慢性阻塞性肺病copd營養(yǎng)支持治療

1、慢性阻塞性肺?。–OPD）“營養(yǎng)支持治療”,,疾病治療與康復中一個需要關注的問題,丟失30%～40%體重時就存在生命危險,慢性病,,疾病相關營養(yǎng)不良,老年化的器官功能衰退,分年齡組疾病別慢性病患病率（‰ ）,,Ref: 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：國家衛(wèi)生服務研究,年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關營養(yǎng)不良相交叉，延遲疾病恢復、使疾病的治療更加復雜并降低生

2、活質量,,,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2或體重下降且至少負荷低BMI（年齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一,COPD患者體重降低者約占20%-60%左右肺氣腫患者肺功能減退和營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行FEV1>1.49L者其體重相當于標準體重的97%FEV1在 0.5

3、-1.49L之間者，體重相當于標準體重的91%FEV1<0.5L者體重僅為標準體重的82%,COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015,,COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙,COPD患者營養(yǎng)狀況,,肌肉萎縮,肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性<16kg/m2,女性< 15kg/m2 發(fā)生率：GOLD分期：2～3期25%，4期35%最近的研究顯示,不考慮脂肪組織，F(xiàn)FMI是COPD死亡率的獨立預測因子,BMI的

4、局限性,法國一項300例COPD門診患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：17%患者BMI <20kg/m2，但38%患者存在去脂體重下降BMI無法判斷脫水與水分過多，如肺心病患者水鈉潴留，體重不降反升，這時只看BMI掩蓋去脂體重下降實際情況BMI下降不明顯的COPD患者也可以存在機體構成的變化,表現(xiàn)為肌肉蛋白分解、骨骼肌纖維重新分布、肌肉氧化能力降低等明顯限制了運動耐力,ESPEN Guidline on Enteral Nutritio

5、n：Cardiology and Pulmonology（2006）,COPD患者體質量降低的構成？,人體成分測量有助于區(qū)分脂肪及去脂體重，并區(qū)分水分過多與脫水情況,營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸中樞： 通氣驅動,呼吸肌的結構和功能,肺的防御機能,營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎肺病而影響,肺部感染↑,肺表面活性物質減少,細胞免疫機能↓,呼吸肌纖維體積↓,呼吸肌力↓,損害呼吸道上皮細胞再生,↑呼吸肌疲勞,↓通氣驅動力,大腦功

6、能損害營養(yǎng)不良導致焦慮、抑郁評分升高在營養(yǎng)狀態(tài)改善后評分逐漸降低心臟功能受損心臟容量與體重成比例下降，致低心排量、心動過緩、低血壓嚴重衰竭的病人可有外周循環(huán)衰竭胃腸道屏障功能障礙腸粘膜細胞萎縮、絨毛體積、腺體體積與數(shù)量均下降脂肪、雙糖、葡萄糖吸收不良腎血流量和腎小球率過濾下降體溫調節(jié)功能受損，易出現(xiàn)低體溫免疫功能受損傷口愈合延遲,營養(yǎng)不良對生理功能的影響,損害細胞免疫和對感染抵抗力，包括T細胞和整個補體系統(tǒng),CO

7、PD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機制,食物攝入 量不足,,營養(yǎng)物質和必需營養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類藥物的應用對胃黏膜的刺激影響患者的進食,炎性介質、缺氧、焦慮等因素引起機體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應激和高分解狀態(tài)。能量消耗和尿氮排出量顯著增加,分解代謝增加,能量消耗增加,氣道阻力增加、胸肺有效順應性減低，呼吸功和氧耗量增加、分解代謝亢進,內(nèi)分泌改變、糖皮質激素、Β受體興奮劑的應用,使蛋白質的合成

8、與降解的平衡遭到破壞,引起蛋白質特別是肌肉蛋白的丟失,蛋白質合成 受 抑,其他因素,適應調節(jié)機制認為體重下降是一種適應機制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生,,,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療,,2009年ESPEN的概念與定義（1）,,,1,,因能量、蛋白

