病歷書寫質(zhì)控管理制度附獎(jiǎng)懲

1、1醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、組織結(jié)構(gòu)（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，并下設(shè)辦公室（質(zhì)控科兼）。主任；副主任；成員；主要職責(zé)：1、負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2、對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3、對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；4、對病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)

2、行全程監(jiān)控；3、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號(hào)、行間距等要符合醫(yī)務(wù)股規(guī)定，做到一致。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。3出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查

3、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3、科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。4、醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷病歷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改。（三）質(zhì)量控制1、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院出院病歷質(zhì)量考核工作。既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水

4、平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在的問題及時(shí)通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應(yīng)在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)問題較多的病歷。3、各科室病歷質(zhì)控員應(yīng)經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。六、醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）設(shè)置優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)。每月從每個(gè)科室按出院病人數(shù)百分