皮質(zhì)白質(zhì)廣泛壞死 腦室擴(kuò)大結(jié)局：腦室擴(kuò)大、髓鞘發(fā)育延遲多囊性腦軟化 多囊改變 灰、白質(zhì)均可受累，

13、結(jié)局：軟化、壞死、囊變,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,腦室周圍白質(zhì)軟化,T1WI,T2WI,FLAIR,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,HIE-MRI評(píng)價(jià):分度,輕度：皮層及皮層深部點(diǎn)狀及條狀高信號(hào)，伴或不伴幕上或幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血中度：除上述輕度表現(xiàn)外，尚有兩側(cè)額葉深部白質(zhì)內(nèi)對(duì)稱性點(diǎn)狀高信號(hào)或沿側(cè)室壁條帶狀高信號(hào)，可伴限局性腦水腫重度：除上述中度表現(xiàn)外，有下列任一項(xiàng)者：基底節(jié)區(qū)、丘腦高信號(hào)伴內(nèi)囊后肢相對(duì)低信號(hào)，皮層下囊狀低信號(hào)的壞

14、死區(qū)，彌漫性腦水腫使腦深部白質(zhì)呈普遍低信號(hào)，腦室內(nèi)出血伴病側(cè)腦室擴(kuò)大,早產(chǎn)兒HIE的MRI表現(xiàn),生發(fā)層出血 I度：生發(fā)層出血而無(wú)腦室內(nèi)出血，在T1WI上呈高信號(hào)。Ⅱ度：室管膜出血擴(kuò)展到腦室內(nèi)出血。Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴有腦室擴(kuò)大。Ⅳ度：出血擴(kuò)展到大腦半球腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 腦室周白質(zhì)軟化(PVL) 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。病變好發(fā)于腦室旁，T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，但與周圍白質(zhì)不易分辨。在新生兒期，PVL在普通MRI上不易診斷,腦水腫、腦軟

15、化、腦穿通、腦萎縮,病理特點(diǎn)： 24小時(shí)內(nèi)灶周水腫 48小時(shí)梗塞灶壞死 數(shù)周腦軟化、囊變 數(shù)周/月腦穿通畸形,,,,HIE-MRS分析,病變區(qū)Lac波:

16、 特征性的表現(xiàn)是在1.3 ppm處 出現(xiàn)雙峰狀\倒立乳酸波Lac/cr比率明顯升高（正常低于0.23）: 輕度: 1.5預(yù)測(cè)后遺: 中度: 25%以上 重度: 90%以上NAA含量下降: 在LAC升高后數(shù)天才出現(xiàn)，提示乳酸過(guò)多積聚引起的神經(jīng)元自身溶解，是不可逆性損傷的

17、標(biāo)志Glx（谷氨酸鹽/谷氨酰氨）升高：是由于HIE引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放進(jìn)入突觸間隙所致MI（肌醇）升高： 提示伴膠質(zhì)增生及髓鞘化不良,HIE患兒MRS分析: 3天,男,重度窒息史,基底節(jié)區(qū)采集,NAA波,Lac波,1.5ppm,,2.0ppm,,新生兒尤其早產(chǎn)兒凝血功能不完善，血管壁 脆弱，缺少?gòu)椓w維 腦組織發(fā)育不成熟 腦血管自主調(diào)節(jié)功能差 由窒息所致腦室周圍一腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng) 膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)出血等的發(fā)病率較

18、高,新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷,,產(chǎn)傷：胎頭過(guò)大、頭盆不稱、急產(chǎn)、臀位 產(chǎn)、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)圍產(chǎn)窒息史:如宮內(nèi)窘迫、反復(fù)呼吸暫停醫(yī)源性：快速輸注高滲液體；機(jī)械通氣不當(dāng),新生兒顱內(nèi)出血的病因,,1、多數(shù)在生后2－3d內(nèi)出現(xiàn) 2、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如激惹、煩躁不安 3、神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷 4、眼癥狀，凝視、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 5、常伴隨癥狀：前囟張力增高、體溫不穩(wěn),新

19、生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn),,B超：診斷早產(chǎn)兒腦室及腦室周圍出血 較敏感，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴 腦室出血或擴(kuò)張的診斷有幫助CT： 各種腦出血均有較高診斷率MRI：各種出血均有較高診斷率,新生兒顱內(nèi)出血的影像學(xué)比較,,新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT診斷,SAH直接征象沿大腦半球表面溝回凸起線狀高密度影(CT值>40Hu為可疑，>50Hu可診斷)各種腦裂、竇、池包括縱裂、直竇竇匯、四疊體池、小腦上

20、池等高密度影,SAH的CT診斷,間接征象 腦積水：表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大顱內(nèi)其它部位出血：3～4天密度可見(jiàn)減低，7天后高密度影即可消失新生兒SAH多數(shù)合并有HIE，CT表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性低密度區(qū)腦梗塞：表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)楔形/片狀低密度區(qū),SAH的CT診斷,新生兒SAH 的特殊征象矢狀竇旁征(△征) 天幕緣征(Y征) 邊緣模糊征,SAH的CT診斷,矢狀竇旁征(△征),SAH的CT診斷,天幕緣征(Y征),SAH的C

21、T診斷,邊緣模糊征,SAH的CT診斷,三種征象形成原因常見(jiàn)的病因?yàn)橹舷⒑彤a(chǎn)傷 產(chǎn)傷與異常分娩有關(guān)，常致小天幕和大腦鐮撕裂，血管破裂或軟腦膜血管破裂,SAH的CT診斷,假鐮征的鑒別：大腦鐮和靜脈竇的充血，特別是在早產(chǎn)兒和／或腦水腫存在時(shí)也顯示為縱裂池內(nèi)的線條狀高密度影鑒別診斷為：大腦鐮和靜脈竇充血的相對(duì)高密度影邊緣較清楚，靜脈竇充血呈實(shí)心的“△” 征，SAH的矢狀竇旁征是高密度出血影為三角形兩邊(底邊為顱骨板)的空心△征,SAH的C

22、T診斷,三種征象出現(xiàn)的頻率及價(jià)值：其出現(xiàn)頻率分別為：邊緣模糊征＞矢狀竇旁征(△征)＞天幕緣征(Y征)三種征象對(duì)新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血有較高的敏感性和較重要的價(jià)值,新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷,階 段 產(chǎn) 物 信 號(hào) 急 性 氧合Hb 無(wú)影響 亞急性 脫氧Hb

23、 輕度縮短T2， 正鐵Hb 縮短T1 高信號(hào) 慢 性 含鐵Hb 縮短T2 低信號(hào),,新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷,出血：3天 急性期 等或低信號(hào) 3天~2周 亞急性 高信號(hào)及周 邊低信號(hào)環(huán) 2周 慢性期