9、質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質-能量營養(yǎng)不良癥。,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風險,,2,,,營養(yǎng)風險,是指因營養(yǎng)因素對患者臨床結局（感染有關并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風險。而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險,,由經(jīng)過專業(yè)培訓人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃其目的確定營養(yǎng)不良的類型與程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效支持療效

10、,,營養(yǎng)評估：Nutritional Assessment,2009年ESPEN的概念與定義（2）,營養(yǎng)風險篩查：Nutritional Screening,快速、簡便的評估營養(yǎng)風險方法，其目的是判斷或者是否需要制訂營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 適用于社區(qū)，因功能受損所致的營養(yǎng)不足微營養(yǎng)評定法簡表(MiniNutritiona

11、l Assessment-short form，MNA-SF) 適用于老年/社區(qū)營養(yǎng)風險篩查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) 基于128個RCT的循證，2003發(fā)表適用于住院患者（第一次將營養(yǎng)篩查和患者預后聯(lián)系起來）,目前常用的篩查工具ESPEN2015,營養(yǎng)風險評分方法-NR2002,推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008）,NRS2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床RC

12、T的基礎、簡便、醫(yī)患有溝通（A）在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作。結合臨床后，是決定是否進行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)（A）,,營養(yǎng)風險的概念有兩方面內(nèi)涵: - 有營養(yǎng)風險的患者發(fā)生不良臨床結局的可能性大； - 有營養(yǎng)風險的患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益的機會,,評價指標：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降雖然約1/3以上的COPD患者存在體重的下降以及低體重的現(xiàn)象，但BMI在判斷COPD患者營養(yǎng)狀

13、況時存在局限性有研究顯示即使BMI正?；蛟龈叩幕颊?，仍存在著FFM的耗竭,,,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,臨床營養(yǎng)治療與營養(yǎng)處方設計主要內(nèi)容,營養(yǎng)不良危害與COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生機制,,,相關的基礎營養(yǎng)學知識,一、什么是營養(yǎng)：,,什么是食物,?是生命的物質基礎?人體所需能量和營養(yǎng)素都是通過食物而獲得的?同時也提供色、香、味等滿足食欲和感官需求的物質,營養(yǎng)素概念,?是指食物中含有的人體所需

14、的各種有效成分?營養(yǎng)素的2個必須性①維持生命和機體正常生理活動所必需②必需從外界(食物)獲取,1、概念：是人體攝取、消化吸收、代謝利用食物或營養(yǎng)素， 以維持生命活動的生物化學過程,營養(yǎng)素,食物,宏量營養(yǎng)素,水溶性維生素,,,脂類,2、營養(yǎng)素基本分類,其他膳食成分,微量營養(yǎng)素,蛋白質,碳水化合物,,,維生素,植物化合物,水,礦物質,,,脂溶性維生素,,,常量元素,微量元素,,,營養(yǎng)素功能,供給能量

15、構成機體組織調節(jié)生理功能,營養(yǎng)素的供給要充足、平衡,膳食纖維,營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補充某些營養(yǎng)素，而是在疾病狀態(tài)下對機體生化代謝的調整過程,營養(yǎng)治療三大原則：個性化、階段性和動態(tài)調整不同個體、不同疾病、疾病不同階段營養(yǎng)支持策略和方法不同,攝取障礙,,,組織器官對營養(yǎng)物質代謝利用障礙,,,,,1、疾病可從不同環(huán)節(jié)干擾營養(yǎng)代謝這一生物化學過程，導致相應紊亂,消化、吸收障礙,丟失增加,二、營養(yǎng)治療概念,,2、營養(yǎng)治療,營

16、養(yǎng)治療二個基本原則（1）提供全面、適量的營養(yǎng)底物，以滿足患者的營養(yǎng)需要，并符合疾病代謝特點，防止因營養(yǎng)底物不足而影響機體各器官的代謝和功能（2）避免因過量的營養(yǎng)供給而加重機體各器官組織和功能的損害,,營養(yǎng)治療,,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,營養(yǎng)治療概念：運用營養(yǎng)藥理、免疫營養(yǎng)、代謝調理、代謝支持、營養(yǎng)支持的理論，根據(jù)人體生理、病理改變和疾病狀態(tài)下不同時期的代謝特點為患者提供的能量和各種營養(yǎng)素、并通過適宜的途徑供給以，達到調理機體代謝、

17、改善營養(yǎng)狀態(tài)、增強抵抗力、促進康復目的,腸外營養(yǎng)（PN）,,管飼營養(yǎng)支持,,基本膳食,,口服營養(yǎng)補充（ONS）,《COPD醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）,,,,四個需要量,熱量、蛋白質（氮）、微量營養(yǎng)素、液體,三個比例,一個原則,中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳芳香族氨基酸/支鏈氨基酸,個體化,糖/脂肪供熱比、熱量/氮、糖/胰島素,二個選擇,三、營養(yǎng)處方制定原則與的主要內(nèi)容,,,COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關聯(lián),,,能量需

18、要確定方法,,,代謝車間接能量測定法測定使用能量公式估算需要量,,,,,病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況良好病人=1.33×REE,,病情穩(wěn)定伴有營養(yǎng)不良的病人 =1.5×REE,肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE,機械通氣患者，急性應激期20～25kcal/kg.d,應激代謝穩(wěn)定后適當增加至30～35kcal/kg.d,,男性REE=66.47+（13.75×體重）+（5 × 身高）-（6.

19、67×年齡）女性REE=655.1+（9.56 ×體重）+（1.85 × 身高）-（4.67×年齡） ）,《實用臨床營養(yǎng)學》 2006年2月 吳國豪,,充足蛋白質,,充足蛋白質是保持和恢復肺功能級肌肉強度、增強免疫功能所必需的 1.2～1.7g/kg.d 蛋白質供熱比15～20%,,適宜的呼吸商,,對蛋白質、脂肪、碳水化合物、水的需求取決于病情的嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、其他伴隨疾病、氧療與

20、藥物治療及急性體液量波動等因素，同樣遵循個性化的原則,,宏量營養(yǎng)素,COPD病人的臨床營養(yǎng)治療 美國飲食協(xié)會2010,脂肪供熱比：30～45%碳水化合物供熱比40～50%對于存在氣體交換障礙的病人，應避免過度喂養(yǎng)而導致的二氧化碳產(chǎn)生過多,文字內(nèi)容,,文字內(nèi)容,ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南：心臟病與肺部疾病,COPD,,,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者

21、營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,,,,,,1、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段,,,1,2,3,4,營養(yǎng)支持的適應證存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良，或預計患者不能進食時間>7天預計口服攝入量不足需要量的60%，且>7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導致近期體重下降>5%的患者，應結合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征,營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補充（ONS）,ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素

22、、礦物質和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進行任何準備,AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng),?如何準備食物? ?進食驅動力是什么? ?如何選擇吃什么? ?如何將食物從盤子里送入口中??什么時候吃? ?為能吞咽食物要做哪些準備?,ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況,與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱量的ONS組顯著增加老年患

23、者體重，平均增加2.2%,Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,,對包括62項隨機和半隨機研究（排除因癌癥或危重治療康復的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結果顯示：與常規(guī)護理相比，出院后老年患者繼續(xù)ONS可顯著改善患者營養(yǎng)狀況,,口服營養(yǎng)補充對于慢病消耗性疾病康復意義重大,合理使用ONS應該是疾病相

24、關性營養(yǎng)不良管理的一個組成部分ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個口服營養(yǎng)支持形式系統(tǒng)評價和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應用于多種情況，其中最強的證據(jù)是應用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人在上述病人中有大量的臨床益處已被證實，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應激性潰瘍等。合理應用ONS還會產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關的經(jīng)濟效益，包括降低住院次數(shù)和住院時間,如何更好實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？,時機,途

25、徑,制劑,流程,輸注方式選擇,輸注途徑選擇,配方選擇,,成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方,喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注,怎樣進行管飼喂養(yǎng)？,,1,,,2,,3,管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié),鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質（電解質、微量元素）、膳食纖維等從藥物角度：指以

26、不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品,腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復雜，臨床應用廣泛，已從支持走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個性化配制是一個方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件,仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營

27、養(yǎng)素比例等方面存在差異,2004年藥典委員會、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見,2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調節(jié)水、電解質、酸堿平衡藥”1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要（1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（2）α-酮酸（3）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑）（4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液）2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強型腸內(nèi)

28、營養(yǎng)劑,歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：（1）高分子營養(yǎng)配方（HMF）: 標準HMF更改型：重癥監(jiān)護、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制劑（4）短肽制劑2、家庭制作制劑3、添加劑（1）膳食纖維；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,,營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質、微量元素和維生素充足. 蛋白質以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收. 低脂

29、肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化學成分明確. 不含乳糖和膳食纖維 大部分配方滲透壓高,營養(yǎng)完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白質10~15%、碳水化合物50~60%、 脂肪25~40%滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質不含乳糖,平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,3.配方特點,適用于胃腸功能比較健全可接

30、受常規(guī)TEN者,適用于胃腸功能存在障礙的病人,平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,配方選擇時應考慮的因素,主要取決于蛋白質及鈉、鉀、氯等電解質,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價參數(shù),營養(yǎng)組分包括蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質以及膳食纖維等,特別添加條件必需營養(yǎng)素,配方選擇時應考慮的因素,年齡,,嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方,胃腸道功能,,胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下

31、者，可采用氨基酸或短肽型,,大分子物質刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價格便宜,脂肪吸收狀況,,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補充長鏈甘油三酯,配方選擇時應考慮的因素,,糖耐受情況,,,疾病情況,對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應避免選擇含有上述物質的配方,對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應選擇相適應的

32、配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥,常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強型、肺病和腎病型配方等,配方選擇時應考慮的因素,主要取決于蛋白質及鈉、鉀、氯等電解質,基本臨床狀況營養(yǎng)需求胃腸道功能完整與否：必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi) 營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質的化學組成形式?！?配方選擇時應考慮的關鍵因素,正確配方選擇的基礎,了解每種配方的組分了解特殊配方的變化，在使用特殊配方前應評價其效果，應同時考慮其益處與危害依

33、據(jù)病程進展隨時調整,－,“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”. 中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者易存在營養(yǎng)性風險，建議對其常規(guī)進行營養(yǎng)評估和支持治療肺部疾病患者營養(yǎng)支持不推薦常規(guī)使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pedi

34、atric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,——ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南,,各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方,COPD穩(wěn)定期患者推薦給予標準配方低碳水化合物、高脂肪配方并沒有特殊的優(yōu)勢少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)能有效避免餐后呼吸困難和飽腹感，并能提高病人的順應性,,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Card

35、iology and Pulmonology. Clin Nutr, 2006, 25: 311-18.,ESPEN2006心肺病學腸內(nèi)營養(yǎng)指南,Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr. 200

36、3, 27(5), 355-73.,2003加拿大關于機械通氣、危重患者營養(yǎng)支持指南,推薦給予標準整蛋白配方，并建議早期使用(入ICU 24-48h內(nèi))添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的特殊配方無需使用常規(guī)不推薦使用添加免疫增強劑的配方?jīng)]有足夠的證據(jù)推薦高脂/低糖或高糖/低脂配方。,,ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nu

37、trition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,臨床營養(yǎng)治療實施（小結）,,,1、判斷已經(jīng)/將要出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人,2、測量/計算病人對營養(yǎng)的需求,3、了解病人的代謝特點,4、確定代謝底物的比例,5、選擇合適的臨床營養(yǎng)支持途徑,6、用客觀指標監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果,7、觀察不良反應及并發(fā)癥,8、調整用量/方法,,,,衷